Up Und Pemb. Kualifikasi Anjungan
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
Maros, 16 Mei 2016
Nomor
Sifat
Perihal
:
:
:
17/PK-ULP.MRS/P4.261/PUK-CK-APBD/V/2016
Penting
Undangan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth.
CV. ANUGRAH YAMA
BTN Wesabbe II Blok C. No. 32
Maros
di,T e m p a t
Sehubungan dengan penawaran saudara, pada :
Paket Pekerjaan
:
Nilai H P S
Penawaran Terkoreksi
:
:
Pembuatan Anjungan Kolam Buatan Wisata Kuliner (Lanjutan II)
Kec. Turikale (Lelang Ulang)
Rp
247.500.000
Rp
242.649.000
Maka bersama ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti klarifikasi/Pembuktian kualifikasi
pada :
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
:
:
:
Selasa 17 Mei 2016
Jam 10.00 Wita - 17.00 Wita
Sekretariat ULP Kabupaten Maros
Jalan Bougenville Nomor 2 Maros
Sebagai bahan pembuktian kualifikasi diharapkan Saudara menyiapkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1
Surat Ijin, meliputi :
a. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Asli
b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
2
Perpajakan, meliputi :
a. NPWP, Asli
b. SPT Tahunan (2015), Asli
e. Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
3
Bukti kepemilikan Tenaga Ahli dan Tenaga Terampil
a. SKA/SKT/SKK, Asli
b. Ijazah Asli/Copy yang dilegalisir
c. Sertifikat K3, Asli
d. Surat pernyataan, Asli
4
Bukti Kepemilikan Peralatan
a. Bukti Kepemilikan jika Milik Sendiri
b. Bukti Sewa jika berupa Sewa (baik jangka pendek dan jangka panjang)
c. Bukti Dukungan jika berupa Surat Dukungan
5
6
7
8
Bukti Pengalaman Pekerjaan (Kontrak/SPMK, BA. Serah Terima Pekerjaan)
Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada), Asli
Dukungan Keuangan, Asli
Print out dokumen penawaran yang terdiri atas penawaran administrasi, teknis
dan harga.
Berhubung pentingnya acara ini maka Saudara diharapkan hadir dan tidak dapat diwakilkan
kecuali orang yang ditugaskan yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan
dengan membawa bukti identitas diri serta surat tugas/kuasa yang ditandatangani oleh direktur
bercap diatas materai.
Apabila Saudara tidak hadir sesuai jadwal tersebut di atas, maka Pokja Pengadaan berkesimpulan
Saudara menerima hasil evaluasi/kesimpulan akhir terhadap penawaran yang saudara ajukan
Demikian disampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
POKJA IV ULP KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2016
HERWAN, S.Sos.,M.Si
Ketua merangkap Anggota
Tembusan : Kepada Yth.
1 Kepala ULP Kab. Maros di Maros
2 Arsip _
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
TANDA TERIMA UNDANGAN
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
No
1
Nama dan Alamat
Perusahaan
CV. ANUGRAH YAMA
BTN Wesabbe II Blok C. No. 32
Maros
Nama dan Jabatan
Tanda Tangan dan
Cap Perusahaan
Jamaluddin
Direktur
POKJA IV ULP KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2016
HERWAN, S.Sos.,M.Si
Ketua merangkap Anggota
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor :
18/PK-ULP.MRS/P4.261/PUK-CK-APBD/V/2016
Pada hari ini, Selasa tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Sekretariat ULP Kabupaten Maros, kami Pokja IV ULP Kabupaten Maros telah melaksanakan
Klarifikasi/Pembuktian Kualifikasi, untuk paket :
Paket Pekerjaan
Nilai H P S
Rekanan yang diundang
Alamat
Harga setelah koreksi
: Pembuatan Anjungan Kolam Buatan
(Lanjutan II) Kec. Turikale (Lelang Ulang)
247.500.000
: Rp
: CV. ANUGRAH YAMA
: BTN Wesabbe II Blok C. No. 32 Maros
242.649.000
: Rp
Wisata
Kuliner
1. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan (bila ada) ,
dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi
(halaman SPSE) dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan
dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait.
2. KLARIFIKASI KUALIFIKASI
Klarifikasi dilakukan terhadap data kualifikasi yang diajukan saat penawaran, dan diperoleh hasil
sebagai berikut :
a. Nama direktur/kuasa direktur yang menandatangani penawaran, namanya ada/tidak ada
tercantum dalam akte perusahaan/akte perubahan dan sesuai aslinya.
b. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi,
serta sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
c.
Daftar peralatan sesuai/tidak sesuai pada Isi Kualifikasi, dan bukti kepemilikan peralatan
sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
d. Bukti Pelunasan Pajak SPT Tahunan 2015 dan NPWP, ada/tidak ada, serta sesuai/tidak sesuai
bukti asli yang ditunjukkan
e.
Daftar personil sesuai/tidak sesuai pada Isi Kualifikasi, dan bukti sertifikat (SKA/SKT-P), Ijazah
dan Sertifikat K3 ada/tidak ada dan sesuai/tidak sesuai asli yang diperlihatkan
f.
