Formulir SPM (Standar Pelayanan Minimal) SD, SMP dan SMA Terbaru 2016 FORMULIR SPM
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi:
Jawa Tengah
3
3
Kabupaten/Kota:
Brebes
2
9
Kecamatan:
Brebes
Desa/Kelurahan:
Terlangu
Berada di Daerah Khusus?
0 = Tidak
(sesuai PP 74/2008)
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
0
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah:
SD Negeri Terlangu 03
Status Sekolah/Madrasah:
1 = SD Negeri; 2 = SD Swasta; 3 = MI Negeri; 4 = MI Swasta
NPSN:
2
0
3
2
6
7
1
5
Alamat:
Jalan Raya Jatibarang Terlangu Km 4,5
Nama Kepala Sekolah/
Madrasah:
Tri Sutirah, S.Pd.SD
Nomor HP/Telepon:
085642595401
Nama Responden:
Tri Sutirah, S.Pd.SD
Jabatan Responden:
1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;
1
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara:
Tanggal Wawancara:
tanggal
bulan
tahun
tanggal
bulan
tahun
Nama Pemeriksa:
Tanggal Periksa:
1
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
1.
Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisi nya?
(lihat Lampiran-1A)
2.
Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh
Pemerintah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn, yang
dimiliki SD/MI? (lihat Lampiran 1-B)
3.
Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?
(lihat Lampiran-2A dan Lampiran 2-B)
4.
a.
Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya?
1 = Punya; 0 = Tidak
b.
Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut? (tenaga kependidikan yang tidak perlu
disediakan kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga kebersihan.
Termasuk tenaga kependidikan yg memiliki meja dan kursi di ruang lain tdk dihitung
lg di ruang guru)
Meja
Kursi
c.
5.
Jumlah Unit
7
14
Kapasitas orang per Unit
13
13
Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?
2
Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan
supervisi dan pembinaan? (kunjungan pengawas Agama ke SD diperhitungkan)
J
Frekuensi kunjungan 1
Lama jam per kunjungan 3
6.
1
F
1
M
2
A M
1 1
J
1
J
1
A
1
S
1
O
1
N
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun?
(merujuk pada kalender akademik)
D
1
3
34
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
7.
Apakah SD/MI menerapkan yang berlaku?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan:
8.
Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?
18
9.
Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?
60
10.
Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?
11.
Jumlah Alat Peraga
Rusak/
Baik
Tidak Dipakai
0
1
a.
Model kerangka manusia
b.
Model tubuh manusia
0
0
c.
Bola dunia
1
0
d.
Contoh peralatan optik
0
0
e.
Kit IPA untuk eksperimen dasar
2
0
f.
Poster/carta IPA
1
0
Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan
Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/IS) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
UAS
UKK
1 = Ya; 0 = Tidak
1
1
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1
1
1 = Ya; 0 = Tidak
UN/US
1
1
12.
Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah)
1 = Punya; 0 = Tidak
1
13.
Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya operasional
dan investasi)
1 = Punya; 0 = Tidak
1
14.
Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah?
1 = Sudah; 0 = Belum
1
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
15.
Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
a.
Kebijakan SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
b.
Program kerja SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
c.
Anggaran SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala SDN Terlangu 03,
Pemeriksa,
Tri Sutirah, S.Pd.SD
...................................................
NIP.19680126 199211 2 001
NIP.
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
Lampiran-1A:
Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya
Dalam menghitung meja dan kursi siswa berdasarkan kapasitasnya bukan fisiknya. Kursi yang tidak layak untuk
kegiatan pembelajaran tidak dihitung (contoh: tempat duduk tanpa sandaran), Kuat, stabil, aman, dan mudah
No
Nama Ruangan
Kondisi
1
1
2
R01
4
1
Jml Meja
Kapasitas
Unit
Orang
5
6
10
16
2
R02
1
10
7
20
7
1
3
R03
1
20
14
20
14
1
4
R04
1
20
14
20
14
1
5
R05
1
20
16
20
16
1
6
R06
1
20
12
20
12
1
2
Jml Kursi
Kapasitas
Unit
Orang
7
8
20
16
Keterangan:
1 Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.
2 Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.
Papan Tulis 3
9
1
NPSN 2
0
3
4
1
0
7
5
Lampiran-1B:
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib
1
2
3
4
5
6
Jumlah
Jam
Pembelajaran
7
1
2
3
4
5
R01
R02
R03
R04
R05
1
2
3
4
5
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
8
0
7
8
11
8
7
7
6
6
21
21
28
28
28
68
36
14
99
68
68
36
4
99
68
1
99
68
1
99
68
18
28
17
99
18
6
R06
6
Kelas 6
3
9
28
4
4
4
4
4
Nama
Nama
No
Ruangan Rombel 1
Kelas
Jumlah
Siswa
L
P
Jumlah BukuTeks Wajib 2
BIN
MAT
IPA
IPS
PKn
8
9
10
11
12
Keterangan:
1 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.
