Panduan – STIKES NUSANTARA JAYA Form Pengkajian
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
-
Nama
: ..........................................................................
- Usia / Tanggal lahir
:
…………………………………………………………
- Jenis kelamin
: …………………………………:
……………………..
- Alamat
:
…………………………………………………………
- Suku / bangsa
:
…………………………………………………………
- Status pernikahan
:
…………………………………..............................
- Agama / keyakinan
:
………………………………………………………….
- Pekerjaan / sumber penghasilan
:
………………………………………………………….
- Diagnosa medik
:
………………………………………………………….
- No medical record
:
………………………………………………………….
- Tanggal masuk
:
………………………………………………………….
- Tanggal pengkajian
:
………………………………………………………….
- Therapy medik
:
…………………………………………………………..
b. Identitas penanggung jawab
- Nama
:
………………………………………………………….
- Usia
:
………………………………………………………….
- Jenis kelamin
:
………………………………………………………….
- Pekerjaan / sumber penghasilan
:
………………………………………………………….
- Hubungan dengan klien
:
………………………………………………………….
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan Utama:
…………………………………………………………………………….
b) Keluhan saat di kaji
………………………………………………………………………………
…………………...
………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………
…………………………..………...
2) Riwayat Kesehatan dahulu
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
......................................
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............
................................................................................................
................
Genogram
d. Pola aktifitas sehari-hari (ADL)
Nutrisi
TB:……………….cm BB:……Kg IMT:…..
(
) tdak ada nafsu makan ( ) mual
( ) sukar/sulit menelan ( ) sakit gigi (
Bising usus …………………..x/menit
Perlu bantuan:
( ) tidak
( ) Ya:
(
) muntah
) stomatitis
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Cairan
Turgor kulit: ( ) elastis ( ) tidak elastis
Mucosa mulut : ( ) kering ( ) lembab
Mata cekung : ( ) tidak ( ) ya: ka/ki
Edema ( ) tidak ( ) ya
Distensi vena jugularis:
……………………………………………………………………
Asites: ( ) tidak
( ) ya
Terpasang infus: ( ) tidak ( ) ya……….tts/menit
Perlu bantuan:
( ) tidak
( ) ya:
………………………………………………………………………………
………………
Eliminasi (BAB & BAK)
Keluhan BAK saat ini:
( ) retensi urine ( ) inkontinensia urine (
) dysuria ( )
Keseringan ( ) urgensi ( ) Nocturia
Keluhan BAB saat ini:
( ) Konstipasi ( ) Urgensi ( ) diare
Terpasang kateter urine : ( ) tidak ( ) ya (dimulai tgl: …..
di…………
Penggunaan alkohol:
……………………………………………………………………….
Jumlah/frekuensi:
…………………………………………………………………………….
Perlu bantuan:
( ) tidak
( ) ya:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
Ktivitas, Istirahat dan Latihan
Lama tidur:
Malam:……………………jam
siang:………………jam
Kesulitan tidur: ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan bergerak: ( ) tidak ( ) ya
Keluhan saat ini:
Gerakan terbatas: ( ) ya ( ) tidak
( ) nyeri otot ( ) kaku otot ( ) lemah otot ( ) nyeri
sendi
(
) bengkak sendi (
) inkkordinasi (
)
parese/paralise: dibagian:
………………………………………………………………………………
…………..
( ) kelelahan ( ) amputasi ( ) deformitas
Penggunaan alat bantu: gips/traksi/kruk (tongkat)
Tanggal:.......................di:........................................................
..................................
Pelaksanaan aktivitas: ( ) mandiri ( ) parsial (
Jenis aktifitas yang perlu
) total
dibantu…………………………………………………….
Resiko jatuh: ( ) ya ( ) tidak
Skor:
………………………………………………………………………………
………………..
Resiko decubitus ( ) ya ( ) tidak
Skor:
………………………………………………………………………………
………………….
Personal Hygiene
Kebersihan badan: ( ) bersih ( ) kotor
Keadaan rambut: ( ) bersih ( ) kotor
Luka bakar:
(derajat/persen)
………………………………………………………………..………………
Keamanan
Refleksi : ( ) TAK ( ) Kelumpuhan
Penglihatan : ( ) TAK ( ) Masalah
Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah
Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah
Riwayat jatuh/kecelakaan: ( ) tidak ( )
ya……………………………………..
