Format Surat Kuasa Mencairkan Garansi Bank (Lamp VI LLAT 2016) | PortalKPPN Lamp VI Surat Kuasa

LAMPIRAN VI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR PER-44/PB/2016 TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN 2016

KEMENTERIAN NEGERA / LEMBAGA

SURAT KUASA
Nomor : ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama
: ……………………………………………………………..
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen …………
Berdasarkan SK ……………… tanggal ………………. Nomor ………………..
memberikan kuasa kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ……………..
II. Nama
: ……………………………………………..
NIP
: ……………………………………………..
untuk mencairkan Jaminan / Garansi Bank :

1. Bank
: …………………………………
2. Tanggal Jaminan Bank : …………………………………
3. Nomor Jaminan Bank : …………………………………
4. Senilai
: Rp ……………….. (dengan huruf)
5. Untuk Pekerjaan
: …………………………………
6. Sesuai dengan kontrak
: Nomor …………… tanggal …………..
dalam hal :
1. Pihak YANG DIJAMIN dinyatakan wanprestasi/tidak dapat menyelesaikan pekerjaan oleh
PEMEGANG JAMINAN; atau
2. PEMEGANG JAMINAN/GARANSI tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
kepada KPPN,
Sebagaimana dimaksud dalam Jaminan / Garansi Bank tersebut di atas.
Demikian kuasa ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penerima Kuasa
Kepala KPPN ……………

……………........., …………..
Pemberi Kuasa
Pejabat Pembuat Komitmen
Materai

…………………………….
NIP ……………………….

………………………………
NIP ………………………....
Mengetahui / menyetujui :
Pimpinan …………………..
………………………………