Format Kepmentan-benih pala
FORMAT 1
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
PENETAPAN CALON KEBUN INDUK PALA
Nomor :...........................................
I.
UMUM
1. Nama Pemohon/Pemilik
:
2. Alamat
:
3. Lokasi Kebun Sumber Benih :
a. Desa/Dusun
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Provinsi
:
4. Luas Kebun Sumber Benih: ............................... Ha
5. Tahun Tanam
:
6. Tanggal Pemeriksaan
:
7. Dasar Pemeriksaan
:
a. Surat Pemohon Nomor :
b. SPT Nomor
:
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
Dokumen yang Diperiksa
1. Izin Usaha Perbenihan
Keterangan
Ada/Tidak
No........dan tanggal...........
2.
Asal Usul Benih
3.
(Surat Asal
Ada / Tidak
Pengadaan Benih)
Varietas benih :.......
Hak Atas Tanah
Hak
milik/HGU/Sewa/Lainnya...
No........dan tanggal..........
4.
Keberadaan SDM yang dimiliki
Ada / Tidak
5.
Kegiatan pemeliharaan kebun
Ada / Tidak
6.
Peta Kebun
Ada / Tidak
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
1. Calon Kebun Induk
Pemeriksaan
Lapangan
1. Letak dan Kondisi Kebun
No
- Lokasi
Standar
Akses
sarana
transportasi mudah,
Dekat dengan sumber
air (buatan maupun
Hasil
Sesuai / Tidak sesuai
alami), Lahan bukan
daerah endemik dari
hama dan penyakit
tanaman pala
- pH Tanah
5,5 s.d 7
Sesuai / Tidak sesuai
- Kedalaman efektif
100 s.d 150 cm
Sesuai / Tidak sesuai
- Drainase
Baik
Sesuai / Tidak sesuai
- Kelerengan
Maksimal 300
Sesuai / Tidak sesuai
- Luas
Minimal 0,5 Ha
Sesuai / Tidak sesuai
- Ketinggian tempat
0 s.d 700 m dpl
Sesuai / Tidak sesuai
- Suhu
25 s.d 280 C
Sesuai / Tidak sesuai
- Curah Hujan
1.500 s.d 3.500 mm
per tahun
Sesuai / Tidak sesuai
- Bahan Tanam
Benih Unggul
Sesuai / Tidak sesuai
- Populasi per hektar
100 pohon per ha
Sesuai / Tidak sesuai
- Isolasi/barier
Minimal 100 m
Sesuai / Tidak sesuai
- Kemurnian
varietas/klon
100 %
Sesuai / Tidak sesuai
- Pemupukan
Pupuk kandang
dan
NPK
diberikan 1 kali
per tahun
Sesuai / Tidak sesuai
- Pengairan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai / Tidak sesuai
- Penyiangan/
pengendalian
tanaman pengganggu
Sesuai kebutuhan
Sesuai / Tidak sesuai
- Pengendalian
penyakit
hama Jenis
dan
dosis
pengendali
OPT
disesuaikan
dengan
disesuaikan
dengan
anjuran
Sesuai / Tidak sesuai
Catatan : Isi dengan lengkap / coret yang tidak perlu
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
................,.......................
Tim Penilai,
_______________________
2
FORMAT 2
1. FORM ISIAN TAKSASI PENETAPAN KEBUN INDUK PALA
Lokasi
Betina
Komposisi Pohon
Tipe
Jantan
Mati
simpang
Jumlah
Blok I
Blok II
Blok III
Blok IV
Blok V
Blok VI
Blok VII
Blok VIII
Blok IX
Blok X
Dst
Total
Populasi
Produktif
……………….tanggal………........
Tim Penilai,
_______________________
3
FORMAT 3
TAKSASI POTENSI PRODUKASI BENIH PALA
1. Form taksasi potensi produksi benih pala
Lokasi
........................
Varietas
........................
Populasi Tanaman (pohon) Jantan : .......
Luas
: ..... Ha
Betina :
Betina berbuah : ....
Pohon sampel
Jumlah Buah per pohon
1
2
3
dst
JUMLAH
RATA2
2. Perhitungan taksasi produksi benih
Taksasi benih pala = Jumlah pohon betina berbuah x rata-rata produksi per
pohon x 80 %
………………,...............………
Tim Penilai,
_______________________
4
FORMAT 4
TAKSASI PRODUKSI ENTRES PALA
1. Form taksasi produksi entres pala
Lokasi kebun
Blok
Luas
Varietas
Nomor
Tanaman
Contoh
1
2
3
4
Dst
Jumlah
Blok/Desa :
Kabupaten :
:
:
Kecamatan:
Propinsi:
Ha
Populasi: .....
Jumlah Cabang
Orthotrop
pohon
Potensi Entres/Pohon
2. Cara taksasi entres plagiotrop sebagai berikut :
-
Buat kotak persegi ukuran 0,5 x 0,5 m dari kayu;
-
Tempelkan pada bidang kanopi di 4 penjuru;
-
Hitung jumlah tunas pada setiap bidangnya;
-
Hitung luas kanopi, apabila bentuk kanopi 0,5 lingkaran maka
dihitung denga rumus luas setengah lingkaran (L = / �� 2 ), apabila
bentuk kanopi silindris dihitung dengan rumus luas silindris = Tutup
-
bawah, atas + badan ( L = �� 2 + πrt);
Hitung aksasi tunas dengan rumus = rata-rata jumlah tunas
perbidang x 30% luas kanopi;
3. Cara taksasi entres orthotrop dihitung secara manual pada setiap pohon
contoh.
..............,...........................
Tim Penilai,
_______________________
5
FORMAT 5
LAPORAN HASIL EVALUASI
KEBUN INDUK PALA
Nomor :...........................................
I.
UMUM
1. Nama Pemohon
:
2. Alamat
:
3. Lokasi Kebun Sumber Benih :
a. Desa/Dusun
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Provinsi
:
4. Komposisi Varietas
:
5. Luas Kebun Sumber Benih
: ............................... Ha
6. Tanggal Pemeriksaan
:
7. Dasar Pemeriksaan
:
b. Surat Pemohon Nomor
:
c. SPT Nomor
:
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
Dokumen yang Diperiksa
1. Dokumen Izin Usaha Perbenihan
Keterangan
Ada/Tidak
No........dan tanggal...........
2.
3.
Dokumen Asal Usul Benih
Ada / Tidak
(Surat Asal Pengadaan Benih)
Klon/Varietas benih :.......
Dokumen Hak Atas Tanah
Hak
Milik/HGU/Sewa/Lainnya...
4.
Dokumen SDM yang dimiliki
Ada / Tidak
5.
Dokumen kegiatan pemeliharaan
Ada / Tidak
kebun
6.
