LPSE Kementerian Pertanian KoTim

KELOMPOK KERJA
UNIT LAYANAN PENGADAAN
BALAI KARANTINA PERTANIAN KELAS II PALANGKARAYA
t
t'
' r?, o ?.t",o', rt L,'; f- irt i "r) iri # : : i, ; ;rt
Email : ulppky.karantrna@gmail.com

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 08 8/ULP/PL.020 lK3 4.C I 06 I 20 l7
Tanggal : 16 Jani 2017
Pekerjaan

Lokasi
Nilai Total HPS

Pengadaan Bibit Tanaman Kelapa dan Sarana Produksi Pertanian Untuk
Kegiatan Peremajaan Tanaman Kelapa di Kabupaten Kotawaringin Barat
Palangkaraya
W 347.352.000,00 (Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Lima
Puluh Dua Ribu Rupiah)

ini JUM'AT Tanggal ENAM Bf,LAS Bulan JUNI Tahun DUA RIBU TUJUH
BELAS dimulai pukul 09.00 WIB bertempat di Ruang Rapat Kantor Balai Karantina Pertanian
Kelas II Palangkaraya, kami yang bertanda tangan dibawah ini kami Unit Layanan Pengadaan
Barang/Jasa Balai Karantina Pertanian Kelas II Palangkaraya, telah melakukan pembuklian
kualifikasi terhadap Penawar yang dinyatakan memenuhi Persyaratan Administrasi, Teknis, Biaya
dan Evaluasi Kualifikasi.
Pada hari

A.

Tata Cara Pernbuktian Kualifikasi

o
o
o
.

B.

Melakukan verifikasi dokumen elektronik dengan dokumen asli, apabila terjadi perbedaan
data kualifikasi, maka yang digunakan adalah datapada dokumen elektronik.
Melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan
meminta salinannya
Panitia ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifftasi kepada penerbit dokumen apabila
diperlukan.
Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan datao maka perserta
digugurkan, badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam daftar hitam

Kesimpulan Hasil Pembuktian Kualifrkasi
1. Jumlah peserta yang diundang pembuktian kualifikasi
2. Jumlah peserta yang hadir pembuktian kualifikasi
3. Jumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi

C. Proses Pelaksanaan pembuktian Kualifikasi

kualifikasi
CV.AGRI BISNIS INDONESIA
Jl.Sawit Raya II No.88 Sampit

Peserta yang diundang pembuktian

1.

:I

(satu) peserta

: I (satu) peserta
: 1 (satu) peserta

Hasil Pembuktian Kualifikasi
DAFTAR CHECK LIST PEMBUKTIAN KUALIFIXASI

ilo.
1

2

I

4
5

UNSUR YAIYG DIITILAI

CV.AGRI BISNIS
INDONESIA

Perizinan (SIUP, SITU, TDP, Akta Perusahaan)

KETERAIYGAN

Ada

Perpajakan ( NPWP, SPT Tahunan 2O15)

Ada

Surat Pernyataan bahwa badan usaha dan manajer tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usalanya.

Ada

Surat Pernyataal bahwa salah satu dan/ atau semua pengurus badan
usaia tidak masuk dalam daftar hitam
kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan

Ada
Ada

6

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekeq'aan sebagai penyedia jasa
konstruksi dalam kurun waktu 4 tahun terakhir, baik di instansi
pemerintahan maupun swasta termasuk penga,laman subkontrak

Ada

7

Memiliki pengalaman pada sub bidang bibit dan usaha pertanian,
perkebunan, peternakan, perikanan dan kehutanan.

Ada

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil Pembuktian Kual ifi kasi maka pelelangan dinyatakan

Dilanjutkan

:

/@d

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualif,rkasi ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani
Panitia ULP untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Panitia ULP BKP Kelas II Palangkaraya

I
Basri Achmad, SE
NIP. 1 97807 1720fi 01 1004

Hery Suseno, A.Md
NIP. 1 9870 603201 I 0 1 1 0 I 4
Bowo Kuswondo, SP
NrP. 1 97 t 05 r 520A604t026

wiji,

sP

NIP. I 96906071 99003 1 008
I Nyoman Tawerr, SP
NIP. 198405 10201001 1 005

_{pry)