Status mental: ( ) orietasi baik ( ) disorientasi
e. Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan
Pernafasan:.................x/menit
Bunyi
nafas: .................................................
TD:.......................mmHg Nadi:.........x/menit
suhu:...............oC
Respirasi : ( ) TAK ( ) dyspnea (
) wheezing ( ) Batuk (
) ronchi ( ) stridor (
) Hemoptisis (
) sputum ( )
Pernafasan cuping hidung ( ) penggunaan otot-otot
sensoris
Sputum: ( ) kental ( ) encer ( ) merah ( ) putih (
hijau ( ) Kuning
Sirkulasi oksigenasi: ( ) TAK ( ) Pusing (
)
) sianosis ( )
akral dingin ( ) clubbing finger
Dada: ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada ( )
berdebar-debar ( ) defesiensi trachea
( ) bunyi jantung Normal ( frekuensi:......)
Leher : pembesaran kelenjar, tumor
Riwayat penyakit: ( ) bronchitis ( ) asma ( )
tuberculosis ( ) empisema ( ) pneumonia kambuhan
2) Sistem kardiovaskuler
-
Conjunctiva: (
) anemia
(
) tidak, bibir :( ) pucat,
( ) cyanosis
-
Arteri carotis
………………………………………………………………………………
….
-
Tekanan vena
jugularis…………………………………………………………………..
-
Ukuran jantung
……………………………………………………………………………..
-
Ictus
cordis/apex………………………………………………………………
…………….
-
Suara jantung: (
) normal, (
) Gallop
) Bising usus
-
Capillary refilling Time ………………….detik
3) Sistem pencernaan
(
) Murmur (
-
Sklera: (
-
Bibir : (
(
-
) ikterus (
) lembab (
) tidak
) kering, (
) pecah-pecah,
) labio skizis)
Mulut : (
)stomatitis, (
) palato skizis, jumlah
gigi.............kemampuan menelan.............., gerakan
lidah........................
-
Gaster: kembung (
) ya ( ) tidak, gerakan
peristaltis……….x.menit
-
Abdomen...............................................................................
.................................
-
Anus
………………………………………………………………………………
……………..
4) Sistem persarafan
-
Fungsi Cerebral
Status Mental
Orientasi: ..............., Daya Ingat: ..............,
Perhatian:......................... perhitungan..............,
Bahasa.....................................................................
Kesadaran
Eyes: skor............, Motorik: skor............, verbal:............
dengan GCS
berjumlah ........................................................................
.....................
Bicara Ekspresive:( ) ya ( ) tidak
Resiptive: ( ) ya ( ) tidak
- Fungsi cranial (Syaraf Cranial I s/d XII)
- Fungsi Motorik : Massa..............., Tonus .............. dan
Kekuatan
Otot ......................................................................................
..............................................
- Fungsi
Sensorik ................................................................................
......................
- Fungsi cerebellum:
Koordinasi.............................keseimbangan..........................
..........................
- Reflex: Ekstremitas atas………………….,
bawah………………….. dan superficial………………………..
- Iritansi Meningen : Kaku kuduk ( ) negatif ( ) positif ,
lasaque sign (
) negatif ( ) positif, kernig sign (
negatif ( ) positif, brudzinki sign (
)
) negatif ( ) positif
5) Sistem endokrin
- Teraba Kelenjar Thyroid: (
- Percepatan
) tidak ( ) ya
pertumbuhan……………………………………………………………
…..
- Gejala (
- Poliuri (
) creatinisme atau (
) gigantisme
) tidak ( ) ya, podypsi ( ) tidak ( ) ya,
polyphagi ( ) tidak ( ) ya.
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: (
) tidak ( ) ya
6) Sistem genitourinari
-
Odema palpebra (
-
Moon face (
-
Odema anasarka (
-
Keadaan kandung
) ya ( ) tidak
) ya ( ) tidak
) ya ( ) tidak
kemih…………………………………………………………..……..
