PERBUP NO 46 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 6 TAHUN 2011 TENTANG PENGELOLAAN AIR TANAH

BUPATI PACITAN
1 P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N
N O H O R 4 6 T A H UN 2 0 1 2
P E T U N J U K P E L A K S A N A A N P E R A T U R A N D A E R A H N O M O R 6 T A H UN 2 0 1 1
T ENT A NG P ENGEL OL A A N A I R T A NA H
DE N GA N R A H BI A T T UH A N Y A N G M A H A E S A
BUP A T I

P A CI T A N,

M e n i m ban g zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
: b a h w a ' d a l a m r a n g k a m el a k s a n a k a n Keten tu a n Pasal 13 A ya t (9)
d a n Pa s a l 3 0 P er a tu r a n D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n N omor 6
T a h u n : 2 0 1 1 ten ta n g Pengelolaan A i r Ta n a h , p c r l u m en eta p k a n
P er a tu r a n B u p a ti Ten ta n g P etu n j u k Pela ks a n a a n
P er a tu r a n
D aereih N omor 6 T a h u n 2 0 1 1 ten ta n g Pengelolaan A ir Ta n a h .
M e n g i n g at

: 1. U n d a n g - U n d a n g N omor 7 T a h u n 2 0 0 4 ten ta n g S u mb er D a ya
A ir ( Lemb a r a n N ega ra R ep u b l ik In d on es ia T a h u n 2 0 0 4 N om or

3 2 , Ta m b a h a n L em b a r a n N ega ra Rep u b ik In d on es ia N omor
4377);
2. U n d a n g - U n d a n g N omor 32 T a h u n 2 0 0 4 ten ta n g P emer in ta h a n
D a er a h (Lemb a r a n N ega ra Rep u b lik In d on es ia T a h u n 2 0 0 4
N omor 125, Ta m b a h a n L em b a r a n N ega ra Rep u b lik In d on es ia
N omor 4437) s eb a ga ima n a tela h b eb era p a k a l i d i u b a h ter a k h ir
d en ga n U n d a n g - U n d a n g N om or 12 T a h u n 2 0 0 8 (Lemb a r a n
N ega ra RI T a h u n 2 0 0 8 N om or 5 9 , Ta m b a h a n L em b a r a n N ega ra
N omor 4844);
3. U n d a n g - U n d a n g N omor 2 6 T a h u n 2 0 0 7 ten ta n g Pen a ta a n
R u a n g (Lemb a r a n N ega ra Rep u b lik In d on es ia T a h u n 2 0 0 7
N om or 6 8 , Ta m b a h a n L em b a r a n N ega ra Rep u b lik In d on es ia
N om or 4725);
4. U n d a n g - U n d a n g N om or 3 2 T a h u n 2 0 0 9 ten ta n g P er lin d u n g a n '
d a n \ Pengelola a n
L in g k u n g a n H i d u p
(Lemb a ra n
N ega ra
Rep u b lik In d on es ia T a h u n 2 0 0 9 N omor
140, Ta m b a h a n

L em b a r a n N ega ra Rep u b lik In d on es ia N omor 4 9 5 9 ) ;
i

5. P er a tu r a n P emer in ta h
N omor
38 Ta h u n 2007
ten ta n g
Pemb a gia n
U ru san
Pemer in ta h a n
a n ta r a
Pemer in ta h ,
P emer in ta h a n
D a er a h
Pr ovin s i,
P emer in ta h a n
D a er a h
Ka b u p a ten / Kota (Lemb a r a n N ega ra R ep u b l ik In d on es ia T a h u n
2 0 0 7 N om or 8 2 , Ta m b a h a n L em b a r a n N ega ra Rep u b lik
In d on es ia T a h u n 2 0 0 7 N om or 4 7 3 7 ) ;

6. P er a tu r a n P emer in ta h N omor 4 3 T a h u n 2 0 0 8 ten ta n g A ir
Ta n a h (Lemb a r a n N ega ra Rep u b lik In d on es ia T a h u n 2 0 0 8
N omor 8 3 , Ta m b a h a n L em b a r a n N ega ra Rep u b lik In d on es ia
N omor 4 8 5 9 ) ;
7. P er a tu r a n P emer in ta h N om or 2 7 T a h u n 2 0 1 2 ten ta n g Izin
L m g k u n g a n (Lemb a r a n N ega ra Rep u b lik In d on es ia T a h i m 2 0 1 2
N omor 48);

t

8. P er a tu r a n D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n N omor 2 0 T a h u n 2 0 0 7
ten ta n g
O r ^ a n is a s i
D in a s
D a er a h
Ka b u p a ten
Pa cita n
s eb a ga ima n a tela h b eb era p a k a l i d i u b a h te r a k h ir d en ga n
P er a tu r a n D a er a h N omor 4 T a h u n 2 0 1 2 ;
9 . P er a tu r a n D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n N omor 6 T a h u n 2 0 1 1

ten ta n g Pengelola a n A ir Ta n a h .
i

f
Me ne t apk an

M E M UT US K A N :

: P E R A T U R A N BUP A T I T E N T A N G P E T U N J U K P E L A K S A N A A N
P E R A T U R A N D A E R A H NOM OR 6 T A H UN 2 0 1 1 T E N T A N G
P ENGEL OL A A N A I R T A NA H
r

I
\
i
I

!

BABI

j

K E T E N T U A N UM UM

I

P asal 1

D a l a m P er a tu r a n i n i , ya n g d i m a k s u d d en ga n :
1.

D a er a h a d a la h D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n .

2.

Pemer in ta h D a er a h a d a la h P em er in ta h Ka b u p a ten Pa cita n .

3.

4.

B u p a ti a d a la h B u p a t i Pa cita n .
D in a s a d a la h D in a s ya n g m em b id a n g i Per ta mb a n ga n d a n E n er gi d i Ka b u p a ten
Pa cita n .
.
A ir ta n a h a d a la h s em u a a ir ya n g ter d a p a t d a l a m la p is a n ta n a h a ta u b a tu a n
ya n g m en g a n d u n g a ir d ib a w a h p e r m u k a a n ta n a h , te r m a s u k m a ta a ir .
Pen ggu n a a n a ir ta n a h a d a la h s etia p k eg ia ta n p ema n fa a ta n a ir ta n a h u n t u k
b erb a ga i k e p e r l u a n . !

5.
6.
7.

Pen ga mb ila n a ir ta n a h a d a la h s etia p k e ^ t a n u n t u k m en g el u a r k a n a ir ta n a h
m e l a l u i s u m u r ga li,* s u m u r b or d a n b a n g u n a n p en u r a p a n a ta u d en ga n ca r a
la in n ya .
!

8.

Pengeb ora n a ir ta n a h a d a la h k eg ia ta n m e m b u a t s u m u r b o r a ir ta n a h ya n g
d il a k s a n a k a n s es u a i d en ga n p ed om a n tek n is s eb a ga i s a r a n a eks p lor a s i,
p en ga mb ila n , p em a k a ia n d a n p en gu s a h a a n , p em a n ta u a n , a ta u i m b u h a n a ir
ta n a h .
\

9.

Pengga lia n a ir ta n a h a d a la h kegia ta n m e m b u a t s u m u r ga li, s a l u r a n a ir , d a n
tcr ow on ga n a ir u n t u k m en d a p a tk a n a ir ta n a h ya n g d il a k s a n a k a n s es u a i
d en ga n p ed om a n tek n is s eb a ga i s a r a n a eks p lor a s i, p en g a m b ila n , p em a k a ia n
d a n p en gu s a h a a n , p em a n ta u a n a ta u i m b u h a n a ir ta n a h .