Peta Kebun
Ada / Tidak
6
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
1. Kebun Induk
Pemeriksaan
Lapangan
1. Letak dan Kondisi Kebun
No
Standar
Hasil
- Lokasi
Datar - bergelombang,
mudah
dijangkau,
Letak terisolir dari
pertanaman lain yang
sejenis, dekat sumber
air.
Sesuai / Tidak sesuai
- pH Tanah
5,5 s.d 7
Sesuai / Tidak sesuai
- Kedalaman efektif
100 s.d 150 cm
Sesuai / Tidak sesuai
- Drainase
Baik
Sesuai / Tidak sesuai
- Kelerengan
Maksimal 300
Sesuai / Tidak sesuai
- Luas
Minimal 1 Ha
Sesuai / Tidak sesuai
- Ketinggian tempat
0 s.d 700 m dpl
Sesuai / Tidak sesuai
320
- Suhu
25 s.d
C
Sesuai / Tidak sesuai
- Curah Hujan
2.500 s.d 3.500 mm
per tahun
Sesuai / Tidak sesuai
- Bahan Tanam
Benih Unggul
Sesuai / Tidak sesuai
- Populasi per hektar
100–150
hektar
- Isolasi/barier
Minimal 200 m
Sesuai / Tidak sesuai
- Kemurnian
varietas/klon
100%
Sesuai / Tidak sesuai
Pupuk kandang
atau
NPK
diberikan 1 kali
per tahun
Sesuai
kebutuhan
Sesuai / Tidak sesuai
Piringan
4
kali
setahun, penyiangan
antar tanaman 2 – 3
kali setahun.
Sesuai / Tidak sesuai
hama Jenis
dan
dosis
pengendali
OPT
disesuaikan
dengan
hama dan penyakit
Sesuai / Tidak sesuai
Pemupukan
- Pengairan
- Penyiangan/
pengendalian
tanaman pengganggu
- Pengendalian
penyakit
pohon
per
Sesuai / Tidak sesuai
Sesuai / Tidak sesuai
- Kebenaran
varietas/klon
- Umur Tanaman
.......Tahun....Hektar
.......Tahun....Hektar
7
- Proses panen
Waktu : .........
Cara
- Proses pasca panen
Waktu : .........
Cara
- Taksasi Produksi
: ........
: ........
Musim panen
Hasil Taksasi :
(Sesuai form taksasi
Feb/maret
.........kg/Ha
kebun)
Nop/des
........ butir/Ha
Standar minimal yang
Ada / Tidak Ada
harus dimiliki
Kondisi......
Hama :
ada /tidak
Penyakit :
ada / tidak
1 (satu) tahun sekali
Dilakukan / Tidak
- Sarana dan
prasarana prosesing
benih sampai
penyimpanan
- Kesehatan Benih
- Pemurnian
dilakukan
Pelaksana : .........
BA Pemurnian :
Catatan : Isi dengan lengkap / coret yang tidak perlu
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
..............,.............................
Tim Penilai,
_______________________
8
FORMAT 6
FORM PENGAMBILAN CONTOH
BENIH PALA
PENGAMBILAN CONTOH BENIH
Nama Pemilik Benih
Alamat
No / Tgl Surat Permohonan
Komoditi/Varietas
Tanggal Panen
Kelas Benih
No / Asal Kebun
Jumlah Benih
Berat Contoh Kirim
Tujuan Pengiriman Benih
Pengujian yang diperlukan
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ………….…Wadah…………..Ton
: ……………………………
: ……………………………
:
Kadar Air
Kemurnian
Daya Berkecambah
…………..,……………………
Pemilik Benih
(.................................)
Pengambil Contoh Benih
(…………………..)
9
FORMAT 7
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH
BENIH PALA
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH BENIH
Nomor :
Pada hari ini ....................................tanggal ...........................telah dilakukan pengambilan
contoh benih ..........
milik …………………………………di……………………………. dengan rincian sebagai berikut :
No
Komoditi/
Varietas
Kelas
Benih
Stok
Benih
Asal
Kebun
Tgl Panen
Sertifikat Pemeriksaan
Lapang
Lot benih ………… sebanyak .................. untuk digunakan sebagai bahan uji mutu benih di
Laboratorium UPT pusat/ UPTD perbenihan perkebunan provinsi.
Uji laboratorium akan dilaksanakan pada tanggal ……………………….. untuk mengetahui
Kemurnian Fisik, Kadar Air dan Daya Berkecambah benih tersebut.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., ……………………….
Pengambil Contoh Benih
Pemilik Benih
(……………….)
(.................................)
Mengetahui
Manajer Teknis
(........................)
10
FORMAT 8
KAJI ULANG PERMINTAAN PENGUJIAN
KAJI ULANG PERMINTAAN
Berdasarkan surat permintaan pengujian benih dari…………………………
Nomor : ………………………....Tgl : ………………………………, maka akan dilakukan pengujian
mutu benih terhadap :
Komoditi
:
Varietas
:
Tanggal KUP
:
Kode Benih
:
Dengan Pengujian Laboratorium yang meliputi :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Variabel Evaluasi
Klasifikasi parameter yang diuji :
a.
Kadar air
b.
Kemurnian Fisik
c.
Daya Berkecambah
Metode uji : Kesesuaian dengan persyaratan jaminan mutu
hasil uji *)
Analis (kompetensi, beban kerja)
Peralatan (kalibrasi, beban penggunaan, ketidakpastian)
Kesesuaian tanggal selesai pengujian dengan permintaan
pelanggan
Kesesuaian biaya pengujian dengan persyaratan pelanggan
Persyaratan lain (bila ada)
Ya
Tidak
-
-
*)Bila ada metode uji untuk parameter tertentu yang berdasarkan KUP diketahui tidak
memenuhi persyaratan jaminan mutu yang telah ditetapkan, maka laboratorium harus
menjelaskan hal tersebut secara tertulis kepada pelanggan dalam kolom catatan yang
disediakan.
Demikian kaji ulang permintaan pengujian dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Menyetujui,
Pelanggan.
………………….
.............., ……...……
Deputi Manajer Administrasi
……………………….
11
FORMAT 9
LAPORAN HASIL PENGUJIAN BENIH
Laporan hasil pengujian benih yang dilakukan dapat mengacu pada contoh
laporan hasil pengujian benih BBPPTP Surabaya dengan contoh komoditi
Kapas varietas Kanesia 15 di bawah ini.