-
Nocturia (
) ya ( ) tidak, dysuria (
kencing batu (
-
) ya ( ) tidak,
) ya ( ) tidak
Penyakit hubungan
sexual……………………………………………………………..
-
Wanita
Payudara ...........................................................................
................................
Labia mayora dan
minora...........................................................................
Keadaan
hymen................................................................................
..............
Haid
Pertama………………………………………………………………
…………….
Siklus haid
…………………………………………………………………………
-
……...
Laki laki
Keadaan gland penis (Urethra)
……………………………………….…………
Testis
…………………………………………………………………………
………………
Pertumbuhan
rambut ..............................................................................
....
Pertumbuhan
jakun..................................................................................
.....
Perubahan
suara..................................................................................
...........
Wet
Dream................................................................................
........................
7) Sistem muskuloskeletal
o Bentuk
Kepala……………………………………………………………………
…………….
o Bentuk Vertebrae…………….. Gerakan
ROM……………………………………..
o Pelvis (Thomas Test……………., Trendelenberg
Test………………………….. Ortolani/Barlow Test…………..,
ROM………………………………………..………
o Lutut (Mc Murray Test……………..,
Ballotement………………………………...,
ROM………………………….)
o Kaki (Keutuhan ligamen…………………,
ROM……………………..)
o Bahu…………………………………………………………………………
………………………
o Tangan………………………………………………………………………
…………………….
8) Sistem integumen dan immunitas
- Rambut (distribusi di tiap bagian tubuh………..,
texture…………...………, kelembaban…………………….,
kebersihan)
- Kulit (perubahan warna...................,
temperatue..........................................,
kelembaban......................., bulu kulit...................,
erupsi..............................., tahi lalat...............................,
ruam..........................................................................
- Kuku (warna....................., permukaan kuku.................,
mudah patah
( ) tidak ( ) ya, kebersihan (
- Allergi (
) Cuaca, (
) dubu, (
) bersih (
) kotor)
) bulu binatang, (
)zat
kimia
- Immunisasi…………………………………………………………………
……..……………..
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan
cuaca.........................
- Riwayat tranfusi dan
reaksinya…………………………………………………………
9) Wicara dan THT
-
-
Hidung
Penciuman..........., (
) perih di hidung, (
) trauma,
( ) mimisan.
Sekret ( ) tidak ( ) ya
Telinga
Keadaan daun telinga ........................., operasi
telinga........................
Kanal
auditoris.............................................................................
....................
Membrana
Tympani.............................................................................
.........
Fungsi
pendengaran......................................................................
...............
10)
-
Sistem penglihatan
Mata
Kelopak mata............., bulu mata....................,
alis..................................,
Visus .................................................................................
..................................
Lapang
Pandang.............................................................................
................
f. Data Psikologis
Status Psikologis
1) (
) cemas, (
) Takut, (
) Marah, ( ) Sedih, ( )
Kecenderungan bunuh diri (
) lain-lain,
sebutkan……………………………………………..…………
Status mental
(
) sadar dan orientasi baik (
) ada masalah perilaku,
sebutkan:
…………………………………………………………………………………
……….…..
(
) perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya:
……………………………………………………..
…………………………………..
Sosial:
Hubungan pasien dengan anggota keluarga (
) baik ( )
tidak baik
Tempat tinggal: Rumah/apartemen/panti/lainnya:………..…..
………………..
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama:………………………………………………………..
……………………………………….…
Hubungan:…………………………..Tlp…….. ……..………………….
………………………..
Kebiasaan beribadah, teratur: (
) ya (
) tidak
Konsep diri
Harga
diri…………………………………………………………………………..
…………………
Gambaran
diri………………………………………………………………………………
………
Peran
diri………………………………………………………………………………
………………
Identitas
diri………………………………………………………………………………
………….
Ideal
diri………………………………………………………………………………
……………….
g. Data Penunjang
- Laboratorium
……………………………………………………………………………………
……
- Ro
Photo……………………………………………………………………………
……………………
- CT Scan………………………………………………………….
……………………………………….
- MRI, USG, EEG,
ECG……………………………………………………………………………..
…
h. Program dan rencana pengobatan
Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)
Catatan:
Pengkajian lebih diperdalam/fokus pada sistem yang menjadi target
kompetensi
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
-
Nama
: ..........................................................................