10. Pen gemb a n ga n a ir ta n a h a d a la h u p a ya p en in g k a ta n kema nfeia ta n fu n gs i a ir
ta n a h s es u a i d en ga n d a ya d u k u n g n ya .
1 1 . Izin p en geb ora n eks p lor a s i a ir ta n a h a d a la h izin m e l a k u k a n p en geb ora n p a d a
kegia ta n eks p lor a s i a ir ta n a h .
12. Izin p en geb ora n eks p loita s i a ir ta n a h a d a la h izin m e l a k u k a n p en geb ora n p a d a

kegia ta n eks p loita s i a ir ta n a h .
13. Izin p em a k a ia n a ir ta n a h a d a la h izin u n t u k memp er oleh h a k g u n a p a k a i a ir
d a r i p ema n fa a ta n a ir ta n a h .
14. Izin p en u r a p a n m a ta a ir a d a la h izin u n t u k memp er oleh h a k m e m b a n g u n
s a r a n a u n t u k m em a n fa a tk a n m a ta a ir d i lok a s i m u n c u l n y a m a ta a ir .
15. Izin p en gu s a h a a n a ir ta n a h a d a la h izin u n t u k memp er oleh h a k g u n a u s a h a
a ir d a r i p ema n fa a ta n a ir ta n a h .
!

!

16. Izin p er u s a h a a n p en geb ora n a ir ta n a h a d a la h izin u s a h a p er u s a h a a n
p en geb ora n a ir ta n a h ya n g tela h m e n d a p a tk a n s er tifika t oleh a s os la s i
p er u s a h a a n p en geb ora n a ir ta n a h .
17. Izin J u r u B or a d a la h izin ya n g d ib e r ik a n k ep a d a p etu ga s in s ta la s i b or ya n g
m e m e n u h i p er s ya r a ta n .
18. S u r a t Ta n d a In s ta la s i B or ya n g s ela n ju tn ya d is in g k a t S TIB a d a la h S u r a t
Ta n d a In s ta la s i B or ya n g m e m e n u h i s ta n d a r ya n g tela h memp er oleh r egis tr a s i
s es u a i p e r a tu r a n P er u n d a n g - U n d a n g a n ya n g b e r l a k u .

. I
BA B I I
P E N GA M BI L A N , P E M A K A I A N DA N P E N GUS A H A A N A I R T A N A H
i

1

Ba g i a n K e s a t u
P e ri z i nan

i

\

Pasal 2

(1) S etia p kegia ta n p en geb ora n , p em a k a ia n a ir ta n a h , p en g u s a h a a n a ir ta n a h ,
p e n u r a p a n m a ta a ir , p en ga mb ila n m a ta a ir d il a k s a n a k a n s etela h m en d a p a t izin
d a r i B u p a ti .
I

(2) Izin s eb a ga ima n a d i m a k s u d A ya t (1) d ib er ik a n k ep a d a p er or a n ga n a ta u B a d a n
Hu ku m.
S
(3) Izin s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m A ya t (1) ti d a k d a p a t d ip in d a h ta n g a n k a n
k ecu a li a ta s p er s etu ju a n ter tu l is d a r i B u p a ti ,

\

Pasal3

t
I

Izin
a.
b.
c.
d.
e.
f.

s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m Pa s a l 2 A ya t (1) m e l i p u t i :
Izin Pengeb ora n E k s p lor a s i A i r Ta n a h ;
Izin Pengeb ora n E k s p loita s i A i r Ta n a h ;
Izin P en u r a p a n M a ta A ir ;
Izin Pema ka ia n A ir Ta n a h ;
Izin Pen gu s a h a a n A ir Ta n a h ;
Iziri Pen ga mb ila n A ir M a ta A ir : d a n

g.

Izin Per u s a h a a n Pengeb ora n A ir Ta n a h .

Ba g i a n K e d u a
T at a Car a dan P e rsy arat an Me m pe ro le h I z i n
Pasal4
i

P er moh on a n izin s eb a ga ima n a d i m a k s u d Pa s a l 3 d ia j u k a n s eca ra ter tu l is k ep a d a
B u p a ti .
;

P asal 5
i

(1) P er moh on a n Izin Pengeb ora n E k s p lor a s i A ir Ta n a h d ia j u k a n secara ter tu l is
k ep a d a B u p a t i d i a ta s k er ta s b er ma ter a i Rp 6. 000, 00 ( E n a m R ib u Ru p ia h )
( b en tu k s u r a t p er m oh on a n s es u a i L a m p ir a n I Kep u tu s a n in i) d en ga n
m e n y e r ta k a n :
l
a. Foto copy KTP ya n g m a s ih b er l a k u .
b . S u r a t k eter a n ga n d a r i Kep a la D es a l ok a s i ya n g d im o h o n .
c. Foto cop y a k te p en d ir ia n b a d a n u s a h a (b a gi ya n g d ia j u k a n b a d a n u s a h a ) .
d . Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n ti ti k lok a s i r en ca n a p en geb ora n u n t u k kegia ta n

eks p lor a s i (con toh p eta s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p ir a n X).
e. Propos a l kegia ta n b er is i m a k s u d d a n tu j u a n , r en ca n a kegia ta n d a n
p er a la ta n , d a fta r ten a ga a hU d a l a m b id a n g a ir ta n a h ya n g d im il ik l .
f. S a lin a n a ta u foto cop y S u r a t Izin Per u s a h a a n Pengeb ora n A ir Ta n a h
(SIPPAT), S u r a t Ta n d a In s ta la s i B or (STIB ) d a n S u r a t Izin J u r u B or (S U B )
ya n g m a s i h b e r l a k u (con toh S u r a t Izan J u r u B or s es u a i L a m p ir a n XIV ).
g. In for m a s i men gen a i r en ca n a p en geb ora n a ir ta n a h (con toh in for m a s i
men gen a i r en ca n a p en geb ora n a ir ta n a h s es u a i L a m p ir a n I a).
(2) Per moh on a n Izin Pengeb ora n E k s p loita s i A ir Ta n a h d ia j u k a n secara ter tu l is
k ep a d a B u p a ti d i a ta s k er ta s b er m a ter a i Rp 6.000,00 ( E n a m R ib u Ru p ia h )
( b en tu k s u r a t p er m oh on a n s es u a i L a m p ir a n II) d en ga n m en yer ta k a n :
a. Foto cop y ICTP p em oh on ya n g m a s i h b e r l a k u .
b . S u r a t keter a n ga n d a r i Kep a la D es a lok a s i ya n g d im o h o n .
c. Foto c o i ^ a k te p en d ir ia n b a d a n u s a h a (b agi ya n g d ia j u k a n b a d a n u s a h a ).
d . Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n titik lok a s i r en ca n a p en geb ora n u n t u k kegia ta n
eks p loita s i (con toh p eta s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p ir a n X).
e. In for m a s i men gen a i r en ca n a p en geb ora n a ir ta n a h (con toh in for m a s i s es u a i
L a m p ir a n l a ) .zyxutsrponmlkjihgfedcbaXVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
i
f. S a lin a n a ta u foto cop y S u r a t Izin Per u s a h a a n Pengeb ora n A ir Ta n a h
(SIPPAT), S u r a t Ta n d a In s ta la s i B or (STIB ) d a n S u r a t Izin J u r u B or (S U B )
ya n g m a s i h b e r l a k u (con toh S u r a t Izin J u r u B or s es u a i L a m p ir a n XIV ).
m em b id a n g i
g. D o k u m e n L in g k u n g a n ya n g d is a h k a n oleh S KPD ya n g
l in g k u n g a n h i d u p (con toh U KL - U PL s es u a i L a m p ir a n IX).
h . Ta n d a b u k t i k ep em ilik a n 1 (satu ) b u a h s u m u r p a n ta u ya n g d ilen g k a p i
d en ga n A la t Pereka m O tom a tis M u k a A ir ta n a hvutronmligedcaWRLIA
{Automatic
Water
Level
Recorder-AWLRi,
b a gi p em oh on s u m u r k elim a a ta u k elip a ta n n ya a ta u j u m l a h
p en g a m b ila n a ir ta n a h s a ma a ta u l eb ih b es a r d a r i 5 0 l iter / d etik d a r i s a tu
a ta u b eb era p a s u m u r p a d a k a w a s a n k u r a n g d a r i 10 (s epu lu h) h ek ta r .
(3) Per moh on a n Izin P en u r a p a n M a ta A ir (SIPMA) d ia j u k a n secara ter tu l is k ep a d a
B u p a ti d i a ta s k er ta s b er m a ter a i Rp 6. 000, 00 ( E n a m R ib u Ru p ia h ) ( b en tu k
s u r a t p e n n o h o n a n s es u a i L a m p ir a n III) d en ga n m en yer ta k a n :
a. Foto copy KTP p em oh on ya n g m a s i h b er l a k u ,
b . S u r a t Ketera n ga n d a r i Kep a la D es a lok a s i ya n g d i m o h o n
0. Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s k a la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n ti ti k lok a s i r en ca n a p en u r a p a n m a ta a ir (con toh p eta
s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p ir a n X).
d . Fotokop y a kte p en d ir ia n B a d a n U s a h a ya n g s a h ( b a ^ ya n g d ia j u k a n oleh
B a d a n U s a ha ).
e. In for m a s i M en gen a i Ren ca n a P en u r a p a n M a ta A ir d ilen g k a p i g a m b a r
r a n ca n g a n b a n g u n a n p e n u r a p a n m a ta a ir ya n g tela h d is etu j u i oleh In s ta n s i
ya n g b er w en a n g (forma t is ia n s es u a i L a m p ir a n I I I a).
f. D o k u m e n L in g k u n g a n ya n g d is a h k a n oleh S KPD ya n g
memb id a n ^
l in g k u n g a n h i d u p (con toh U KL - U PL s es u a i L a m p ir a n IX).
!