Daftar pengalaman perusahaan sesuai bidang dan sub bidang sesuai/tidak sesuai bukti asli
yang ditunjukkan
3. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil klarifikasi dan verifikasi tersebut di atas, maka perusahaan/penyedia
barang/jasa tersebut dapat/tidak dapat ditetapkan sebagai calon pemenang dan/atau calon
pemenang cadangan lelang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan merupakan
satu kesatuan dari berita acara ini.
POKJA IV ULP KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2016
No
1
2
3
4
5
N A M A
HERWAN, S.Sos.,M.Si
A. MERCY, ST
YUDDIN, SE.,M.Si
##
AMRI, S.Pi
JABATAN
Ketua Merangkap Anggota
Sekretaris Merangkap Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
TANDA TANGAN
1. ........
2. ........
3. ........
4. ........
5. ........
Disepakati Oleh :
No
1
NAMA PERUSAHAAN DAN
ALAMAT
NAMA PIMPINAN DAN JABATAN
TANDA TANGAN & CAP
PERUSAHAAN
1. ........
Lampiran :
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
CHEK-LIST
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Paket Pekerjaan
:
Nama Perusahaan
:
No.
Pembuatan Anjungan Kolam Buatan Wisata Kuliner (Lanjutan II)
Kec. Turikale (Lelang Ulang)
CV. ANUGRAH YAMA
Uraian
1
SURAT IZIN
a IUJK (Ijin Usaha Jasa Konstruksi)
b Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
2
PERPAJAKAN
a NPWP, Asli
b SPT Tahunan (2015), Asli
c Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
3
DOKUMEN KONTRAK/SPMK
4
AKTA PENDIRIAN DAN PERUBAHAN
5
PERSONIL
5
PERALATAN
Peserta :
PT./CV. ...............................
Hasil Pembuktian Kualifikasi
Tidak
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Sesuai
Keterangan
POKJA IV ULP KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2016
1. HERWAN, S.Sos.,M.Si
Ketua Merangkap Anggota
1. ........................
2. A. MERCY, ST
Sekretaris Merangkap Anggota
2. ........................
3. YUDDIN, SE.,M.Si
Anggota
4. #
Anggota
5. AMRI, S.Pi
Anggota
3. ........................
4. ........................
5. ........................
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
Maros, 16 Mei 2016
Nomor
Sifat
Perihal
:
:
:
17/PK-ULP.MRS/P4.261/PUK-CK-APBD/V/2016
Penting
Undangan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth.
CV. ANUGRAH YAMA
BTN Wesabbe II Blok C. No. 32
Maros
di,T e m p a t
Sehubungan dengan penawaran saudara, pada :
Paket Pekerjaan
:
Nilai H P S
Penawaran Terkoreksi
:
:
Pembuatan Anjungan Kolam Buatan Wisata Kuliner (Lanjutan II)
Kec. Turikale (Lelang Ulang)
Rp
247.500.000
Rp
242.649.000
Maka bersama ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti klarifikasi/Pembuktian kualifikasi
pada :
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
:
:
:
Selasa 17 Mei 2016
Jam 10.00 Wita - 17.00 Wita
Sekretariat ULP Kabupaten Maros
Jalan Bougenville Nomor 2 Maros
Sebagai bahan pembuktian kualifikasi diharapkan Saudara menyiapkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1
Surat Ijin, meliputi :
a. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Asli
b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
2
Perpajakan, meliputi :
a. NPWP, Asli
b. SPT Tahunan (2015), Asli
e. Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
3
Bukti kepemilikan Tenaga Ahli dan Tenaga Terampil
a. SKA/SKT/SKK, Asli
b. Ijazah Asli/Copy yang dilegalisir
c. Sertifikat K3, Asli
d. Surat pernyataan, Asli
4
Bukti Kepemilikan Peralatan
a. Bukti Kepemilikan jika Milik Sendiri
b. Bukti Sewa jika berupa Sewa (baik jangka pendek dan jangka panjang)
c. Bukti Dukungan jika berupa Surat Dukungan
5
6
7
8
Bukti Pengalaman Pekerjaan (Kontrak/SPMK, BA. Serah Terima Pekerjaan)
Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada), Asli
Dukungan Keuangan, Asli
Print out dokumen penawaran yang terdiri atas penawaran administrasi, teknis
dan harga.
Berhubung pentingnya acara ini maka Saudara diharapkan hadir dan tidak dapat diwakilkan
kecuali orang yang ditugaskan yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan
dengan membawa bukti identitas diri serta surat tugas/kuasa yang ditandatangani oleh direktur
bercap diatas materai.
Apabila Saudara tidak hadir sesuai jadwal tersebut di atas, maka Pokja Pengadaan berkesimpulan
Saudara menerima hasil evaluasi/kesimpulan akhir terhadap penawaran yang saudara ajukan
Demikian disampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
POKJA IV ULP KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2016
HERWAN, S.Sos.,M.Si
Ketua merangkap Anggota
Tembusan : Kepada Yth.