2 BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan
PKn: Pendidikan Kewarganegaraan
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
1
Lampiran-2A:
P
196801261992112001
1
S1
1
2
Royatin, S.Pd
P
195804051978022006
1
S1
3
Suryo, S.Pd.SD
L
196610121991031016
1
4
Yudiah P, S.Pd.SD
P
196802021993012002
5
Tarningsih, S.Pd.SD
P
6
Sugeng Mulyo, S.Pd
7
L/
P
NIP
PKn
Mata Pelajaran Sertifikasi
Penugasan 4
Tri Sutirah, S.Pd.SD
Nama Guru 1
Status Sertifikasi 6
Pendidikan Terakhir 3
1
No
Mata Pelajaran Yang
Diampu 5
Status Kepegawaian 2
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru
1
Guru Kelas
2
1
Guru Kelas
S1
2
1
Guru Kelas
1
S1
2
1
Guru Kelas
197103222008022005
1
S1
2
1
Guru Kelas
L
203267157504041001
3
S1
3
PJOK
0
Elina Yuliawati, S.Pd.I
P
203267158107082002
3
S1
3
PAI
0
8
Heni Purwasari, S.Pd.SD
P
203267158206022003
3
S1
2
0
9
Yulia Wardani
P
203267158907192004
3
SMA
2
0
Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran
5
Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
2
Lampiran-2B:
Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap
Memiliki Silabus? 2
Memiliki RPP? 2
RPP Sesuai Dengan Silabus? 2
Menerapkan RPP? 2
Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2
Melaporkan Hasil Evaluasi? 2
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?
Jam Kerja dan Kinerja Guru
1
Tri Sutirah, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
2
Royatin, S.Pd
37,5
1
1
1
1
1
1
1
3
Suryo, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
4
Yudiah P, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
5
Tarningsih, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
6
Sugeng Mulyo, S.Pd
37,5
1
1
1
1
1
1
1
7
Elina Yuliawati, S.Pd.I
37,5
1
1
1
1
1
1
1
8
Heni Purwasari, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
9
Yulia Wardani
37,5
1
1
1
1
1
1
1
Nama Guru 1
2
No
Keterangan:
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
3
1
2
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?
Melaporkan Hasil Evaluasi? 2
Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2
Menerapkan RPP? 2
RPP Sesuai Dengan Silabus? 2
Memiliki RPP? 2
Memiliki Silabus? 2
Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap
Nama Guru 1
2
No
4
Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi:
Jawa Tengah
3
3
Kabupaten/Kota:
Brebes
2
9
Kecamatan:
Brebes
Desa/Kelurahan:
Terlangu
Berada di Daerah Khusus?
0 = Tidak
(sesuai PP 74/2008)
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
0
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah:
SD Negeri Terlangu 03
Status Sekolah/Madrasah:
1 = SD Negeri; 2 = SD Swasta; 3 = MI Negeri; 4 = MI Swasta
NPSN:
2
0
3
2
6
7
1
5
Alamat:
Jalan Raya Jatibarang Terlangu Km 4,5
Nama Kepala Sekolah/
Madrasah:
Tri Sutirah, S.Pd.SD
Nomor HP/Telepon:
085642595401
Nama Responden:
Tri Sutirah, S.Pd.SD
Jabatan Responden:
1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;
1
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara:
Tanggal Wawancara:
tanggal
bulan
tahun
tanggal
bulan
tahun
Nama Pemeriksa:
Tanggal Periksa:
1
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
1.
Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisi nya?
(lihat Lampiran-1A)
2.
Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh
Pemerintah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn, yang
dimiliki SD/MI? (lihat Lampiran 1-B)
3.
Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?
(lihat Lampiran-2A dan Lampiran 2-B)
4.
a.
Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya?
1 = Punya; 0 = Tidak
b.
Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut? (tenaga kependidikan yang tidak perlu
disediakan kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga kebersihan.
Termasuk tenaga kependidikan yg memiliki meja dan kursi di ruang lain tdk dihitung
lg di ruang guru)
Meja
Kursi
c.
5.
Jumlah Unit
7
14
Kapasitas orang per Unit
13
13
Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?
2
Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan
supervisi dan pembinaan? (kunjungan pengawas Agama ke SD diperhitungkan)
J
Frekuensi kunjungan 1
Lama jam per kunjungan 3
6.
1
F
1
M
2
A M
1 1
J
1
J
1
A
1
S
1
O
1
N
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun?
(merujuk pada kalender akademik)
D
1
3
34
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
7.
Apakah SD/MI menerapkan yang berlaku?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan:
8.
Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?
18
9.
Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?
60
10.
Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?
11.
Jumlah Alat Peraga
Rusak/
Baik
Tidak Dipakai
0
1
a.
Model kerangka manusia
b.
Model tubuh manusia
0
0
c.
Bola dunia
1
0
d.
Contoh peralatan optik
0
0
e.