!

(4) Per moh on a n Izin Pema ka ia n A i r Ta n a h u n t u k s u m u r b o r d ia j u k a n s eca ra
ter tu lis k ep a d a B u p a t i d i a ta s k er ta s b er m a ter a i Rp 6.000,00 ( E n a m R ib u
Ru p ia h ) ( b en tu k s u r a t p er m oh on a n s es u a i L a m p ir a n IV (empat)) d en ga n
m en yer ta k a n :
'
a. Foto copy ICTP p em oh on ya n g m a s i h b e r l a k u .
b . S u r a t Ketera n ga n d a r i Kep a la D es a lok a s i ya n g d im o h o n .
c. Fotocopy a kte p en d ir ia n B a d a n U s a h a ya n g s a h (b agi ya n g d ia j u k a n oleh
B a d a n U s a ha )
d . Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n titik lok a s i r en ca n a p em a k a ia n a ir ta n a h (con toh p eta
s itu a s i d a n top ogra fi loka s i s es u a i L a m p ir a nytsponmihgdcaVTJIA
y).
e. L a m p ir a n S u r a t Izin Pengeb ora n a ir ta n a h (SIP).

f.
g.
h.
i.
j.
k.
1.
m.
n.
0.
p.

In for m a s i men gen a i p em a k a ia n a ir ta n a h (is ia n in for m a s i s es u a i for m a t
L a m p ir a n IVa ).
;
togging s u m u r b or .
G a m b a r p en a m p a n g litolog i/ b a tu a n d a n h a s il r e k a m a nvutronmligedcaWRLIA
G a m b a r b a ga n p en a m p a n g p en ycles a ia n k o n s tr u k s i s u m u r b or.
B er ita a ca r a p en ga w a s a n p ela k s a n a a n k o n tr u k s i s u m u r b or .
B er ita a ca r a p en ga w a s a n u j i p em om p a a n .
L a p or a n u j i p em om p a a n .
H a s il a n a lis is fisika d a n k i m i a a ir ta n a h .
D o k u m e n L in g k u n g a n ya n g d is a h k a n oleh S KPD ya n g m em b id a n g i
l in g k u n g a n h i d u p (con toh U KL - U PL s es u a i L a m p ir a n IX).
S u r a t P em ya ta a n k ew a jib a n m e m b e r ik a n 10 % p r o d u k s i a ir ta n a h .
S u r a t P em ya ta a n p e m b u a ta n s u m u r r es a p a n .
S u r a t P em ya ta a n p ema s a n ga n meter a ir .

(5) P er moh on a n Izin Pema ka ia n A ir Ta n a h u n t u k s u m u r ga li/ p a s a k d ia j u k a n
secara ter tu l is k ep a d a B u p a ti d i a ta s k er ta s b er m a ter a i Rp 6. 000, 00 ( E n a m
R ib u Ru p ia h )
( b en tu k s u r a t p er m oh on a n s es u a i L a m p i r a n V) d en ga n
m en yer ta k a n :
\
a . Foto cop y KTP ya n g m a s i h b e r l a k u .
b . S u r a t Keter a n ga n d a r i Kep a la D es a lok a s i ya n g d im o h o n .
c. Foto copy a k te p en d ir ia n B a d a n U s a h a ya n g s a h (b agi ya n g d ia j u k a n oleh
B a d a n U s a ha ).
l
d. Peta s itu a s i i)ers ka la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m e m p e r l ih a tk a n titik lok a s i r en ca n a p em a k a ia n a ir ta n a h (con toh p eta
s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p i r a n X).
e. In for m a s i men gen a i p em a k a ia n a ir ta n a h ( i s i a n s es u a i for m a t L a m p ir a n IVa)
f. G a m b a r b a ga n k o n s t m k s i s u m u r p a s a k
g. B er ita a ca r a p en ga w a s a n p ela k s a n a a n k o n t r u k s i s u m u r p a s a k
h . HasU a n a lis is fisika d a n k i m i a a ir ta n a h
1. D o k u m e n L in g k u n g a n ya n g d is a h k a n oleh S KPD ya n g m em b id a n g i
l in g k u n g a n h i d u p (con toh U KL - U PL s es u a i L a m p ir a n IX).
j . S u r a t P em ya ta a n k ew a jib a n m e m b e r ik a n 10 % p r o d u k s i a ir ta n a h .
k. S u r a t P em ya ta a n p e m b u a ta n s u m u r r es a p a n .
1. S u r a t P em ya ta a n p ema s a n ga n meter a ir .
(6) P er moh on a n Izin Pen gu s a h a a n A ir Ta n a h u n t u k s u m u r b or d ia j u k a n s eca ra
ter tu l is kep a d a B u p a ti d i a ta s k er ta s b er m a ter a i Rp 6. 000, 00 ( E n a m R i b u
Ru p ia h ) ( b en tu k s u r a t p er m oh on a n s es u a i L a m p ir a n VI) d en ga n m en yer ta k a n ;
a . Foto C opy KTP p em oh on ya n g m a s i h b e r l a k u .
b . S u r a t Keter a n ga n d a r i Kep a la D es a lok a s i ya n g d im o h o n
c. Foto cop y a k te p en d ir ia n B a d a n U s a h a ya n g s a h (b a gi ya n g d ia j u k a n oleh
B a d a n U s a ha )
\
d . Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m e m p e r l ih a tk a n ti ti k lok a s i r en ca n a p en gu s a h a a n a ir ta n a h (con toh
p eta s itu a s i d a n top ogra fi l ok a s i s es u a i L a m p i r a n X).
e. L a m p ir a n S u r a t Izin Pengeb ora n a ir ta n a h (SIP).
f. In for m a s i men gen a i p en g u s a h a a n a ir ta n a h (is ia n in for m a s i s es u a i for m a t
L a m p ir a n V I a).
?
g. G a m b a r p en a m p a n g litolog i/ b a tu a n d a n h a s il r e k a m a n logging s u m u r b or.
h . G a m b a r b a ga n p en a m p a n g penyeles a ia n k o n s tr u k s i s u m u r b or.
i . B er ita a ca ra p en ga w a s a n p ela k s a n a a n k o n tr u k s i s u m u r b or .
j . B er ita a ca ra p en ga w a s a n u j i p em om p a a n .
k . L a p or a n u j i p em om p a a n .
1. H a s il a n a lis is fisika d a n k i m i a a ir ta n a h .
m . D o k u m e n L in g k u n g a n ya n g d is a h k a n oleh S KPD ya n g m em b id a n g i
l in g k u n g a n h i d u p (con toh U K L - U PL s es u a i L a m p i r a n IX).
n . S u r a t P em ya ta a n kew a jib a n m e m b e r ik a n 1 0 % p r o d u k s i a ir ta n a h .
o. S u r a t P em ya ta a n p e m b u a ta n s u m u r r es a p a n .
p. S u r a t P em ya ta a n p ema s a n ga n meter a ir .
i
I
i ytsponmihgdcaVTJIA