LABORATORIUM
BALAI BESAR PERBENIHAN DAN PROTEKSI TANAMAN PERKEBUNAN (BBP2TP)
SURABAYA
LAPORAN HASIL PENGUJIAN BENIH LABORATORIUM
Jeni s Tan/Speci es : KA PA S
No. Kel ompok Beni h : LB. 01/KS .1/17.I/2013
IDENTITA S BENIH
Varietas
Kelas benih
Tgl Panen
Stok Benih
Tgl Pengambilan Contoh
Tgl Penerimaan Contoh
Tgl Selesai Pengujian
: Kanesia 15
: Pokok
: Juli-Sept 2012
: 7500 Kg
: 15-16 Januari 2013
: 17 Januari 2013
: 7 Pebruari 2013
(*) isi dan berikan tanda (x) pada kolom yang tersedia
PENGUJIA N
Kriteria
benih
Berat
(gr)
Benih murni
97,26
-
0
0,00
-
9,58
JUMLAH
Ket
340,35
Benih tan
lain
Kotoran
benih
Berat
(%)
2,74
349,93
Benih
rusak
Ulangan
KA
(%)
1
9,40
M1 = 51,996
M2 = 56,377
M3 = 55,963
2
9,40
M1 = 59,623
M2 = 64,686
M3 = 64,212
3
9,20
100
Tgl 7 Pebruari 2013
Penguji Kemurnian Fisik :
4
9,10
Rata2
9,30
Ket
(gr)
P
E
R
H
I
T
U
N
G
A
N
M1 = 52,701
M2 = 57,682
M3 = 57,225
M1 = 61,398
M2 = 66,191
M3 = 65,754
Tgl 7 Pebruari 2013
Penguji Kadar Air
Achmad Ansor, SP
Kecambah
I Normal
Kecam-
A bah
Normal
K Kecambah
Abnor-
...
%
-
-
-
-
80
91
78
80
11
4
12
8
8,00 %
0
0
0
0
0%
0
0
0
0
0%
9
5
10
12
8,00 %
….Hari
84,00 %
12 Hari
H mal
I Biji
Keras
R Biji
Segar tdk
Tumbuh
Biji
Mati
Tgl 7 Pebruari 2013
Penguji Daya Berkecambah
Ratri K, SP
Zaki Ismail F, SP
Tgl 7 Pebruari 2013
Pemeriksa : Manajer Teknis
Ardi Praptono, SP
HA S IL PENGUJIA N CONTOH BENIH
KEMURNIAN FISIK
(%) Berat
DAYA BERKECAMBAH
KADAR AIR
Benih
Murni
Benih Tanaman
Lain
Kotoran
Benih
97,26
0,00
2,74
Acuan:
1. ISTA Ruler 2010
2. Lain-lain
Macam benih lain :
(%)
9,30
Acuan:
1. ISTA Ruler 2010
2. Lain-lain
Lama
Pengujian
(hari)
Kecambah
Normal
Kecambah
Abnormal
Biji
Keras
Biji Segar
tdk Tumbuh
Biji Mati
12 Hari
84,00
7,25
0,00
0,00
11,75
(%) Jumlah
Acuan:
1. ISTA Ruler 2010
2. Lain-lain
Perlakuan pendahuluan uji daya berkecambah :
Metode uji : UKDP
Daya Berkecambah : 84,00 %
Jombang, 11 Pebruari 2013
Manajer Teknis
Ardi Praptono, SP
12
FORMAT 10
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
SERTIFIKASI BENIH PALA DALAM BENTUK ENTRES
Nomor :....................................................
I. UMUM
1. Nama Pemohon
:
2. Alamat
:
3. LokasiPengambilan entres
a. Desa/Dusun
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten /Kota
:
d. Provinsi
:
4. Jumlah entres
:
5. Tanggal Pengambilan
:
6. Tanggal Pemeriksaan
:
7. Dasar Pelaksanaan
:
a. SPT Nomor
:
b. Surat Pemohon Nomor :
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
Dokumen yang Diperiksa
Keterangan
1. Dokumen yang mengesahkan sumber Ada / Tidak
2.
benih;
No........dan tanggal.........
Izin Usaha Perbenihan
Ada/Tidak
No........dan tanggal...........
3.
Dokumen SDM yang dimiliki;
Ada / Tidak
Nomor faktur :............
4.
Dokumen kegiatan pemeliharaan
Ada / Tidak
kebun.
Nomor..........Tanggal.............
13
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No
1.
Uraian Pemeriksaan
Mutu Benih Entres
a. Klon/Varietas
b. Asal Usul Entres
c. Bukti asal usul benih
No. Faktur pengiriman
Tanggal
Benih unggul /
unggul lokal
Kebun Benih
Bersertifikat
Ada
Sesuai / Tidak Sesuai
Sesuai /Tidak Sesuai
Ada / Tidak Ada
Nomor :.......................
Tanggal :......................
Sesuai / Tidak Sesuai
d. Tanggal Pengambilan
Maksimal 5 hari
e. Kemasan
Kotak karton/peti Sesuai / Tidak Sesuai
kayu/gabus/bata
ng pisang
Bekas potongan
Sesuai / Tidak Sesuai
diberi Parafin/lilin
f. Perlakuan
2.
Hasil Pemeriksaan
Keragaan Entres
a. Panjang entres
8-12 cm
Sesuai / Tidak Sesuai
b. Diameter entres
> 3 mm
Sesuai / Tidak Sesuai
c. Kondisi batang
Sudah
sedikit Sesuai / Tidak Sesuai
mengayu
d. Warna bagian bawah
Hijau tua
Sesuai / Tidak Sesuai
e. Tunas
Berwarna hijau
segar tidak aktif
Segar
Sesuai / Tidak Sesuai
f. Penampilan
g. Kesehatan
h. Pengemasan
Sesuai / Tidak Sesuai
Bebas dari hama
Sesuai / Tidak Sesuai
dan penyakit
Entres dibungkus Sesuai / Tidak Sesuai
koran
basah,
gedebog
pisang
atau plastik yang
berisi
serbuk
gergaji
yang
sudah lapuk dan
lembab.
Volume kemasan
500 entres.
i. Lama Penyimpanan
Bahan kemasan
dari
kardus
berventilasi.
Maksimal 5 hari Sesuai / Tidak Sesuai
setelah panen
14
IV. JUMLAH ENTRES
Jumlah Entres (btg)
Varietas
Diajukan
Diperiksa
MemenuhiSyarat
Tidak Memenuhi
Campuran
Mati/Kerdil
Jumlah
V. KESIMPULAN
1. Benih entres Pala yang memenuhi syarat sejumlah...............................
batang.
2. Benih entres Pala yang tidak memenuhi syarat sebanyak.....................
batang.
VI. SARAN
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..............,..........................