Kit IPA untuk eksperimen dasar
2
0
f.
Poster/carta IPA
1
0
Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan
Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/IS) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
UAS
UKK
1 = Ya; 0 = Tidak
1
1
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1
1
1 = Ya; 0 = Tidak
UN/US
1
1
12.
Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah)
1 = Punya; 0 = Tidak
1
13.
Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya operasional
dan investasi)
1 = Punya; 0 = Tidak
1
14.
Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah?
1 = Sudah; 0 = Belum
1
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
15.
Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
a.
Kebijakan SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
b.
Program kerja SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
c.
Anggaran SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala SDN Terlangu 03,
Pemeriksa,
Tri Sutirah, S.Pd.SD
...................................................
NIP.19680126 199211 2 001
NIP.
NPSN 2 0 3 2 6 7 1 5
Lampiran-1A:
Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya
Dalam menghitung meja dan kursi siswa berdasarkan kapasitasnya bukan fisiknya. Kursi yang tidak layak untuk
kegiatan pembelajaran tidak dihitung (contoh: tempat duduk tanpa sandaran), Kuat, stabil, aman, dan mudah
No
Nama Ruangan
Kondisi
1
1
2
R01
4
1
Jml Meja
Kapasitas
Unit
Orang
5
6
10
16
2
R02
1
10
7
20
7
1
3
R03
1
20
14
20
14
1
4
R04
1
20
14
20
14
1
5
R05
1
20
16
20
16
1
6
R06
1
20
12
20
12
1
2
Jml Kursi
Kapasitas
Unit
Orang
7
8
20
16
Keterangan:
1 Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.
2 Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.
Papan Tulis 3
9
1
NPSN 2
0
3
4
1
0
7
5
Lampiran-1B:
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib
1
2
3
4
5
6
Jumlah
Jam
Pembelajaran
7
1
2
3
4
5
R01
R02
R03
R04
R05
1
2
3
4
5
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
8
0
7
8
11
8
7
7
6
6
21
21
28
28
28
68
36
14
99
68
68
36
4
99
68
1
99
68
1
99
68
18
28
17
99
18
6
R06
6
Kelas 6
3
9
28
4
4
4
4
4
Nama
Nama
No
Ruangan Rombel 1
Kelas
Jumlah
Siswa
L
P
Jumlah BukuTeks Wajib 2
BIN
MAT
IPA
IPS
PKn
8
9
10
11
12
Keterangan:
1 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.
2 BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan
PKn: Pendidikan Kewarganegaraan
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
1
Lampiran-2A:
P
196801261992112001
1
S1
1
2
Royatin, S.Pd
P
195804051978022006
1
S1
3
Suryo, S.Pd.SD
L
196610121991031016
1
4
Yudiah P, S.Pd.SD
P
196802021993012002
5
Tarningsih, S.Pd.SD
P
6
Sugeng Mulyo, S.Pd
7
L/
P
NIP
PKn
Mata Pelajaran Sertifikasi
Penugasan 4
Tri Sutirah, S.Pd.SD
Nama Guru 1
Status Sertifikasi 6
Pendidikan Terakhir 3
1
No
Mata Pelajaran Yang
Diampu 5
Status Kepegawaian 2
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru
1
Guru Kelas
2
1
Guru Kelas
S1
2
1
Guru Kelas
1
S1
2
1
Guru Kelas
197103222008022005
1
S1
2
1
Guru Kelas
L
203267157504041001
3
S1
3
PJOK
0
Elina Yuliawati, S.Pd.I
P
203267158107082002
3
S1
3
PAI
0
8
Heni Purwasari, S.Pd.SD
P
203267158206022003
3
S1
2
0
9
Yulia Wardani
P
203267158907192004
3
SMA
2
0
Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran
5
Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
2
Lampiran-2B:
Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap
Memiliki Silabus? 2
Memiliki RPP? 2
RPP Sesuai Dengan Silabus? 2
Menerapkan RPP? 2
Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2
Melaporkan Hasil Evaluasi? 2
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?
Jam Kerja dan Kinerja Guru
1
Tri Sutirah, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
2
Royatin, S.Pd
37,5
1
1
1
1
1
1
1
3
Suryo, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
4
Yudiah P, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
5
Tarningsih, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
6
Sugeng Mulyo, S.Pd
37,5
1
1
1
1
1
1
1
7
Elina Yuliawati, S.Pd.I
37,5
1
1
1
1
1
1
1
8
Heni Purwasari, S.Pd.SD
37,5
1
1
1
1
1
1
1
9
Yulia Wardani
37,5
1
1
1
1
1
1
1
Nama Guru 1
2
No
Keterangan:
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
3
1
2
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?
Melaporkan Hasil Evaluasi? 2
Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2
Menerapkan RPP? 2
RPP Sesuai Dengan Silabus? 2
Memiliki RPP? 2
Memiliki Silabus? 2
Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap
Nama Guru 1
2
No
4