I

(7) P er moh on a n Izin Pen gu s a h a a n A i r Ta n a h u n t u k s u m u r ga li / p a s a k d ia j u k a n
secara ter tu lis kep a d a B u p a ti d i a ta s k er ta s b er m a ter a i Rp 6.000,00 ( E n a m
R ib u Ru p ia h )
( b en tu k s u r a t p er m oh on a n s es u a i L a m p i r a n VII) d en ga n
m en yer ta k a n ;
a . Foto C op y KTP ya n g m a s i h b e r l a k u
b . S u r a t Keter a n ga n d a r i Kep a la D es a lok a s i ya n g d im o h o n
c. Foto C op y a k te p en d ir ia n B a d a n U s a h a ya n g s a h (b agi ya n g d ia j u k a n oleh
B a d a n U s a ha )
j
d . Peta s itu a s i b er s ka la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m e m p e r l ih a tk a n ti ti k lok a s i r en ca n a p en g u s a h a a n a ir ta n a h (con toh
p eta s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p i r a n X)
e. In for m a s i men gen a i p en g u s a h a a n a ir ta n a h (is ia n s es u a i for m a t L a m p ir a n V I
a).vutronmligedcaWRLIA
I
f. G a m b a r b a g a n k o n s tr u k s i s u m u r p a s a k.
g. B er ita a ca r a p en ga w a s a n p ela k s a n a a n k o n tr u k s i s u m u r p a s a k.
h . H a s il a n a lis is fis ik a d a n k i m i a a ir ta n a h .
i . D o k u m e n L m g k u n g a n ya n g d is a h k a n oleh S KPD ya n g m em b id a n g i
l in g k u n g a n h i d u p (con toh U KL - U PL s es u a i L a m p i r a n DC).
j . S u r a t P em ya ta a n k ew a jib a n m e m b e r ik a n 1 0 % p n x l u k s i a ir ta na ih.
k . S u r a t P emya ta a n p e m b u a ta n s u m u r r es a p a n .
1. S u r a t P em ya ta a n p ema s a n ga n meter a ir .
(8) P er moh on a n Izin Pen ga mb ila n A ir M a ta A ir d ia j u k a n s eca ra ter tu lis kep a d a
B u p a ti d i a ta s k er ta s b er m a ter a i Rp 6. 000, 00 ( E n a m R i b u Ru p ia h ) ( b en tu k
s u r a t p er m oh on a n s es u a i L a m p ir a n VIII) d en ga n m en yer ta k a n :
a . Foto copy KTP ya n g m a s ih b e r l a k u .
b . S u r a t Keter a n ga n d a r i Kep a la D es a lok a s i ya n g d im o h o n .
c. L a m p i r a n S u r a t Izin P en u r a p a n M a ta A ir (SIPMA).
d . G a m b a r penyeles a ia n k o n tr u k s i b a n g u n a n p e n u r a p a n .
e. B er ita a ca r a p en ga w a s a n p ela k s a n a a n k o n tr u k s i b a n g u n a n p en u r a p a n .
f. H a s il a n a lis is fis ik a d a n k i m i a a ir d a r i l a b o r a to r iu m .
g. S u r a t P em ya ta a n kew a jib a n m e m b e r ik a n 1 0 % p r o d u k s i a ir ta n a h .
h . S u r a t P em ya ta a n p e m b u a ta n s u m u r r es a p a n .
i . S u r a t P em ya ta a n p ema s a n ga n meter a ir .
i
(9) P en n oh on a n Izin Per u s a h a a n Pengeb ora n A ir Ta n a h d ia j u k a n s eca ra ter tu lis
k ep a d a B u p a ti d i a ta s k er ta s b er ma ter a i Rp 6.000,00 ( E n a m R ib u Ru p ia h )
( b en tu k s u r a t p er m oh on a n s es u a i L a m p ir a n XI) d en ga n m en yer ta k a n :
a . S u r a t p e m ya ta a n k ep em il ik a n in s ta la s i b or b er m a ter a i.
b . Foto In s ta la s i b or b e r u k u r a n 9 x 12 c m d a n 4 x 6 c m , m a s in g - m a s in g 3
lemb a r .
[
c. D a ta tek n is in s ta la s i b or.
d . S a l m a n s er tifik a t k la s ifik a s i d a n k u a lifik a s i b a d a n u s a h a ya n g d i k e l u a r k a n
oleh As os ia s i d a n tela h d ir cg is tr a s i oleh LPJK.
e. Foto copy ICTP ya n g m a s i h b e r l a k u .
f. Fotocopy ijia za h ten a ga te k n ik p en geb ora n .
g. A k te P en d ir ia n Per u s a h a a n d i B id a n g Pengeb ora n A ir Ta n a h .
I
I

(10)

S ya r a t- s ya r a t p er p a n ja n ga n Izin Per u s a h a a n Pengeb ora n A ir Ta n a h (SIPPAT),
m elip u ti:
!
a . P er moh on a n b cr m a teiP i Rp 6. 000, 00 ( E n a m R i b u Ru p ia h ) .
b . S a l m a n SIPPAT ter a k h ir .
c. S a lin a n s er tifik a t \ k la s ifik a s i d a n k u a lifik a s i b a d a n u s a h a ya n g tela h
m en d a p a tk a n p en ila ia n u l a n g d a r i As os ia s i d a n tela h d ir cgis tr a s i oleh
Lemb a ga P en ja min J a s a K o n tr u k s i (LPJK).

I

I
I

\

P asal 6

(1) A p a b ila p em oh on tela h m e m e n u h i p er s ya r a ta n s eb a ga ima n a d i m a k s u d d a l a m
Pa s a l 5, m a k a p er m oh on a n d a p a t dipros es ;
(2) Per moh on a n ya n g len gka p d a n b en a r ya n g d i a j u k a n oleh p em oh on d ib er i ta n d a
ter im a , s cd a n g k a n ya n g k u r a n g len gka p d a n b en a r d ik e m b a l ik a n k ep a d a
p em oh on u n t u k melen gka p in ya ;
(3) D a l a m j a n g k a w a k t u p a l in g l a m a 3 (tiga) B u l a n seja k d iter im a n ya p er m oh on a n
s eca ra len gka p d a n b en a r, B u p a ti a ta u peja b a t ya n g d i tu n j u k m en er b itk a n a ta u
m en ola k p er m oh on a n izin ;
(4) A p a b ila terja d i p en ola k a n s eb a ga ima n a d i m a k s u d A ya t (3) h a r u s d is er ta i a la s a n
d a n p en jela s a n .
'

Pasal7
(1) Izin s eb a ga ima n a d i m a k s u d Pa s a l (3) d a p a t d ite r b itk a n s etela h m e n d a p a tk a n
r ek omen d a s i tek n is d a r i d in a s ya n g m em b id a n g i a ir ta n a h , s ep a n ja n g b er a d a
p a d a cek u n g a n eiir ta n a h d a l a m Ka b u p a ten .
(2) Izin seb agEiimana d i m a k s u d p a s a l (3) d a p a t d iter b itk a n s etela h m en d a p a tk a n
r ek omen d a s i tek n is d a r i G u b e m u r , s epa n ja n g b er a d a p a d a cek u n g a n a ir ta n a h
lin ta s Ka b u p a ten / Kota .
(3) Izin s eb a ga ima n a d i m a k s u d Pa sa l (3) d a p a t d ite r b itk a n s etela h m e n d a p a tk a n
r ekomen d a s i tek n is d a r i m en ter i, s epa n ja n g b er a d a p a d a cek u n g a n a ir ta n a h
lin ta s Pr ovin s i,
;
t