Penanggungjawab Kebun
_______________________
Pengawas Benih Tanaman
_______________________
15
FORMAT 11
FORM ISIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
Sertifikasi Benih Pala Dalam Bentuk Entres
Parametar Pemeriksaan
Sampel
1
Panjang
Entres
2
Diameter
3
Kesegaran
Fisik
4
Warna
Batang
5
Ket
Kesehatan
6
8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
……………….tanggal………
Penanggung Jawab Kebun
Pengawas Benih Tanaman,
__________________________
___________________________
`
16
FORMAT 12
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
BENIH PALA DALAM POLIBEG (SIAP TANAM)
Nomor :...........................................
I. UMUM
1. Nama Pemohon
:
2. Alamat
:
3. Asal benih
: semaian/sambung pucuk
4. Lokasi Pembenihan
a. Desa/Dusun
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten /Kota
:
d. Provinsi
:
5. Luas Kebun Pembenihan : ............................... Ha
6. Umur tanaman
:
7. Varietas
:
8. Tanggal Pemeriksaan
:
9. Dasar Pelaksanaan
:
a. SPT Nomor
:
b. Surat Pemohon Nomor:
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
1.
Dokumen yang Diperiksa
Keterangan
4.
Ada / Tidak
No........dan tanggal.........
Dokumen bukti asal usul benih
Ada/Tidak
(DO/SKET);
No........dan tanggal...........
Sertifikat mutu benih hasil pengujian Ada / Tidak
laboratorium (apabila benih/biji milik Nomor..........Tanggal..................
sendiri);
Dokumen Status Kebun Pembenihan Milik Sendiri/Sewa/Kerjasama
5.
Dokumen SDM yang dimiliki.
Ada / Tidak
6.
Buku pemeliharaan kebun
Ada /Tidak
2.
3.
Izin Usaha Perbenihan
17
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.
Kriteria
1.
Varietas yang
digunakan
Standar
Benih unggul/unggul
lokal
A. Pemeriksaan mutu fisik benih asal biji yaitu:
1. Umur tanaman
8 s.d 15 bln
30 cm
Hasil Pemeriksaan
Sesuai
standar/Tidak
Sesuai
Sesuai/Tidak Sesuai
2.
Tinggi tanaman
>
3.
Jumlah Daun
>10 lembar
Sesuai/Tidak Sesuai
Sesuai/Tidak Sesuai
4.
Diameter Batang
≥ 0, – 0,5 cm
Sesuai/Tidak Sesuai
5.
Warna Daun
Hijau sampai hijau tua
Sesuai/Tidak Sesuai
6.
Kesehatan
Bebas dari hama
Sesuai/Tidak
penyakit
7. Ukuran polibeg
Min, 17 x 20 x 0,06 cm
Sesuai/Tidak
warna hitam
B. Pemeriksaan mutu fisik benih sambung pucuk yaitu:
1. Umur tanaman
12 - 24 bulan
Sesuai/Tidak
2. Tinggi tanaman
> 30 cm
Sesuai/Tidak
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai/Tidak Sesuai
3.
Jumlah Daun
>10
4.
Diameter Batang
≥ 0, – 0,5 cm
Sesuai/Tidak Sesuai
5.
Warna Daun
Hijau sampai hijau tua
Sesuai/Tidak Sesuai
6.
Kesehatan
7.
8.
9.
lembar
Sesuai
Bebas dari hama
Sesuai/Tidak Sesuai
penyakit
Ukuran polibeg
Min, 17 x 20 x 0,06 cm
Sesuai/Tidak Sesuai
warna hitam
Jumlah bedengan
Sesuai dengan dokumen Jumlah bedengan
:.........
Jumlah benih yang Sesuai dengan dokumen Jumlah benih yang
diperiksa
diperiksa
:......................
IV. JUMLAH BENIH
Varietas
Diajukan Diperiksa
Jumlah Benih (batang)
Tidak
Tidak Memenuhi
Memenuhi
sesuai
Tidak
Mati/
Syarat
standar Tumbuh
Kerdil
Jumlah
18
V. KESIMPULAN
1. Benih Pala dalam polibeg yang memenuhi syarat siap tanam
sejumlah.......... ..........................batang.
2. Benih
Pala
dalam
polibeg
yang
tidak
memenuhi
syarat
sebanyak.........................
batang
dan
yang
dapat
dilakukan
pemeliharaan ulang sebanyak ........... batang.
VI. SARAN
....................................................................................................................
...................................................................................................................
..............,...........20................
Penanggung jawab Kebun,
Pengawas Benih Tanaman
________________________
_______________________
19
FORMAT 13
FORM HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
Sertifikasi Benih Pala Dalam Polibeg
Benih
Sampel
1
Umur
Benih
2
Uraian Hasil Pemeriksaan
Tinggi Jumlah Diameter Warna
Benih
Daun
Batang
Daun
3
4
5
6
Kesehatan
Benih
7
Ket
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
30.
……………….tanggal………
Penanggung Jawab Kebun
_______________________
Pengawas Benih Tanaman,
____________________
20
FORMAT 14
(KOP SURAT UPT PUSAT/ UPTD PROVINSI)
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor : ...........................................
Berdasarkan ketentuan yang berlaku tentang Pengawasan dan Pengujian Mutu Benih
Perkebunan di dalam wilayah Negara Republik Indonesia (UU No. 39/2014 dan
Permentan No. 50/2015) dan dari hasil pemeriksaan lapangan
(Teknis dan
Administrasi) yang dilaksanakan pada tanggal ………………..... terhadap :
1.
2.
3.
Pemohon Sertifikasi
a. Nama
b. Alamat
c. Jenis Usaha
Lokasi Kebun
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kota/ Kabupaten
d. Provinsi
Hasil Pemeriksaan
:
:
:
:
:
:
:
TOLOK UKUR
URAIAN
VARIETAS/ KLON
KEBUN / DUSUN
BULAN TANAM
ASAL BENIH
SERTIFIKAT MUTU
BENIH/SURAT
KETERANGAN ASAL BENIH
(*)
STANDAR
HASIL PEMERIKSAAN
.............................
............................
.............................
PBT
*) : Coret yang tidak perlu
1.
2.
4. Kesimpulan :
a. Benih diperiksa sejumlah ………. batang dan Memenuhi Syarat sejumlah
……… batang.
b. Penyaluran benih …………………………… direncanakan untuk Provinsi
………..
c. Sertifikat ini berlaku sampai dengan bulan ……………….. 2015.
5. Saran :
a. Sebelum diedarkan benih tersebut agar diberi label dengan
warna..................dan dilaporkan ke UPT/UPTD Benih.
b. Apabila Sertifikat / Salinan Sertifikat akan diperbanyak harus dilegalisir
oleh UPT/UPTD Benih.
Demikian Sertifikat Mutu Benih ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............., ………........
Kepala UPT Pusat/ UPTD provinsi
NIP……………………………….
