Surat Pendaftaran PPK PPS

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/ PPS KABUPATEN PIDIE JAYA
Yang  bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ..............................................................................

.
Jenis Kelamin
: ...............................................................................
Tempat, Tgl. Lahir/ Usia:.................................................... / ...........  Tahun
Pekerjaan / Jabatan
: ...............................................................................
Alamat

: ..............................................................................

.
  ..............................................................................
.
  ..............................................................................

.
  
Dengan ini mendaftar diri sebagai Calon Anggota PPK / PPS berdasarkan
Pengumuman   Seleksi   Calon   Anggota   PPK   /   PPS   Kabupaten   Pidie   Jaya
Nomor: PP.03.04/517 Tanggal 9 Oktober 2017.
Bersama   ini   dilampirkan   dokumen   persyaratan   Andimistrasi   untuk
memenuhi   ketentuan   pasal   72   Undang   Undang   Nomor   7   Tahun   2017
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

……………….., ………….…2017
Pendaftar,
Materai
6000

(…………………………….)