j

Pasal 8

t

(1) S ya ra t- s ya ra t p er p a n ja n ga n Izin Pengeb ora n E k s p lor a s i A ir Ta n a h , m e l i p u t i ;
a. P en n oh on a n d i tu j u k a n k ep a d a B u p a ti d en ga n meter a i c u k u p ( b en tu k s u r a t
p en n oh on a n s es u a i L a m p ir a n XI).
b . Foto copy KTP ya n g m a s i h b e r l a k u .
c. Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta topogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n titik lok a s i r en ca n a p en gu s a h a a n a i r ta n a h (con toh
p eta s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i Sesu ai L a m p ir a n X).
d . S a lin a n S u r a t Izin Pen geb ora n E k s p lor a s i A ir Ta n a h ya n g ter a k h ir .
e. D a ta kegia ta n ter a k h ir , a la s a n p er p a n ja n ga n izin d a n r en ca n a ker ja kegia ta n
l a n j u ta n .
(2) S ya ra t- s ya ra t p er p a n ja n ga n Izin Pengeb ora n E k s p loita s i A ir Teinah, m e l i p u t i ;
a. Per moh on a n d i tu j u k a n kep a d a B u p a ti d en ga n meter a i c u k u p .
b . Foto copy KTP ya n g m a s ih b er l a k u .
c. Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n ti ti k lok a s i r en ca n a p en gu s a h a a n a ir ta n a h (con toh
p eta s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p ir a n X).
d . S a lin a n S u r a t Izin Pengeb ora n E k s p loita s i A ir Ta n a h ya n g ter a k h ir .
e. D a ta kegia ta n ter a k h ir , a la s a n p er p a n ja n ga n izin d a n r en ca n a k etj a kegia ta n
l a n j u ta n .
i
(3) S ya ra t- s ya ra t p er p a n ja n ga n Izin P en u r a p a n M a ta A ir , m e l i p u t i ;
a. Per moh on a n d i tu j u k a n k ep a d a B u p a ti d en ga n meter a i c u k u p .
b . Foto copy KTP ya n g m a s i h b e r l a k u .
c. Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n ti ti k lok a s i r en ca n a p en gu s a h a a n a ir ta n a h (con toh
p eta s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p ir a nXID
X).
d . S a lin a n S u r a t Izin Pen u r a p a n M a ta A i r ya n g te r a k h ir
e. D a ta kegia ta n ter a k h ir , a la s a n p er p a n ja n ga n izin d a n r en ca n a ker ja kegia ta n
l a n j u ta n .
;

i

t zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
1

(4) S ya ra t- s ya ra t p er p a n ja n ga n Izin Pema ka ia n A ir Ta n a h s u m u r ga li/ p a s a k/ b or
m elip u ti;
\
a. Per moh on a n d i tu j u k a n kep a d a B u p a ti d en ga n meter a i c u k u p .
b . Foto copy KTP ya n g m a s ih b er l a k u .
c. Peta s itu a s i b er s ka la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n ti ti k lok a s i r en ca n a p en gu s a h a a n a ir ta n a h (con toh
p eta s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p ir a nXID
X).
d . S a lin a n S u r a t Izin Pema ka ia n A i r Ta n a h ter a k h ir .
e. L a p or a n j u m l a h p em a k a ia n a ir ta n a h d a l a m 3 (tiga) b u l a n ter a k h ir .
f. H a s il a n a lis is fisika d a n k i m i a a ir ya n g te r a k h ir p a d a s a a t s u m u r a k a n d i
d a fta r u l a n g d a r i l a b o r a to r iu m .
g. D a ta kegia ta n ter a k h ir , a la s a n p er p a n ja n ga n izin d a n r en ca n a ker ja kegia ta n
l a n j u ta n .zyxutsrponmlkjihgfedcbaXVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
1
(5) S ya ra t- s ya ra t
p er p a n ja n ga n
Izin
Pen gu s a h a a n
A ir
Ta n a h ,
su mu r
ga li/ p a s a k/ b or m e l i p u t i ;
a. Per moh on a n d i tu j u k a n k ep a d a B u p a ti d en ga n meter a i c u k u p ( b en tu k s u r a t
p er m oh on a n s es u a i L a m p ir a n XII).
b . Foto copy KTP ya n g m a s ih b e r l a k u .
c. Peta s itu a s i b er s ka la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n titik loka s i r en ca n a p en gu s a h a a n a ir ta n a h (con toh
p eta s itu a s i d a n topogra fi lok a s i s es u a i L a m p ir a n X).
d . S a lin a n S u r a t I r i n Pen gu s a h a a n A ir Ta n a h ya n g ter a k h ir .
e. S a lin a n s u r a t keter a n ga n j u m l a h p en gu s a h a a n a ir ta n a h s a tu b u l a n seja k
izin b e r l a k u d a n p en ga mb ila n 3 (tiga) b u l a n ter a k h ir , s es u a i s u r a t k eteta p a n
p a ja k Pen gu s a h a a n A ir Ta n a h .
f. H a s il a n a lis is fisika d a n k i m i a a ir ya n g te r a k h ir p a d a s a a t s u m u r a k a n d i
d a fta r u l a n g d a r i l a b o r a to r iu m .
g. D a ta k e ^ a t a n ter a k h ir , a la s a n p er p a n ja n ga n izin d a n r en ca n a ker ja kegia ta n
l a n j u ta n .
1
t
(6) S ya ra t- s ya ra t p er p a n ja n ga n Izin Pen ga mb ila n M a ta A ir , m e l i p u t i ;
a. Per moh on a n d i tu j u k a n kep a d a B u p a ti d en ga n meter a i c u k u p ( b en tu k s u r a t
p er m oh on a n s es u a i L a m p ir a n XIII) .
b . Foto copy KTP ya n g m a s i h b e r l a k u
c. Peta s itu a s i b er s k a la m i n i m a l 1:10.000 d a n p eta top ogra fi s ka la 1:50.000
ya n g m em p er l ih a tk a n ti ti k lok a s i r en ca n a p en gu s a h a a n a ir ta n a h (con toh
p eta s itu a s i d a n top ogra fi lok a s i s es u a i L a m p ir a n X)
d . S a lin a n S u r a t Izin Pen ga mb ila n M a ta A ir ya n g te r a k h ir
e. S a lin a n s u r a t keter a n ga n j u m l a h p en ga mb ila n m a ta a i r s a tu b u l a n sejak izin
b e r l a k u d a n p en g a m b ila n 3 (tiga) b u l a n ter a k h ir , s es u a i s u r a t keteta p a n
p a ja k Pen ga mb ila n m a ta a ir .
f. H a s U a n a lis is fisika dan k i m i a a ir ya n g ter a k h ir p a d a s a a t s u m u r a k a n d i
da fta x u l a n g d a r i l a b o r a to r iu m .

I

BA B m
K O N T R UK S I
P asal 9

Pen ga tu r a n k o n s tr u k s i d a n k ed a la m a n s u m u r u n t u k p en gen d a lia n p ema n fa a ta n
a ir ta n a h :
a. S u m u r ga li, d i p e r u n tu k k a n b a gi p en ggu n a n o n n ia ga d a n n ia ga k ecil, d en ga n
k ed a la m a n s u m u r < 4 0 m .
b . S u m u r p a s a k, d i p e r u n tu k k a n b a gi p en ggu n a n o n h ia ga .h ia ga kecil d a n
i n d u s tr i k ecil, d en ga n k ed a la m a n s u m u r m a k 4 0 m , m a x 2 0 m 3 / h a r i .
c. S u m u r b or, d i p e r u n tu k k a n b a gi p en ggu n a n ia ga b es a r d a n i n d u s tr i b es a r,
d en ga n k ed a l a m a n s u m u r > 4 0 m , m a x 100 m 3 / h a r i .

1

1

\

BA B I V
K E T E N T U A N P E N UT UP
P asal 10

i

P er a tu r a n i n i m u l a i b e r l a k u p a d a ta n gga l d i u n d a n ^ c a n .
AgEir s etia p o r a n g m en g eta h u in ya , m e m e r i n ta h k a n p en g u n d a n g a n P er a tu r a n
B u p a ti i n i d en ga n p en em p a ta n n ya d a l a m B er ita D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n .
f
!
'

D ite ta p k a n d i

•

Pa da ta n gga l

I

P a cita n
-

BUP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

-

2012

LAHPIRANI:

P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N
NOMOR
:
T A H UN 2 0 1 2
T A NGGA L f
- 2012

CONT OH BENT UK SUR A T PER MOHONAN I ZI N P ENGEBOR A N E K S P L O R A S I A I R T ANAH
'

HOP SUR A T

P E R US A H A A N
P ac i t an

No m o r
L am pi ran
P c r i h al

P e r m o h o n an S ur a t I z i n P e ng e bo ran
Ek spl o rasi Ai r t anah
De n g an ho rm at , \
Y a n g be rt andat ang an
Nam e
J abat an
j
Nam a P e r us a h a a n
S t a t us P e r us a h a a n
•
A l am at P e r us a h a a n

-

20 ..