21
22
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
PENETAPAN CALON KEBUN INDUK PALA
Nomor :...........................................
I.
UMUM
1. Nama Pemohon/Pemilik
:
2. Alamat
:
3. Lokasi Kebun Sumber Benih :
a. Desa/Dusun
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Provinsi
:
4. Luas Kebun Sumber Benih: ............................... Ha
5. Tahun Tanam
:
6. Tanggal Pemeriksaan
:
7. Dasar Pemeriksaan
:
a. Surat Pemohon Nomor :
b. SPT Nomor
:
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
Dokumen yang Diperiksa
1. Izin Usaha Perbenihan
Keterangan
Ada/Tidak
No........dan tanggal...........
2.
Asal Usul Benih
3.
(Surat Asal
Ada / Tidak
Pengadaan Benih)
Varietas benih :.......
Hak Atas Tanah
Hak
milik/HGU/Sewa/Lainnya...
No........dan tanggal..........
4.
Keberadaan SDM yang dimiliki
Ada / Tidak
5.
Kegiatan pemeliharaan kebun
Ada / Tidak
6.
Peta Kebun
Ada / Tidak
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
1. Calon Kebun Induk
Pemeriksaan
Lapangan
1. Letak dan Kondisi Kebun
No
- Lokasi
Standar
Akses
sarana
transportasi mudah,
Dekat dengan sumber
air (buatan maupun
Hasil
Sesuai / Tidak sesuai
alami), Lahan bukan
daerah endemik dari
hama dan penyakit
tanaman pala
- pH Tanah
5,5 s.d 7
Sesuai / Tidak sesuai
- Kedalaman efektif
100 s.d 150 cm
Sesuai / Tidak sesuai
- Drainase
Baik
Sesuai / Tidak sesuai
- Kelerengan
Maksimal 300
Sesuai / Tidak sesuai
- Luas
Minimal 0,5 Ha
Sesuai / Tidak sesuai
- Ketinggian tempat
0 s.d 700 m dpl
Sesuai / Tidak sesuai
- Suhu
25 s.d 280 C
Sesuai / Tidak sesuai
- Curah Hujan
1.500 s.d 3.500 mm
per tahun
Sesuai / Tidak sesuai
- Bahan Tanam
Benih Unggul
Sesuai / Tidak sesuai
- Populasi per hektar
100 pohon per ha
Sesuai / Tidak sesuai
- Isolasi/barier
Minimal 100 m
Sesuai / Tidak sesuai
- Kemurnian
varietas/klon
100 %
Sesuai / Tidak sesuai
- Pemupukan
Pupuk kandang
dan
NPK
diberikan 1 kali
per tahun
Sesuai / Tidak sesuai
- Pengairan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai / Tidak sesuai
- Penyiangan/
pengendalian
tanaman pengganggu
Sesuai kebutuhan
Sesuai / Tidak sesuai
- Pengendalian
penyakit
hama Jenis
dan
dosis
pengendali
OPT
disesuaikan
dengan
disesuaikan
dengan
anjuran
Sesuai / Tidak sesuai
Catatan : Isi dengan lengkap / coret yang tidak perlu
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
................,.......................
Tim Penilai,
_______________________
2
FORMAT 2
1. FORM ISIAN TAKSASI PENETAPAN KEBUN INDUK PALA
Lokasi
Betina
Komposisi Pohon
Tipe
Jantan
Mati
simpang
Jumlah
Blok I
Blok II
Blok III
Blok IV
Blok V
Blok VI
Blok VII
Blok VIII
Blok IX
Blok X
Dst
Total
Populasi
Produktif
……………….tanggal………........
Tim Penilai,
_______________________
3
FORMAT 3
TAKSASI POTENSI PRODUKASI BENIH PALA
1. Form taksasi potensi produksi benih pala
Lokasi
........................
Varietas
........................
Populasi Tanaman (pohon) Jantan : .......
Luas
: ..... Ha
Betina :
Betina berbuah : ....
Pohon sampel
Jumlah Buah per pohon
1
2
3
dst
JUMLAH
RATA2
2. Perhitungan taksasi produksi benih
Taksasi benih pala = Jumlah pohon betina berbuah x rata-rata produksi per
pohon x 80 %
………………,...............………
Tim Penilai,
_______________________
4
FORMAT 4
TAKSASI PRODUKSI ENTRES PALA
1. Form taksasi produksi entres pala
Lokasi kebun
Blok
Luas
Varietas
Nomor
Tanaman
Contoh
1
2
3
4
Dst
Jumlah
Blok/Desa :
Kabupaten :
:
:
Kecamatan:
Propinsi:
Ha
Populasi: .....
Jumlah Cabang
Orthotrop
pohon
Potensi Entres/Pohon
2. Cara taksasi entres plagiotrop sebagai berikut :
-
Buat kotak persegi ukuran 0,5 x 0,5 m dari kayu;
-
Tempelkan pada bidang kanopi di 4 penjuru;
-
Hitung jumlah tunas pada setiap bidangnya;
-
Hitung luas kanopi, apabila bentuk kanopi 0,5 lingkaran maka
dihitung denga rumus luas setengah lingkaran (L = / �� 2 ), apabila
bentuk kanopi silindris dihitung dengan rumus luas silindris = Tutup
-
bawah, atas + badan ( L = �� 2 + πrt);
Hitung aksasi tunas dengan rumus = rata-rata jumlah tunas
perbidang x 30% luas kanopi;
3. Cara taksasi entres orthotrop dihitung secara manual pada setiap pohon
contoh.
..............,...........................
Tim Penilai,
_______________________
5
FORMAT 5
LAPORAN HASIL EVALUASI
KEBUN INDUK PALA
Nomor :...........................................
I.
UMUM
1. Nama Pemohon
:
2. Alamat
:
3. Lokasi Kebun Sumber Benih :
a. Desa/Dusun
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten/Kota
:
d. Provinsi
:
4. Komposisi Varietas
:
5. Luas Kebun Sumber Benih
: ............................... Ha
6. Tanggal Pemeriksaan
:
7. Dasar Pemeriksaan
:
b. Surat Pemohon Nomor
:
c. SPT Nomor
:
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
Dokumen yang Diperiksa
1. Dokumen Izin Usaha Perbenihan
Keterangan
Ada/Tidak
No........dan tanggal...........
2.
3.
Dokumen Asal Usul Benih
Ada / Tidak
(Surat Asal Pengadaan Benih)
Klon/Varietas benih :.......
Dokumen Hak Atas Tanah
Hak
Milik/HGU/Sewa/Lainnya...
4.
Dokumen SDM yang dimiliki
Ada / Tidak
5.
Dokumen kegiatan pemeliharaan
Ada / Tidak
kebun
6.
