EVALUASI KUALIFIKASI INCINERATOR
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
TAHUN ANGGARAN 2012
Lampiran III BA. Evaluasi Penawaran dan Pembuktian Kualifikasi No. 05/PPBJ.07/EVAL.-INCINERATPR-JS/V/2012
Tanggal 22 Mei 2012
HASIL EVALUASI PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
CV. MARSINAR
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
Lulus
v
v
v
v
v
v
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Fiskal
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan/Perlengkapan
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
CV. ARTHA PRIMA INDAH
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Fiskallaporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Bukti
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
17
18
19
20
21
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan
v
v
v
v
v
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
Tidak
Ada
O
O
v
v
v
v
v
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
PT. MENTARI PUTRI PERSADA
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Fiskal
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
17
18
19
20
21
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan/Perlengkapan
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
v
v
v
v
v
0
0
v
v
v
v
v
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
PT. BONANDOLOK PANDE MANDIRI
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki Pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
v
v
v
v
v
v
v
17
18
19
20
21
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
v
v
v
v
O
v
v
v
v
O
v
v
v
v
O
O
v
v
v
v
O
O
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
Gugur
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
CV.NUSA SEJAHTERA MANDIRI
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki Pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
Ada
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
O
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
O
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
O
O
Gugur
O
O
O
O
Gugur
Gugur
Lulus
Lulus
Gugur
Gugur
v
v
O
O
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
CV. BINTANG SAWIT SEJAHTERA
KECIL
Yang diteliti
Ada
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki Pgalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
O
v
v
v
v
v
Lulus
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
O
v
v
v
v
v
O
v
v
v
v
O
v
v
v
v
O
O
Gugur
O
O
O
O
O
O
Gugur
Gugur
Gugur
Lulus
Gugur
Gugur
v
v
O
O
Medan, 22 Mei 2012
TTD
TTD
TTD
TTD
TTD
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
TAHUN ANGGARAN 2012
Lampiran III BA. Evaluasi Penawaran dan Pembuktian Kualifikasi No. 05/PPBJ.07/EVAL.-INCINERATPR-JS/V/2012
Tanggal 22 Mei 2012
HASIL EVALUASI PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
CV. MARSINAR
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
Lulus
v
v
v
v
v
v
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Fiskal
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan/Perlengkapan
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
CV. ARTHA PRIMA INDAH
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Fiskallaporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Bukti
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
17
18
19
20
21
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan
v
v
v
v
v
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
Tidak
Ada
O
O
v
v
v
v
v
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM SUNTIK
PT. MENTARI PUTRI PERSADA
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Fiskal
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
17
18
19
20
21
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan/Perlengkapan
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
v
v
v
v
v
0
0
v
v
v
v
v
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
PT. BONANDOLOK PANDE MANDIRI
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Ada
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki Pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
v
v
v
v
v
v
v
17
18
19
20
21
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
v
v
v
v
O
v
v
v
v
O
v
v
v
v
O
O
v
v
v
v
O
O
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
Gugur
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
CV.NUSA SEJAHTERA MANDIRI
KECIL
Yang diteliti
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki Pengalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
Ada
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
O
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
O
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Lulus
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
O
O
Gugur
O
O
O
O
Gugur
Gugur
Lulus
Lulus
Gugur
Gugur
v
v
O
O
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Kegiatan
Pekerjaan
Perusahaan
Kualifikasi
No.
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PENGADAAN INCINERATOR PENGHANCUR JARUM
CV. BINTANG SAWIT SEJAHTERA
KECIL
Yang diteliti
Ada
PENILAIAN ADMINISTRASI
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
Surat Keterangan Keuangan dari bank pemerintah/swasta
TDP dan SITU/Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
Membuat dan menandatangani Pakta Integritas
Isian Kualifikasi sesuai format beserta lampirannya
Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP),
Memiliki Sertifikat ISO 9001, ISO 14001 dan OHSAS 18001
Memiliki Pgalaman pada subbidang Mekanikal dan Elektrikal
Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Susunan pengurus perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Bukti pelunasan pajak tahunan SPT Tahunan ( 2011) atau Surat
Bukti laporan pajak PPN/PPh Pasal 21, Pasal 23, untuk 3 Bulan
Terakhir Februari, M a r e t , April 2012
Neraca Perusahaan tahun terakhir
Daftar personil perusahaan
Daftar Pengalaman Persh. 4 Thn terakhir
Rekaman Surat Perjanjian/Kontrak
Daftar Peralatan
Keterangan : Jika Ada = V, Jika Tidak Ada / tidak memenuhi = O
Tidak
Ada
Memenuhi
Tidak
Memenuhi
Lulus/Gugur
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
Lulus
v
v
O
v
v
v
v
v
Lulus
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Gugur
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
O
v
v
v
v
v
O
v
v
v
v
O
v
v
v
v
O
O
Gugur
O
O
O
O
O
O
Gugur
Gugur
Gugur
Lulus
Gugur
Gugur
v
v
O
O
Medan, 22 Mei 2012
TTD
TTD
TTD
TTD
TTD