K e pada:
Y t h . Bup a t i P ac i t an
di
P A CI T A N

d i baw ah i n i :
:
:
:
:
P M A /P M DN/No n F asi Ut as/BUM N/BUM D/I n sL
P e m e r i n t ah ' )
: :

d e n g an i n i m e ng f y uk an p e r m o h o n an i z i n pe ng e bo ran e k sp l o r asi a i r t an ah se bag ai
be r i k ut :
1. P e ng e bo ran a i r t a n a h y a n g k e
:
(
)
2 . A i r t a n a h y a n g d i but uh k a n s e b a i ^ a k : . . . .I t r/de t a t a u . . . .ytsponmihgdcaVTJIA
tsAJhan.
3 . T i q u a n p e n g g un aan a i r t a n a h u n t u k
:
4 . R e n c an a l o k asi s um ur d i :
'•
D e s a / K e l ur a h a n ' )
:
K e c am at an
j
K abup at e n
J
Se bag ai k e l e n g k ap an p e r m o h o n an , be r sam a i n i k a m i s e r t a k a n ;
a . Fo t o ko py K T P pe m o ho n y a n g m a s i h be r l ak u.
b. Fo t o c o py ak t e pe ndi ri an ba d a n u s a h a (bagi y a n g d i aj uk an bad an ust i ha).
c . S ur a t k e t e rang an d ar i k e p al a d e s a l o k asi y a n g di m o ho n.
d . P e t a si t uasi be r sk al a m i n i m a l 1 :1 0 .0 0 0 d a n pe t a t o pc ^raf i s k a l a 1 :5 0 .0 0 0 y a n g
m e m p e r l i h at k an t i t i k l o k asi r e n c a n a pengeborein u n t u k k e g i at an e k sp l o r asi .
e . Infonna&i m e n g e n ai r e n c a n a pe ng e bo ran ai r t a n a h
f. S a l i n a n a t a u fotocopy s ur a t i z i n p e r us a h a a n pe ng e bo ran a i r t a n a h (SI PPAT ),' S ur a t
T a n d a I n st al asi Bo r (ST I B) d a n S u r a t I z i n J u r u Bo r ( S UB) y a n g m a s i h be r l ak u.
g. P ro po sal k e ^ t a n be r i si m a k s u d d a n t q j uan , r e n c a n a k ^ a t a n d a n p e r al at an , daf t ar
t e nag a a h l i d a l a m bi dang a i r t a n a h y a n g di m i l i l d.
i

De m i k i a n p e r m o h o n an k a m l d a n a t a s t e r k a bul n y a p e r m o h o n an I n i , d i uc a p k a n t e r i m a
kasi h.
1

Pe mohon,
:

t t & st c m pe l

t
1

N a m a / J a ba t a n d al am p e r us a h a a n
T e m bnsaa:
Y t h . K e p a l a Di n a s E n e i g i D a n S um be r D a y a Mi ne ral
P r o p i n si J a w a T i m u r
•
d i S ur a ba y aI
I
K e t e rang an : ' ) Co re t y a n g t i dak p e r l u.

B UP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

LAHPIRANIa

P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
NOMOR
:
T A H UN 2 0 1 2
T A NGGA L ;
:
• 2013

C O N T O H B E N T U K I N F O R BI A S I BI E N GE N A I R E N C A N A P E N G E B O R A N A I R T A N A H

INFORMASI MENGENAI RENCANA P E N G E B O R A N AIR TANAH
I.

PIHAK PEMOHON

1. Nama Perusahaan / Perorangan')
2. Alamat Perusahaan / Perorangan')
Jalan
;
Kab/Kota-)
>
Telp/Fax
3. Lokasi sumur bor
4.
5.
6.
7.

Persediaan air untuk
Debit air yang dibutuhkan minimal
Mutu air yang dibutuhkan minimal
Sifat pelaksanaan :

Peta Situasi skala minimal 1:10.000 dan
Peta Topografi skala 1:50.000 (terlampir).
'. i t / d e l ' ( = . . . . . . . . . . . rnV hari).

I I . PJHAK PELAKSANA j

1. Nama Perusahaan'
2. Alamat Perusahaan / Perorangan*):
Jalan
:
Kab/Kota')
{
Telp/Fax
'
3. No. SIPPAT/tanggal
4. No. Surat Tanda Instalasi Bor (STIB)
5. Nama Juru Bor
i
6. No. Surat Izin Juru Bor (SUB)
7. Rencana Pengeboran:
a. Jenis Instalasi Bor

Tanaga Manusia / Mesin / Ustrik *)

b. Rencana Kedalaman
)

c. Konstruksi Sumur Bor

d.Jenis dan kemampuan pompa

meter.
Pipa jambang 0

'

meter

Pipanaik

0

", .

. . . meter

Pipa saringan 0

.

. . . meter

: Submersible / eentiifugal*)
Pacitan

....PK
20

PEMOHON,

PELAKSANA

Keterangan : *) coret y an g t i dak perlu.
i
I

B UP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

I srji
i

LAMPIRANn:

P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
NOHOR
:
T A H UN 2 0 1 2
T A NGGA L ;
=ytsponmihgdcaVTJIA
- 2012

CONT OH BENT UK SUR A T PER MOHONAN I ZI N P ENGEBOR A N EK SP L OI T A SI A I R T ANAH
K O P S U R A T P E R US A H A A N
Pacit an
Nomor
Lam pi ran
Perihal

Permohonan Surat Izin Pengeboran
Eksploit asi Air t anah

20 . .

K e pada:
Y t h. Bupad Pacit an
di
PACITAN

Dengan hormat,
Y ang bertandatangan di l>awah i n i :
Nama
;
:
J abat an
;
:
Nama I Vrusahaan
:
St at us Perusahaan
: PMA/PMDN/Non Pasilit as/BUMN/BUMD/lnst . Pemerintah*)
Alamat Perusahaan
:

dengan i ni mengEgukan permohonan izin pengeboran eksploitasi air t anah sebagai be ri kut :
1.
2.
3.
4.

Pengeboran air t anah y ang k e
Air t anah y ang dibut uhkan sebany ak
T ujuan penggunaan air t anah unt uk
R e nc ana lokasi sum ur d i :
De sa / K ehirahan*)
K ecamat an
K abup at e n

:
:
:

(
.)
Itr/det at au

m ^/hari

Sebeigai kelengkapan permohonan, bersama i ni kam i se rt akan :
i
a. Fotokopy K T P pemohon y ang masDi berlaku.
b. Fotocopy akte pendirian badan usaha (bag! y ang diajukan badan usaha).
c . Surat keterangan dari kepala de sa lokasi y ang dimohon.
d. Peta si t uaai ! berskala minimal 1:10.000 dan peta topografi skala 1:50.000 y ang
memperlihat kan titik k>kasl re nc ana pengeboran unt uk k e ^ t a n eksploitasi.
e. Informasi mengenai rencana pengebman air t anah
f.
Sali nan at au fotoco[^ surat izin perusahaan pengeboran ai r t anah (SIPPAT), Surat T anda
Inst alasi Bor (STIB) dan Surat Iz in J ur u Bor (SUB) y ang m asi h berlaku;
g. Dokumen UK L dan UPL (unt uk permohonan dengan debit kurang dari 50 Itr/dct); at au
Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sam a at au lebih besar dari 50 Itr/det);
h. T anda bukt i kepemilikan 1 (satu) buah sum ur pant au y ang dilengkapi dengan Alat Perekam
Otomatis Muka Ai r t anah (Automatic Wat er Level Recorder-AWLR), bagi pemohon sum ur
kelima at au kelipat anny a at au j um l ah pengambilan air t anah eama at au lebih besar dari SO
Itr/det dari sat u at au beberapa sum ur pada kawasan kurang dari 10 (sepuhih) hekt ar;
Demikian permohonan kam i dan at as terkabulnya permohonan ini, di uc apkan terima kasi h.
Pe m o ho n,
t t A stempel

I
Nama/Jabat an dalam perusahaan
T e m busan i
'
Y t h. 1. Sdr.K epala Di nas ESDM Propinsi J aw a T i m ur di Surabay a
2. Sdr.KepEiIa Di nas Pertambangan Dan Energy K ab. Padt an
3. Sdr.K epala Badan Penanaman Modal dan I ^lay anan Perizinan K ab. [^dt an
K e t e rangan: •) Coret y ang tidak pc rhi .