Peta Kebun
Ada / Tidak
6
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
1. Kebun Induk
Pemeriksaan
Lapangan
1. Letak dan Kondisi Kebun
No
Standar
Hasil
- Lokasi
Datar - bergelombang,
mudah
dijangkau,
Letak terisolir dari
pertanaman lain yang
sejenis, dekat sumber
air.
Sesuai / Tidak sesuai
- pH Tanah
5,5 s.d 7
Sesuai / Tidak sesuai
- Kedalaman efektif
100 s.d 150 cm
Sesuai / Tidak sesuai
- Drainase
Baik
Sesuai / Tidak sesuai
- Kelerengan
Maksimal 300
Sesuai / Tidak sesuai
- Luas
Minimal 1 Ha
Sesuai / Tidak sesuai
- Ketinggian tempat
0 s.d 700 m dpl
Sesuai / Tidak sesuai
320
- Suhu
25 s.d
C
Sesuai / Tidak sesuai
- Curah Hujan
2.500 s.d 3.500 mm
per tahun
Sesuai / Tidak sesuai
- Bahan Tanam
Benih Unggul
Sesuai / Tidak sesuai
- Populasi per hektar
100–150
hektar
- Isolasi/barier
Minimal 200 m
Sesuai / Tidak sesuai
- Kemurnian
varietas/klon
100%
Sesuai / Tidak sesuai
Pupuk kandang
atau
NPK
diberikan 1 kali
per tahun
Sesuai
kebutuhan
Sesuai / Tidak sesuai
Piringan
4
kali
setahun, penyiangan
antar tanaman 2 – 3
kali setahun.
Sesuai / Tidak sesuai
hama Jenis
dan
dosis
pengendali
OPT
disesuaikan
dengan
hama dan penyakit
Sesuai / Tidak sesuai
Pemupukan
- Pengairan
- Penyiangan/
pengendalian
tanaman pengganggu
- Pengendalian
penyakit
pohon
per
Sesuai / Tidak sesuai
Sesuai / Tidak sesuai
- Kebenaran
varietas/klon
- Umur Tanaman
.......Tahun....Hektar
.......Tahun....Hektar
7
- Proses panen
Waktu : .........
Cara
- Proses pasca panen
Waktu : .........
Cara
- Taksasi Produksi
: ........
: ........
Musim panen
Hasil Taksasi :
(Sesuai form taksasi
Feb/maret
.........kg/Ha
kebun)
Nop/des
........ butir/Ha
Standar minimal yang
Ada / Tidak Ada
harus dimiliki
Kondisi......
Hama :
ada /tidak
Penyakit :
ada / tidak
1 (satu) tahun sekali
Dilakukan / Tidak
- Sarana dan
prasarana prosesing
benih sampai
penyimpanan
- Kesehatan Benih
- Pemurnian
dilakukan
Pelaksana : .........
BA Pemurnian :
Catatan : Isi dengan lengkap / coret yang tidak perlu
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
..............,.............................
Tim Penilai,
_______________________
8
FORMAT 6
FORM PENGAMBILAN CONTOH
BENIH PALA
PENGAMBILAN CONTOH BENIH
Nama Pemilik Benih
Alamat
No / Tgl Surat Permohonan
Komoditi/Varietas
Tanggal Panen
Kelas Benih
No / Asal Kebun
Jumlah Benih
Berat Contoh Kirim
Tujuan Pengiriman Benih
Pengujian yang diperlukan
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ………….…Wadah…………..Ton
: ……………………………
: ……………………………
:
Kadar Air
Kemurnian
Daya Berkecambah
…………..,……………………
Pemilik Benih
(.................................)
Pengambil Contoh Benih
(…………………..)
9
FORMAT 7
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH
BENIH PALA
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH BENIH
Nomor :
Pada hari ini ....................................tanggal ...........................telah dilakukan pengambilan
contoh benih ..........
milik …………………………………di……………………………. dengan rincian sebagai berikut :
No
Komoditi/
Varietas
Kelas
Benih
Stok
Benih
Asal
Kebun
Tgl Panen
Sertifikat Pemeriksaan
Lapang
Lot benih ………… sebanyak .................. untuk digunakan sebagai bahan uji mutu benih di
Laboratorium UPT pusat/ UPTD perbenihan perkebunan provinsi.
Uji laboratorium akan dilaksanakan pada tanggal ……………………….. untuk mengetahui
Kemurnian Fisik, Kadar Air dan Daya Berkecambah benih tersebut.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., ……………………….
Pengambil Contoh Benih
Pemilik Benih
(……………….)
(.................................)
Mengetahui
Manajer Teknis
(........................)
10
FORMAT 8
KAJI ULANG PERMINTAAN PENGUJIAN
KAJI ULANG PERMINTAAN
Berdasarkan surat permintaan pengujian benih dari…………………………
Nomor : ………………………....Tgl : ………………………………, maka akan dilakukan pengujian
mutu benih terhadap :
Komoditi
:
Varietas
:
Tanggal KUP
:
Kode Benih
:
Dengan Pengujian Laboratorium yang meliputi :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Variabel Evaluasi
Klasifikasi parameter yang diuji :
a.
Kadar air
b.
Kemurnian Fisik
c.
Daya Berkecambah
Metode uji : Kesesuaian dengan persyaratan jaminan mutu
hasil uji *)
Analis (kompetensi, beban kerja)
Peralatan (kalibrasi, beban penggunaan, ketidakpastian)
Kesesuaian tanggal selesai pengujian dengan permintaan
pelanggan
Kesesuaian biaya pengujian dengan persyaratan pelanggan
Persyaratan lain (bila ada)
Ya
Tidak
-
-
*)Bila ada metode uji untuk parameter tertentu yang berdasarkan KUP diketahui tidak
memenuhi persyaratan jaminan mutu yang telah ditetapkan, maka laboratorium harus
menjelaskan hal tersebut secara tertulis kepada pelanggan dalam kolom catatan yang
disediakan.
Demikian kaji ulang permintaan pengujian dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Menyetujui,
Pelanggan.
………………….
.............., ……...……
Deputi Manajer Administrasi
……………………….
11
FORMAT 9
LAPORAN HASIL PENGUJIAN BENIH
Laporan hasil pengujian benih yang dilakukan dapat mengacu pada contoh
laporan hasil pengujian benih BBPPTP Surabaya dengan contoh komoditi
Kapas varietas Kanesia 15 di bawah ini.
