PT Kreasi Lima Pilar Ind

Formulir Penarikan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama sesuai ID

: ……………………………………………………………………….

No. Member

: ……………………………………………………………………….

Nama Leader / No. Leader

: ……………………………………………………………………….

Berdasarkan informasi melalui www.myklpi.com,
Hari / Tanggal

: ……………………………………/……………………………….

Jumlah emas saya

: …………………………………………………………… GRAM

Mengajukan untuk penarikan Emas saya

: ............................................................... GRAM

Bentuk penarikan adalah

: CASH / FISIK

Emas / Cash akan dikirimkan ke :
ALAMAT / NO REKENING BANK

: ……………………………………………………………………….

UP / NAMA BANK & NAMA TERCANTUM

: ……………………………………………………………………….

CABANG

: ……………………………………………………………………….

Dengan ini, Saya menyatakan mengerti akan peraturan dan ketentuan penarikan emas dan bersedia
bertanggung jawab atas segala resiko yang timbul sehubungan dengan adanya permohonan
penarikan emas tersebut. Dengan ditransfer / dikirim emas tersebut oleh PT. KLPI kepada member
yang sebagaimana dinyatakan diatas. Maka member membebaskan PT.KLPI (termasuk Pemegang
Saham, Direksi, Komisaris, Member dan Karyawan) dari setiap dan segala tuntutan, ancaman,
laporan dan gugatan dari Pemberi Kuasa, Ahli Waris, maupun dari pihak manapun dalam bentuk
apapun yang mungkin timbul baik pada saat ini maupun dikemudian hari sehubungan dengan
penarikan emas tersebut.
Demikian Surat penarikan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,

Menyetujui,

Materai 6000
Nama Member

Manager Investasi

NB :
Pada saat pengambilan, member wajib menunjukkan ID yang asli dan Surat yang telah
ditandatangani diatas materai.