- Usia / Tanggal lahir
:
…………………………………………………………
- Jenis kelamin
: …………………………………:
……………………..
- Alamat
:
…………………………………………………………
- Suku / bangsa
:
…………………………………………………………
- Status pernikahan
:
…………………………………..............................
- Agama / keyakinan
:
………………………………………………………….
- Pekerjaan / sumber penghasilan
:
………………………………………………………….
- Diagnosa medik
:
………………………………………………………….
- No medical record
:
………………………………………………………….
- Tanggal masuk
:
………………………………………………………….
- Tanggal pengkajian
:
………………………………………………………….
- Therapy medik
:
…………………………………………………………..
b. Identitas penanggung jawab
- Nama
:
………………………………………………………….
- Usia
:
………………………………………………………….
- Jenis kelamin
:
………………………………………………………….
- Pekerjaan / sumber penghasilan
:
………………………………………………………….
- Hubungan dengan klien
:
………………………………………………………….
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan Utama:
…………………………………………………………………………….
b) Keluhan saat di kaji
………………………………………………………………………………
…………………...
………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………
…………………………..………...
2) Riwayat Kesehatan dahulu
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
......................................
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............
................................................................................................
................
Genogram
d. Pola aktifitas sehari-hari (ADL)
Nutrisi
TB:……………….cm BB:……Kg IMT:…..
(
) tdak ada nafsu makan ( ) mual
( ) sukar/sulit menelan ( ) sakit gigi (
Bising usus …………………..x/menit
Perlu bantuan:
( ) tidak
( ) Ya:
(
) muntah
) stomatitis
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Cairan
Turgor kulit: ( ) elastis ( ) tidak elastis
Mucosa mulut : ( ) kering ( ) lembab
Mata cekung : ( ) tidak ( ) ya: ka/ki
Edema ( ) tidak ( ) ya
Distensi vena jugularis:
……………………………………………………………………
Asites: ( ) tidak
( ) ya
Terpasang infus: ( ) tidak ( ) ya……….tts/menit
Perlu bantuan:
( ) tidak
( ) ya:
………………………………………………………………………………
………………
Eliminasi (BAB & BAK)
Keluhan BAK saat ini:
( ) retensi urine ( ) inkontinensia urine (
) dysuria ( )
Keseringan ( ) urgensi ( ) Nocturia
Keluhan BAB saat ini:
( ) Konstipasi ( ) Urgensi ( ) diare
Terpasang kateter urine : ( ) tidak ( ) ya (dimulai tgl: …..
di…………
Penggunaan alkohol:
……………………………………………………………………….
Jumlah/frekuensi:
…………………………………………………………………………….
Perlu bantuan:
( ) tidak
( ) ya:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
Ktivitas, Istirahat dan Latihan
Lama tidur:
Malam:……………………jam
siang:………………jam
Kesulitan tidur: ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan bergerak: ( ) tidak ( ) ya
Keluhan saat ini:
Gerakan terbatas: ( ) ya ( ) tidak
( ) nyeri otot ( ) kaku otot ( ) lemah otot ( ) nyeri
sendi
(
) bengkak sendi (
) inkkordinasi (
)
parese/paralise: dibagian:
………………………………………………………………………………
…………..
( ) kelelahan ( ) amputasi ( ) deformitas
Penggunaan alat bantu: gips/traksi/kruk (tongkat)
Tanggal:.......................di:........................................................
..................................
Pelaksanaan aktivitas: ( ) mandiri ( ) parsial (
Jenis aktifitas yang perlu
) total
dibantu…………………………………………………….
Resiko jatuh: ( ) ya ( ) tidak
Skor:
………………………………………………………………………………
………………..
Resiko decubitus ( ) ya ( ) tidak
Skor:
………………………………………………………………………………
………………….
Personal Hygiene
Kebersihan badan: ( ) bersih ( ) kotor
Keadaan rambut: ( ) bersih ( ) kotor
Luka bakar:
(derajat/persen)
………………………………………………………………..………………
Keamanan
Refleksi : ( ) TAK ( ) Kelumpuhan
Penglihatan : ( ) TAK ( ) Masalah
Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah
Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah
Riwayat jatuh/kecelakaan: ( ) tidak ( )
ya……………………………………..