LABORATORIUM
BALAI BESAR PERBENIHAN DAN PROTEKSI TANAMAN PERKEBUNAN (BBP2TP)
SURABAYA
LAPORAN HASIL PENGUJIAN BENIH LABORATORIUM
Jeni s Tan/Speci es : KA PA S
No. Kel ompok Beni h : LB. 01/KS .1/17.I/2013
IDENTITA S BENIH
Varietas
Kelas benih
Tgl Panen
Stok Benih
Tgl Pengambilan Contoh
Tgl Penerimaan Contoh
Tgl Selesai Pengujian
: Kanesia 15
: Pokok
: Juli-Sept 2012
: 7500 Kg
: 15-16 Januari 2013
: 17 Januari 2013
: 7 Pebruari 2013
(*) isi dan berikan tanda (x) pada kolom yang tersedia
PENGUJIA N
Kriteria
benih
Berat
(gr)
Benih murni
97,26
-
0
0,00
-
9,58
JUMLAH
Ket
340,35
Benih tan
lain
Kotoran
benih
Berat
(%)
2,74
349,93
Benih
rusak
Ulangan
KA
(%)
1
9,40
M1 = 51,996
M2 = 56,377
M3 = 55,963
2
9,40
M1 = 59,623
M2 = 64,686
M3 = 64,212
3
9,20
100
Tgl 7 Pebruari 2013
Penguji Kemurnian Fisik :
4
9,10
Rata2
9,30
Ket
(gr)
P
E
R
H
I
T
U
N
G
A
N
M1 = 52,701
M2 = 57,682
M3 = 57,225
M1 = 61,398
M2 = 66,191
M3 = 65,754
Tgl 7 Pebruari 2013
Penguji Kadar Air
Achmad Ansor, SP
Kecambah
I Normal
Kecam-
A bah
Normal
K Kecambah
Abnor-
...
%
-
-
-
-
80
91
78
80
11
4
12
8
8,00 %
0
0
0
0
0%
0
0
0
0
0%
9
5
10
12
8,00 %
….Hari
84,00 %
12 Hari
H mal
I Biji
Keras
R Biji
Segar tdk
Tumbuh
Biji
Mati
Tgl 7 Pebruari 2013
Penguji Daya Berkecambah
Ratri K, SP
Zaki Ismail F, SP
Tgl 7 Pebruari 2013
Pemeriksa : Manajer Teknis
Ardi Praptono, SP
HA S IL PENGUJIA N CONTOH BENIH
KEMURNIAN FISIK
(%) Berat
DAYA BERKECAMBAH
KADAR AIR
Benih
Murni
Benih Tanaman
Lain
Kotoran
Benih
97,26
0,00
2,74
Acuan:
1. ISTA Ruler 2010
2. Lain-lain
Macam benih lain :
(%)
9,30
Acuan:
1. ISTA Ruler 2010
2. Lain-lain
Lama
Pengujian
(hari)
Kecambah
Normal
Kecambah
Abnormal
Biji
Keras
Biji Segar
tdk Tumbuh
Biji Mati
12 Hari
84,00
7,25
0,00
0,00
11,75
(%) Jumlah
Acuan:
1. ISTA Ruler 2010
2. Lain-lain
Perlakuan pendahuluan uji daya berkecambah :
Metode uji : UKDP
Daya Berkecambah : 84,00 %
Jombang, 11 Pebruari 2013
Manajer Teknis
Ardi Praptono, SP
12
FORMAT 10
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
SERTIFIKASI BENIH PALA DALAM BENTUK ENTRES
Nomor :....................................................
I. UMUM
1. Nama Pemohon
:
2. Alamat
:
3. LokasiPengambilan entres
a. Desa/Dusun
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten /Kota
:
d. Provinsi
:
4. Jumlah entres
:
5. Tanggal Pengambilan
:
6. Tanggal Pemeriksaan
:
7. Dasar Pelaksanaan
:
a. SPT Nomor
:
b. Surat Pemohon Nomor :
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
Dokumen yang Diperiksa
Keterangan
1. Dokumen yang mengesahkan sumber Ada / Tidak
2.
benih;
No........dan tanggal.........
Izin Usaha Perbenihan
Ada/Tidak
No........dan tanggal...........
3.
Dokumen SDM yang dimiliki;
Ada / Tidak
Nomor faktur :............
4.
Dokumen kegiatan pemeliharaan
Ada / Tidak
kebun.
Nomor..........Tanggal.............
13
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No
1.
Uraian Pemeriksaan
Mutu Benih Entres
a. Klon/Varietas
b. Asal Usul Entres
c. Bukti asal usul benih
No. Faktur pengiriman
Tanggal
Benih unggul /
unggul lokal
Kebun Benih
Bersertifikat
Ada
Sesuai / Tidak Sesuai
Sesuai /Tidak Sesuai
Ada / Tidak Ada
Nomor :.......................
Tanggal :......................
Sesuai / Tidak Sesuai
d. Tanggal Pengambilan
Maksimal 5 hari
e. Kemasan
Kotak karton/peti Sesuai / Tidak Sesuai
kayu/gabus/bata
ng pisang
Bekas potongan
Sesuai / Tidak Sesuai
diberi Parafin/lilin
f. Perlakuan
2.
Hasil Pemeriksaan
Keragaan Entres
a. Panjang entres
8-12 cm
Sesuai / Tidak Sesuai
b. Diameter entres
> 3 mm
Sesuai / Tidak Sesuai
c. Kondisi batang
Sudah
sedikit Sesuai / Tidak Sesuai
mengayu
d. Warna bagian bawah
Hijau tua
Sesuai / Tidak Sesuai
e. Tunas
Berwarna hijau
segar tidak aktif
Segar
Sesuai / Tidak Sesuai
f. Penampilan
g. Kesehatan
h. Pengemasan
Sesuai / Tidak Sesuai
Bebas dari hama
Sesuai / Tidak Sesuai
dan penyakit
Entres dibungkus Sesuai / Tidak Sesuai
koran
basah,
gedebog
pisang
atau plastik yang
berisi
serbuk
gergaji
yang
sudah lapuk dan
lembab.
Volume kemasan
500 entres.
i. Lama Penyimpanan
Bahan kemasan
dari
kardus
berventilasi.
Maksimal 5 hari Sesuai / Tidak Sesuai
setelah panen
14
IV. JUMLAH ENTRES
Jumlah Entres (btg)
Varietas
Diajukan
Diperiksa
MemenuhiSyarat
Tidak Memenuhi
Campuran
Mati/Kerdil
Jumlah
V. KESIMPULAN
1. Benih entres Pala yang memenuhi syarat sejumlah...............................
batang.
2. Benih entres Pala yang tidak memenuhi syarat sebanyak.....................
batang.
VI. SARAN
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..............,..........................