1 Kepala ULP Kab. Maros di Maros
2 Arsip _
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
TANDA TERIMA UNDANGAN
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
No
1
Nama dan Alamat
Perusahaan
CV. ANUGRAH YAMA
BTN Wesabbe II Blok C. No. 32
Maros
Nama dan Jabatan
Tanda Tangan dan
Cap Perusahaan
Jamaluddin
Direktur
POKJA IV ULP KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2016
HERWAN, S.Sos.,M.Si
Ketua merangkap Anggota
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG DAN JASA
Jalan Bougenville Nomor 02 Kab. Maros, Sulawesi Selatan Kode Pos 90511
Website : http//www.maroskab.go.id, http//www.LPSE.maroskab.go.id
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor :
18/PK-ULP.MRS/P4.261/PUK-CK-APBD/V/2016
Pada hari ini, Selasa tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Sekretariat ULP Kabupaten Maros, kami Pokja IV ULP Kabupaten Maros telah melaksanakan
Klarifikasi/Pembuktian Kualifikasi, untuk paket :
Paket Pekerjaan
Nilai H P S
Rekanan yang diundang
Alamat
Harga setelah koreksi
: Pembuatan Anjungan Kolam Buatan
(Lanjutan II) Kec. Turikale (Lelang Ulang)
247.500.000
: Rp
: CV. ANUGRAH YAMA
: BTN Wesabbe II Blok C. No. 32 Maros
242.649.000
: Rp
Wisata
Kuliner
1. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan (bila ada) ,
dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi
(halaman SPSE) dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan
dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait.
2. KLARIFIKASI KUALIFIKASI
Klarifikasi dilakukan terhadap data kualifikasi yang diajukan saat penawaran, dan diperoleh hasil
sebagai berikut :
a. Nama direktur/kuasa direktur yang menandatangani penawaran, namanya ada/tidak ada
tercantum dalam akte perusahaan/akte perubahan dan sesuai aslinya.
b. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ada/tidak ada, dan masih berlaku/tidak berlaku lagi,
serta sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
c.
Daftar peralatan sesuai/tidak sesuai pada Isi Kualifikasi, dan bukti kepemilikan peralatan
sesuai/tidak sesuai dengan aslinya
d. Bukti Pelunasan Pajak SPT Tahunan 2015 dan NPWP, ada/tidak ada, serta sesuai/tidak sesuai
bukti asli yang ditunjukkan
e.
Daftar personil sesuai/tidak sesuai pada Isi Kualifikasi, dan bukti sertifikat (SKA/SKT-P), Ijazah
dan Sertifikat K3 ada/tidak ada dan sesuai/tidak sesuai asli yang diperlihatkan
f.
Daftar pengalaman perusahaan sesuai bidang dan sub bidang sesuai/tidak sesuai bukti asli
yang ditunjukkan
3. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil klarifikasi dan verifikasi tersebut di atas, maka perusahaan/penyedia
barang/jasa tersebut dapat/tidak dapat ditetapkan sebagai calon pemenang dan/atau calon
pemenang cadangan lelang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan merupakan
satu kesatuan dari berita acara ini.
POKJA IV ULP KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2016
No
1
2
3
4
5
N A M A
HERWAN, S.Sos.,M.Si
A. MERCY, ST
YUDDIN, SE.,M.Si
##
AMRI, S.Pi
JABATAN
Ketua Merangkap Anggota
Sekretaris Merangkap Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
TANDA TANGAN
1. ........
2. ........
3. ........
4. ........
5. ........
Disepakati Oleh :
No
1
NAMA PERUSAHAAN DAN
ALAMAT
NAMA PIMPINAN DAN JABATAN
TANDA TANGAN & CAP
PERUSAHAAN
1. ........
Lampiran :
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
CHEK-LIST
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Paket Pekerjaan
:
Nama Perusahaan
:
No.
Pembuatan Anjungan Kolam Buatan Wisata Kuliner (Lanjutan II)
Kec. Turikale (Lelang Ulang)
CV. ANUGRAH YAMA
Uraian
1
SURAT IZIN
a IUJK (Ijin Usaha Jasa Konstruksi)
b Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
2
PERPAJAKAN
a NPWP, Asli
b SPT Tahunan (2015), Asli
c Surat Keterangan Fiskal (bila ada)
3
DOKUMEN KONTRAK/SPMK
4
AKTA PENDIRIAN DAN PERUBAHAN
5
PERSONIL
5
PERALATAN
Peserta :
PT./CV. ...............................
Hasil Pembuktian Kualifikasi
Tidak
Ada
Tidak Ada
Sesuai
Sesuai
Keterangan
POKJA IV ULP KABUPATEN MAROS
TAHUN ANGGARAN 2016
1. HERWAN, S.Sos.,M.Si
Ketua Merangkap Anggota
1. ........................
2. A. MERCY, ST
Sekretaris Merangkap Anggota
2. ........................
3. YUDDIN, SE.,M.Si
Anggota
4. #
Anggota
5. AMRI, S.Pi
Anggota
3. ........................
4. ........................
5. ........................