Status mental: ( ) orietasi baik ( ) disorientasi
e. Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan
Pernafasan:.................x/menit
Bunyi
nafas: .................................................
TD:.......................mmHg Nadi:.........x/menit
suhu:...............oC
Respirasi : ( ) TAK ( ) dyspnea (
) wheezing ( ) Batuk (
) ronchi ( ) stridor (
) Hemoptisis (
) sputum ( )
Pernafasan cuping hidung ( ) penggunaan otot-otot
sensoris
Sputum: ( ) kental ( ) encer ( ) merah ( ) putih (
hijau ( ) Kuning
Sirkulasi oksigenasi: ( ) TAK ( ) Pusing (
)
) sianosis ( )
akral dingin ( ) clubbing finger
Dada: ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada ( )
berdebar-debar ( ) defesiensi trachea
( ) bunyi jantung Normal ( frekuensi:......)
Leher : pembesaran kelenjar, tumor
Riwayat penyakit: ( ) bronchitis ( ) asma ( )
tuberculosis ( ) empisema ( ) pneumonia kambuhan
2) Sistem kardiovaskuler
-
Conjunctiva: (
) anemia
(
) tidak, bibir :( ) pucat,
( ) cyanosis
-
Arteri carotis
………………………………………………………………………………
….
-
Tekanan vena
jugularis…………………………………………………………………..
-
Ukuran jantung
……………………………………………………………………………..
-
Ictus
cordis/apex………………………………………………………………
…………….
-
Suara jantung: (
) normal, (
) Gallop
) Bising usus
-
Capillary refilling Time ………………….detik
3) Sistem pencernaan
(
) Murmur (
-
Sklera: (
-
Bibir : (
(
-
) ikterus (
) lembab (
) tidak
) kering, (
) pecah-pecah,
) labio skizis)
Mulut : (
)stomatitis, (
) palato skizis, jumlah
gigi.............kemampuan menelan.............., gerakan
lidah........................
-
Gaster: kembung (
) ya ( ) tidak, gerakan
peristaltis……….x.menit
-
Abdomen...............................................................................
.................................
-
Anus
………………………………………………………………………………
……………..
4) Sistem persarafan
-
Fungsi Cerebral
Status Mental
Orientasi: ..............., Daya Ingat: ..............,
Perhatian:......................... perhitungan..............,
Bahasa.....................................................................
Kesadaran
Eyes: skor............, Motorik: skor............, verbal:............
dengan GCS
berjumlah ........................................................................
.....................
Bicara Ekspresive:( ) ya ( ) tidak
Resiptive: ( ) ya ( ) tidak
- Fungsi cranial (Syaraf Cranial I s/d XII)
- Fungsi Motorik : Massa..............., Tonus .............. dan
Kekuatan
Otot ......................................................................................
..............................................
- Fungsi
Sensorik ................................................................................
......................
- Fungsi cerebellum:
Koordinasi.............................keseimbangan..........................
..........................
- Reflex: Ekstremitas atas………………….,
bawah………………….. dan superficial………………………..
- Iritansi Meningen : Kaku kuduk ( ) negatif ( ) positif ,
lasaque sign (
) negatif ( ) positif, kernig sign (
negatif ( ) positif, brudzinki sign (
)
) negatif ( ) positif
5) Sistem endokrin
- Teraba Kelenjar Thyroid: (
- Percepatan
) tidak ( ) ya
pertumbuhan……………………………………………………………
…..
- Gejala (
- Poliuri (
) creatinisme atau (
) gigantisme
) tidak ( ) ya, podypsi ( ) tidak ( ) ya,
polyphagi ( ) tidak ( ) ya.
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: (
) tidak ( ) ya
6) Sistem genitourinari
-
Odema palpebra (
-
Moon face (
-
Odema anasarka (
-
Keadaan kandung
) ya ( ) tidak
) ya ( ) tidak
) ya ( ) tidak
kemih…………………………………………………………..……..