Penanggungjawab Kebun
_______________________
Pengawas Benih Tanaman
_______________________
15
FORMAT 11
FORM ISIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
Sertifikasi Benih Pala Dalam Bentuk Entres
Parametar Pemeriksaan
Sampel
1
Panjang
Entres
2
Diameter
3
Kesegaran
Fisik
4
Warna
Batang
5
Ket
Kesehatan
6
8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
……………….tanggal………
Penanggung Jawab Kebun
Pengawas Benih Tanaman,
__________________________
___________________________
`
16
FORMAT 12
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
BENIH PALA DALAM POLIBEG (SIAP TANAM)
Nomor :...........................................
I. UMUM
1. Nama Pemohon
:
2. Alamat
:
3. Asal benih
: semaian/sambung pucuk
4. Lokasi Pembenihan
a. Desa/Dusun
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaten /Kota
:
d. Provinsi
:
5. Luas Kebun Pembenihan : ............................... Ha
6. Umur tanaman
:
7. Varietas
:
8. Tanggal Pemeriksaan
:
9. Dasar Pelaksanaan
:
a. SPT Nomor
:
b. Surat Pemohon Nomor:
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
1.
Dokumen yang Diperiksa
Keterangan
4.
Ada / Tidak
No........dan tanggal.........
Dokumen bukti asal usul benih
Ada/Tidak
(DO/SKET);
No........dan tanggal...........
Sertifikat mutu benih hasil pengujian Ada / Tidak
laboratorium (apabila benih/biji milik Nomor..........Tanggal..................
sendiri);
Dokumen Status Kebun Pembenihan Milik Sendiri/Sewa/Kerjasama
5.
Dokumen SDM yang dimiliki.
Ada / Tidak
6.
Buku pemeliharaan kebun
Ada /Tidak
2.
3.
Izin Usaha Perbenihan
17
III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.
Kriteria
1.
Varietas yang
digunakan
Standar
Benih unggul/unggul
lokal
A. Pemeriksaan mutu fisik benih asal biji yaitu:
1. Umur tanaman
8 s.d 15 bln
30 cm
Hasil Pemeriksaan
Sesuai
standar/Tidak
Sesuai
Sesuai/Tidak Sesuai
2.
Tinggi tanaman
>
3.
Jumlah Daun
>10 lembar
Sesuai/Tidak Sesuai
Sesuai/Tidak Sesuai
4.
Diameter Batang
≥ 0, – 0,5 cm
Sesuai/Tidak Sesuai
5.
Warna Daun
Hijau sampai hijau tua
Sesuai/Tidak Sesuai
6.
Kesehatan
Bebas dari hama
Sesuai/Tidak
penyakit
7. Ukuran polibeg
Min, 17 x 20 x 0,06 cm
Sesuai/Tidak
warna hitam
B. Pemeriksaan mutu fisik benih sambung pucuk yaitu:
1. Umur tanaman
12 - 24 bulan
Sesuai/Tidak
2. Tinggi tanaman
> 30 cm
Sesuai/Tidak
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai/Tidak Sesuai
3.
Jumlah Daun
>10
4.
Diameter Batang
≥ 0, – 0,5 cm
Sesuai/Tidak Sesuai
5.
Warna Daun
Hijau sampai hijau tua
Sesuai/Tidak Sesuai
6.
Kesehatan
7.
8.
9.
lembar
Sesuai
Bebas dari hama
Sesuai/Tidak Sesuai
penyakit
Ukuran polibeg
Min, 17 x 20 x 0,06 cm
Sesuai/Tidak Sesuai
warna hitam
Jumlah bedengan
Sesuai dengan dokumen Jumlah bedengan
:.........
Jumlah benih yang Sesuai dengan dokumen Jumlah benih yang
diperiksa
diperiksa
:......................
IV. JUMLAH BENIH
Varietas
Diajukan Diperiksa
Jumlah Benih (batang)
Tidak
Tidak Memenuhi
Memenuhi
sesuai
Tidak
Mati/
Syarat
standar Tumbuh
Kerdil
Jumlah
18
V. KESIMPULAN
1. Benih Pala dalam polibeg yang memenuhi syarat siap tanam
sejumlah.......... ..........................batang.
2. Benih
Pala
dalam
polibeg
yang
tidak
memenuhi
syarat
sebanyak.........................
batang
dan
yang
dapat
dilakukan
pemeliharaan ulang sebanyak ........... batang.
VI. SARAN
....................................................................................................................
...................................................................................................................
..............,...........20................
Penanggung jawab Kebun,
Pengawas Benih Tanaman
________________________
_______________________
19
FORMAT 13
FORM HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
Sertifikasi Benih Pala Dalam Polibeg
Benih
Sampel
1
Umur
Benih
2
Uraian Hasil Pemeriksaan
Tinggi Jumlah Diameter Warna
Benih
Daun
Batang
Daun
3
4
5
6
Kesehatan
Benih
7
Ket
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
30.
……………….tanggal………
Penanggung Jawab Kebun
_______________________
Pengawas Benih Tanaman,
____________________
20
FORMAT 14
(KOP SURAT UPT PUSAT/ UPTD PROVINSI)
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor : ...........................................
Berdasarkan ketentuan yang berlaku tentang Pengawasan dan Pengujian Mutu Benih
Perkebunan di dalam wilayah Negara Republik Indonesia (UU No. 39/2014 dan
Permentan No. 50/2015) dan dari hasil pemeriksaan lapangan
(Teknis dan
Administrasi) yang dilaksanakan pada tanggal ………………..... terhadap :
1.
2.
3.
Pemohon Sertifikasi
a. Nama
b. Alamat
c. Jenis Usaha
Lokasi Kebun
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kota/ Kabupaten
d. Provinsi
Hasil Pemeriksaan
:
:
:
:
:
:
:
TOLOK UKUR
URAIAN
VARIETAS/ KLON
KEBUN / DUSUN
BULAN TANAM
ASAL BENIH
SERTIFIKAT MUTU
BENIH/SURAT
KETERANGAN ASAL BENIH
(*)
STANDAR
HASIL PEMERIKSAAN
.............................
............................
.............................
PBT
*) : Coret yang tidak perlu
1.
2.
4. Kesimpulan :
a. Benih diperiksa sejumlah ………. batang dan Memenuhi Syarat sejumlah
……… batang.
b. Penyaluran benih …………………………… direncanakan untuk Provinsi
………..
c. Sertifikat ini berlaku sampai dengan bulan ……………….. 2015.
5. Saran :
a. Sebelum diedarkan benih tersebut agar diberi label dengan
warna..................dan dilaporkan ke UPT/UPTD Benih.
b. Apabila Sertifikat / Salinan Sertifikat akan diperbanyak harus dilegalisir
oleh UPT/UPTD Benih.
Demikian Sertifikat Mutu Benih ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............., ………........
Kepala UPT Pusat/ UPTD provinsi
NIP……………………………….
21
22