B UP A T I P A C I T A N

>

I NDA R T A T O

LAMPIRAN

m :

P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
NOMOR
T A H UN 2 0 1 2
T A NGGA L ;
• 2013

CONT OH BENT UK SUR A T PER MOHONAN I ZI N PENUR APAN MAT A A I R
KO P S U RAT PE RU S AHAAN
1
\
Nomor
Lampiran
Perihal

F ^dt an,

Permohonan Surat Izin Penurapan

20 .

K e pada:
Y t h. Bupat i P adt an
di

s

Mata Air t anah

PACITAN
i

Dengan hormat ,vutronmligedcaWRLIA
i
Y ang bertandatangan di bawah i n i :
Nama
j
J abat an
i
Nama Pe rusahaan:
St at us Pe rusahaan
Alamat Perusahaan

: PMA/PMDN/Non Fasm t as/BUMN/BUMD/lnst

Pemerintah*)

dengan i ni mengajukan perrmohonan izin penurapan mat a ai r sebagai berikut ;
1. Penurapan mat a ai r y ang ke
2. Air t anah y ang dibut uhkan sebany ak
3. T i g uan penurapan mat a air unt uk
4. R e nc ana lokasi penurapan d i :
De sa / K elurahan*)
K ecamat an
K abup at e n

..(

I

. Itr/det at au

m^/hari.

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama i ni kam i sert akan:
a. Fotocopy K T P pemohon y ang m asi h berlaku,
b. Peta sit uasi ;berskala m i ni m al 1:10.000 dan peta topografi skala 1:50.000 y ang
memperlihat kan titik lokasi re nc ana penurapan mat a air.
'
c
Fotokopy akte pendirian Badan Usaha y ang sah [bagi y ang diajuktui oleh Badan Usaha)
d. Surat Keterangan dari K epala De sa lokasi y ang dimohon
e. Informasi Mengenai R e nc ana Penurapan Mat a Ai r dilengkapi gambar rancangan bangunan
penurapan mat a ai r y ang telah disetujui oleh I nst and y ang bnwe nang.
f. Dokumen UK L dan UPL unt uk penurapan mat a ai r kurang dari SO (lima puluh) liter/detik,
scdangkan unt uk penurapan mat a ai r sam a at au lebQi be sar SO (lima puhih) liter/detik dari
mat a ai r harus dilengkapi Dokumen AMDAL.
Demikian pennohonan kam i dan at as t erkabulny a permohonan ini, diucapkan terima kasi h,
Pe m o ho n,
•

t-t & stempel

Nama/Jabat an dalam perusahaan
T e m bn i an i
t
Y t h. K epala Di nas Energi Dan Sumber Day a Mineral
Propind J aw a T i m ur
;
di Surabay a
|
K e t e rangan: •) Coret y ang tidak perhi.

BUP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

i

IzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
LAMPIRAN m a :
P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N

!
•;

NOMOR
T A NGGA L

;

T A H UN 2 0 1 2
-vji
- 2012

C O N T O H B E N T U K I NF OR BI A SX M E N G E N A I R E N C A N A PENX 7R APAN BI A T A A I R
I N F O R M A S I BI E N GE N A I R E N C A N A P E N UR A P A N BI A T A A I R
L

P I HA K T AHOMEI T OOUI I AK AH A I R
1.

Nama Perusahaan / Perorangan*)

2.

Alamat Pe rusahaan / Perorangan*)
J al an

:

:

K ab/K o t a' J zyxutsrponmlkjihgfedcbaXVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
j
:
T e lp/Fax
3.

]

Lokasi mat aair !
J al an

!

De sa / K elurahan*)

n.

:

:
:

K ecamat an

I

:

K ab / K ot a •)

;

:

PEMAHFAAT AH A I R T A HA H DA R I MAT A A I R
1.

Persediaan ai r unt uk

:

2.

Debit y ang dibut uhkan minimal

3.

Mut u air y ang dibut uhkan

:

m^i / hari

4.

L am a pemompaan

:

j am / hari

<

m.

DAT A T E R H I S P EHQA HBI L A H A I R T A HA H DA R I BIAT A A I R
1.

2.

Bangunan penurap
a.

K apasit aa bangunan penurap

:

b.

Be nt uk dan uk uran bangunan penurap sebagaimana gambar terlampir.

Pompa y ang digunakan (bila menggunakan pompa)

a.

Merck pompa

b.

K apasit as pompa

c

Day a hi sap

d.

Day a t ekan

-

:
:

FK ,

I

:

meter

i

:

meter

3.

J ar ak pompa ke bangunan penurap

:

meter

4.

Diameter pipa jambang

:

i nc hi

5.

Diameter pipa hisap

:

inchi, panjang

6.

Debit pengambilan

:

liter/detik;

1

Pacit an,

liter/dctik

meter
/ jam*)

20 . .

P E H O BO H ,
I

ttd
Meterai
Stempel
Ham a dan J abat an

K e t e rangan: *) coret y ang tidak perhi

BUP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

LAMPIRAN I V :

P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N
NOHOR
:
T A H UN 2 0 1 2
T A N O QA L ;
- 2012

CONT OH BENT UK SUR A T PER MOHONAN I ZI N PEMAK AI AN A I R T ANAH BA R U (UNT UK
SUMUR BOR )
f
KO P S U RAT PE RU S AHAAN
Pacit an,
Nomor
lAm pi ran
Perihal

Permohonan Surat Izin Pemakaian
Air t anah (sumur bor)

20.

K e pada:
Y t h. Bupat i Pacit an
di
PACITAN

Dengan hormat , '
Y ang bertandatangan di bawah i n i :
Nama
:
Jabat an
;
:
Nama Perusahaan
:
St at us Pe rusahaan
: PMA/PMDN/Non Fasi li t as/BUMN/BUMD/bi st
Alamat Pe rusahaan
:

Pemerintah*]

dengan i ni mengajukan perrmohonan i d n pemakaian air t anah dari sum ur bor ecbagai bc r i k ut :
1. Pemakaian air t anah dari sum ur ke
;
(
)
2. Air t anah y ang dibut uhkan sebany ak
:
Itr/det at au
m Vhan.
3. T qjuan pemakaian ai r t anah unt uk
:
^,
4. Lo kasi sum ur d i :
I
De sa / K ehirahan*)
K ecamat an
K abup at e n

!

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama i ni kami se rt akan :
a. Fotokopy K T P pemohon y ang m asi h berlaku
b. Surat Keterangan dari K epala De sa lokasi y ang dimohon
c . Toiocopy akt e pendirian Badan Usaha y ang aah (be ^ Badan Usaha)
d. Peta si t uasi berskala minimal 1:10.000 dan peta topografi
memperlihatkan titik lokasi rencana pemakaian ai r t anah.
e. Lampiran Surat Izin Pengeboran air t anah (SIP)
f. Informasi mengenai pemakaian ai r t anah
g. Gambar penampang litologi/batuan dan hasi l rekaman logging sum ur
h. Gambar began penampang penyelesaian ko nst ruksi sum ur bor
L
Berit a ac ara pengawasan pelaksanaan kont ruksi sum ur bor
j.
Berit a ac ara pengawasanuji
uji pemompaan
k. Laporanvji
vji pemompaan
L
Hasi l anali si s fisika dan Idmia ai r t anah
m. Dokumen UK L dan UPL unt uk pengambilan ai r t anah kurang dari 50
sedangkan unt uk pengambilan air t anah eama at au lebih besar SO
harus dilcngkajn Dokumen AMDAL.
n. Surat Pe m y at aan kewajiban memberikan 10 % produksi ai r t anah
o. Surat Pemy at aan pembuat an sum ur resapan
p. Surat Pemy at aan pemasangan meter ai r

skala

1:50.000

bor

(lima puluh) liter/detik,
(Uma puluh) liter/detik

Demikian permohonan kam i dan at as t erkabulny a pennohonan ini, di uc apkan t erima kasi h.
I

Pe m o ho n,

£

\

y ang

L t & Stempel

Nama/Jabat an dalam perusahaan
T e m bnsan t
Y t h. K epala Di nas Energi Dan Sumber Day a Mineral
Propinsi J aw a T i m ur
di Surabay a
K e t e rangan: *) Coret y ang tidak perhi

BUP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

I LAMPIRAN I V a :

P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N
NOMOR
:
T A H UN 2 0 1 2
T A NGGA L :
. 3012

C O N T O H B E N T U K I N F O R M A S I M E N GE N A I P E M A K A I A N A I R T A N A H

I N F O R M A S I M E N GE N A I P E Bt A K A I A N A I R T A N A H
L

P I HA K T AHQ MEN OOUHAKAN A I R
1.