-
Nocturia (
) ya ( ) tidak, dysuria (
kencing batu (
-
) ya ( ) tidak,
) ya ( ) tidak
Penyakit hubungan
sexual……………………………………………………………..
-
Wanita
Payudara ...........................................................................
................................
Labia mayora dan
minora...........................................................................
Keadaan
hymen................................................................................
..............
Haid
Pertama………………………………………………………………
…………….
Siklus haid
…………………………………………………………………………
-
……...
Laki laki
Keadaan gland penis (Urethra)
……………………………………….…………
Testis
…………………………………………………………………………
………………
Pertumbuhan
rambut ..............................................................................
....
Pertumbuhan
jakun..................................................................................
.....
Perubahan
suara..................................................................................
...........
Wet
Dream................................................................................
........................
7) Sistem muskuloskeletal
o Bentuk
Kepala……………………………………………………………………
…………….
o Bentuk Vertebrae…………….. Gerakan
ROM……………………………………..
o Pelvis (Thomas Test……………., Trendelenberg
Test………………………….. Ortolani/Barlow Test…………..,
ROM………………………………………..………
o Lutut (Mc Murray Test……………..,
Ballotement………………………………...,
ROM………………………….)
o Kaki (Keutuhan ligamen…………………,
ROM……………………..)
o Bahu…………………………………………………………………………
………………………
o Tangan………………………………………………………………………
…………………….
8) Sistem integumen dan immunitas
- Rambut (distribusi di tiap bagian tubuh………..,
texture…………...………, kelembaban…………………….,
kebersihan)
- Kulit (perubahan warna...................,
temperatue..........................................,
kelembaban......................., bulu kulit...................,
erupsi..............................., tahi lalat...............................,
ruam..........................................................................
- Kuku (warna....................., permukaan kuku.................,
mudah patah
( ) tidak ( ) ya, kebersihan (
- Allergi (
) Cuaca, (
) dubu, (
) bersih (
) kotor)
) bulu binatang, (
)zat
kimia
- Immunisasi…………………………………………………………………
……..……………..
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan
cuaca.........................
- Riwayat tranfusi dan
reaksinya…………………………………………………………
9) Wicara dan THT
-
-
Hidung
Penciuman..........., (
) perih di hidung, (
) trauma,
( ) mimisan.
Sekret ( ) tidak ( ) ya
Telinga
Keadaan daun telinga ........................., operasi
telinga........................
Kanal
auditoris.............................................................................
....................
Membrana
Tympani.............................................................................
.........
Fungsi
pendengaran......................................................................
...............
10)
-
Sistem penglihatan
Mata
Kelopak mata............., bulu mata....................,
alis..................................,
Visus .................................................................................
..................................
Lapang
Pandang.............................................................................
................
f. Data Psikologis
Status Psikologis
1) (
) cemas, (
) Takut, (
) Marah, ( ) Sedih, ( )
Kecenderungan bunuh diri (
) lain-lain,
sebutkan……………………………………………..…………
Status mental
(
) sadar dan orientasi baik (
) ada masalah perilaku,
sebutkan:
…………………………………………………………………………………
……….…..
(
) perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya:
……………………………………………………..
…………………………………..
Sosial:
Hubungan pasien dengan anggota keluarga (
) baik ( )
tidak baik
Tempat tinggal: Rumah/apartemen/panti/lainnya:………..…..
………………..
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama:………………………………………………………..
……………………………………….…
Hubungan:…………………………..Tlp…….. ……..………………….
………………………..
Kebiasaan beribadah, teratur: (
) ya (
) tidak
Konsep diri
Harga
diri…………………………………………………………………………..
…………………
Gambaran
diri………………………………………………………………………………
………
Peran
diri………………………………………………………………………………
………………
Identitas
diri………………………………………………………………………………
………….
Ideal
diri………………………………………………………………………………
……………….
g. Data Penunjang
- Laboratorium
……………………………………………………………………………………
……
- Ro
Photo……………………………………………………………………………
……………………
- CT Scan………………………………………………………….
……………………………………….
- MRI, USG, EEG,
ECG……………………………………………………………………………..
…
h. Program dan rencana pengobatan
Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)
Catatan:
Pengkajian lebih diperdalam/fokus pada sistem yang menjadi target
kompetensi