Nam aP c rasahaan / Perorangan*)

2.

Alamat Perusahaan / Perorangan*)
J al an

:

K ab/K o t a*)

:

T e l p/P o x
3.

:

;

Lo kasi sum ur gali/pasak/bor
J al an

:

De sa / K elurahan*)

:

K ecamat an

:

>

Kabupaten

:

n. PEMAHPAAT AH A I R T A NA H
4.

F^rsediaan ai r unt uk

:

5.

Debit y ang di but uhkan minimal

:

6.

Mut u air y ang dibut uhkan

:

7.

L am a pemompaan ^

:

/ hari

j am / hari

•

m. DAT A T BK H I S PEHGAMBI LAH A I R T A NA H
1.

Pompa y ang digunakan
a.

Merek pompa |

:

b.

K apasit as pompa

:

PK ,

c.

Day a hi sap

:

meter

d.

Day a t ekanvutronmligedcaWRLIA
i
:

meter

[

liter/detik

2.

K edalaman sum ur gali/pasak/bor

:

meter

3.

Diameter pipa jam bang

:

i nc hi

4.

Diameter pipa hisap

:

inchi, panjang

5.

Debit pengambilan

:

liter/detik; m^ / jam*)

Pacit an,

meter

20 . .
PEMOHON,
ttd
Meterai
Stempel

R am a dan J abat an
Keterangan : *) coret y ang ddak perlu

BUP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

LAMPIRAN VI

P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
NOMOR
:
T A H UN 2 0 1 2
T A NGGA L :
- 2012

CONT OH BENT UK SUR A T PER MOHONAN I ZI N PENGUSAHAAN A I R T ANAH BA R U
(UNT UK SUMUR BOR )
;

KO P S U RAT PE RU S AHAAN
Pacit an

i

Nomor
Lampiran
Perihal

Permohonan Surat Izin Pengusahaan
Air T anah (Sumur Bor)

20 , ,

K e pada:
Y t h. Bupat i Padt an
di
PACITAN

D e n ^ n hormat.
Y ang bertandatangan di bawah i n i :
Nama
:
Jabat an
\
:
Nama Pe rusahaan"
:
St at us Perusahaan
: PMA/PMDN/Non Fasililaa/BUMN/BUMD/InsL Pemerintah*)
Alamat Pe rusahaan
:
dengan i ni m e n g ^ k a n perrmohonan izin pengusahaan air t anah dari sum ur bor sebagai bc ri k ut :
1, Pengusahaan ai r t anah dari sum ur ke
:
(
)
2. Air t anah y ang dibut uhkan sebany ak
:
Itr/det at au
m^/hari.
3. T uj uan pengusahaan air t anah unt uk
:
4. Lo kasi sum ur d i :
De sa / K ehirahan*)
J
K ecamat an
(
K a bup a t e n
Sebagai kelengkapan permohonan. bersama i ni kam l se r t ak an :
a. Fotokopy K T P pemohon y ang m asi h berlaku
b. Surat Keterangan dari K epala De sa lokasi y ang dimohon
c
Fotocopy akt e pendirian Badan Usaha y ang sah (bagi Badan Usaha)
d. Peta s i t ua s i . be rskala minimal 1:10.000 dan pet a t opo^afi
memperlihatkan titik lokasi re nc ana pengusahaan ai r t anah.
e. Lampiran Surat Izin Pengeboran ai r t anah (SIF)
f. Informasi mengenai pengusahaan ai r t anah
g. Gambar penampang litologi/batuan dan hasi l re kam an togging sum ur
h. Gambar bagan penampang penyelesaian konst ruksi sum ur bor
L
Berit a ac ara pengawasan pelaksanaan kont ruksi sum ur bor
j.
Berit a ac ara pengawasan uji pemompaan
k.ponaL
Laponn qji pemompaan
L
Hasil anali si s fisika dan ki m i a ai r t anah
m. Dokumen UK L dan UPL unt uk pengambilan cur t anah kurang dari 50
sedangkan xmtuk pengambilan ai r t anah sam a at au lebih besar SO
harus dilengkapi Dokumen AMDAL.
n. Sur al Pe m y at aan kewajiban memberikan 10 % produksi ai r t anah
o. Surat Pemy at aan pembuat an aumur resapan
p. Surat Pemy at aan pemasangan meter ai r

skala

1:50.000

bor

(lima puluh) liter/detik,
(lima puKih) liter/detik

Demikian pennohonan kam i dan at as t erkabulny a permohonan i ni . diucapkan terima k asi h.
I

Pe no ho n.
L t A stempel

t
T e m baaan t
^
Y t h. K epala Di nas Energj Dan Sum be r Day a Mineral
Propinsi J aw a T i m ur
I
di Surabay a
\

y ang

Nama/Jabat an dalam perusahaan

K e t e rangan: *) Coret y ang tidak perhi

BUP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

j

L A Bf P I R A N V I a :

P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
NOHOR
:
T A H UN 2 0 1 2
T A NGGA L ;
- 2012

i

C O N T O H B E N T U K I N F O R M A S I Bf ENGENA I P E N GUS A H A A N A I R T A N A H
I N T O R M A a i M icw n icig a i P E N G O S A H A A K A I R T A H A H

I.

P I H A K YA N G M E N G G U N A K A N

AIR

N a m a P e r us a h a a n / Pe ro rangan*)
A l am at P e r us a h a a n / Pe ro rangan*)
Jalan
\
K a b / K o t a' )
;
Telp / F ax
3 . L o k a s i s u m u r g al i /p asak /bo r
Jalan
|
De s a / K e l ur ah an * )
K e c am at an
|
K abu[» t e n
1.
2.

H . P E M A N F A A TA N A I R T A N A H
1.
2.
3.
4.

P e r se d i aan a i r u n t u k
De bi t y a n g d i but uh k a n m i n i m a l
M ut u a i r y a n g d i but uh k a n
L a m a p e m o m p aan

. m ' / hari
, j a m / hari

m . D A TA TE KN IS P E H O A U B IL A N A I R TA H A H
1.

P o m p a y a n g d i g un ak an
a.

Me re k p o m p a

;

b.

K apasi t as po m pa

:

PK

c.

Day a h i sap

i

;

meter

d.

Day a t e k an

1

:

meter

li t e r/de t i k

2.

K e d a l a m a n s u m u r g al i /pasak /bo r

:

meter

3.

Di am e t e r p i p a j a m ba n g

;

inchi

4.

Di am e t e r p i p a h i s a p

:

i nc hi , pai y ang

5.

De bi t pe ng am bi l an

:

li t e r/de t i k; m ' / j a m ' )

P ac i t an

meter

20..

PE MO HO N ,

ttd
Me t e rai
St e m p e l

Nam a dan J abat an
K e t e r a n g a n : •) c o re t y a n g t i dak p e r l u

BUP A T I P A C I T A N

I NDA R T A T O

LAMPIRAN V n

P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
NOMOR
:
T A H UN 2 0 1 2
T A NGGA L ;
- 2012

C O N T O H B E N T U K S U R A T P E R M O H O N A N I Z I N P E N GUS A H A A N A I R T A N A H B A R U
( UNT UK S UM UR O A U/ P A 8 A K )
K OP SUR A T

ABAAH
Pacit an

Nomor
Lam pi ran
Perihal

Pennohonan Surat Izin Pengusahaan
Ai r T anah (Sumur Gall/Pasak}

20....

K e pada:
Y t