CARTELLA CLINICA FLORITERAPEUTICA Estesa
CARTELLA CLINICA1
N______
COGNOME________________________NOME_________________________SESSO________
DATA DI NASCITA__________________LUOGO____________________________________
ETA’______________CITTADINANZA_____________________STATO CIVILE__________
NOME DEL CONIUGE___________________________________________________________
FIGLI MASCHI________________________________FEMMINE________________________
PROFESSIONE ATTUALE________________________________________________________
RESIDENZA_______________________________________TELEFONO__________________
DOMICILIO________________________________________TELEFONO_________________
C.F.____________________________________________________________________________
PESO____________KG ALTEZZA_________CM RAPPORTI ANGOLARI______________
PREVALENZA DIAMTERI TRASVERSI/LONGITUDINALI (cancellare il caso che non
interessa)
SI
NO
DATA DELLA PRIMA VISITA____________________________________________________
1
Rif. biblio.: P.Roberti “La medicina centrata sulla persona” dispense Scuola AIOT 2007; C. Simonelli “L’approccio
integrato in sessuologia clinica” Ed. Franco Angeli 2006, J.E.Mezzich et al. “Psychiatry and sexual health” Ed. Aronson
2006.
ANAMNESI FAMILIARE:
Alcoolismo
Dismetabolismi
Lue
Neoplasie
Allergie
Diabete
Litiasi
TBC
HIV/SIDA
Ipertensione
Malattie autoimm Vasculopatie
Clima familiare
Condizioni economiche
Tipo d’educazione Cultura
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESI FAMILIARE PSICHIATRICA E SESSUOLOGICA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESI FISIOLOGICA
Nascita
Allattamento
Primi atti fisiologici Vaccinazioni
Gravidanze
Aborti
IVG
Contraccezione
Prime esperienze autoerotiche
Primi rapporti sessuali
Orientamento sessuale
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
GENERALITA’
Sonno___________________________________________________________________________
Bioritmi______________
Lateralità
Sudorazione
Termoreattività
Appetito
Desideri
Avversioni
Intolleranze
Alternanze
Sete
Digestione
Alvo
Diuresi ei minzione
Palpazione e auscultazione
Punti di Weihe
ANAMNESI LAVORATIVA E STILE DI VITA
Professione
Attività fisica e attitudini psicofisiche
Nicotina e modalità
Caffè e/o Te
Stupefacenti
Socialità ed abitudini voluttuarie
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Motivo esplicito ed implicito della visita - Racconto spontaneo - Stato attuale - Eventuale
terapia in corso
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Statica – Dinamica – Tono – Corpulenza – Resistenza alle malattie acute – Resistenza alla
fatica fisica Resistenza alla fatica mentale e agli avvenimenti stressanti – Aspetto
Comportamento
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DESCRIZIONE DEL DISTURBO (modalità di presentazione, frequenza di manifestazione, altro)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SITUAZIONI/EVENTI DI VITA CHE POSSONO AVERE CONDIZIONATO, SECONDO
IL PAZIENTE, IL MANIFESTARSI DEL DISTURBO (eventi traumatici/cambiamenti di vita
speciali/particolari, (gravidanza, nascita di un figlio, lutto, licenziamento, promozione sul posto di
lavoro, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SESSUALITA’ INDIVIDUALE (presenza o meno di fantasie sessuali, presenza di sogni erotici,
momenti di eccitazione spontanea, masturbazione, relazioni extrapartner, stress, malattie organiche,
traumi sessuali, storie di abuso, altre disfunzioni sessuali concomitanti e/o pregresse, uso di farmaci
o sostanze d’abuso, problemi d’identità di genere attuali o pregressi, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SESSUALITA’ DI COPPIA (presenza o meno di fantasie sessuali, presenza di sogni erotici,
momenti di eccitazione spontanea, masturbazione, relazioni extrapartner, stress, malattie organiche,
traumi sessuali, storie di abuso, altre disfunzioni sessuali concomitanti e/o pregresse, uso di farmaci
o sostanze d’abuso, problemi d’identità di genere attuali o pregressi, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE (difficoltà a manifestare le emozioni, paura di perdere
il controllo, paura dell’intimità, convinzioni etico/religiose molto rigide, malattie psichiatriche, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SITUAZIONE RELAZIONALE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
INQUADRAMENTO BIOPATOGRAFICO
QUADRO DEL DISTURBO (periodo di comparsa, primario/acquisito, generalizzato/situazionale,
grado di stress che comporta)_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CAUSALITA’ (eziologia, diatesica, accidentale)________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
GERARCHIZZAZIONE E QUALIFICAZIONE SINTOMO/SEMIOLOGIA
Psichismo:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sintomi e segni generali caratterizzanti (mentali, fisici, anomali, bizzarri strani, keynote):________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sintomi e segni locali caratterizzanti:__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sintomi comuni:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Costituzione:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Modalita’ reattiva diatesica:_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
INQUADRAMENTO NEUROVEGETATIVO (I. Bianchi)
INQUADRAMENTO DI FASE SECONDO LA TAVOLA DELL’OMOTOSSICOLOGIA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SCHEDA STATISTICA IN FLORITERAPIA
•
Paziente: età/sesso/professione________________________________________________
•
Anamnesi essenziale________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Patologie essenziali_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Diagnosi (dati psichici e somatici)_____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Terapia precedente_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
•
Perché è stata utilizzata la floriterapia_________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Quando è iniziato il trattamento con la floriterapia (data)_________________________
•
Prima combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)___
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?_____
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
•
Decorso:
Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________
•
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Esiti di esami di laboratorio,
•
Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza
disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Seconda combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)__
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?_____
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
•
•
Decorso:
Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Esiti di esami di laboratorio,
•
Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza
disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Terza combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)___
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?_____
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
•
•
Decorso:
Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Esiti di esami di laboratorio,
•
Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza
disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Giudizio finale, commento o altro.
TERAPIA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI RICHIESTI
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SCALA PER LA VALUTAZIONE DEL PUNTEGGIO GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO (VGF)
Codice
100
91
90
81
80
71
70
61
60
(Nota: usare codici intermedi, ove necessario, per es. 45, 68, 72).
Funzionamento superiore ,alla norma in un ampio spettro di attività, i problemi della vita
non sembrano mai sfuggire di mano, è ricercato dagli altri per le sue numero se qualità
positive. Nessun sintomo.
Sintomi assenti o minimi (es.: ansia lieve prima di un esame), buon funzionamento in tutte
le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attività, socialmente efciente, in
genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita
quotidiana (es.i discussioni occasionali coi membri della famiglia).
Se sono presenti sintomi, casi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli
psicosociali stressanti (es.: difcoltà a concentrarsi dopo una discussione familiare);
lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (es.: rimanere
temporaneamente indietro nello studio).
Alcuni sintomi lievi (es.: umore depresso e insonnia lieve). Oppure alcune difcoltà nel
funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: alcune assenze ingiustificate da scuola, o
furti in casa), ma in genere funziona abbastanza bene, e ha alcune relazioni interpersonali
significative.
51
Sintomi moderati (es.: afettività appiattita e linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di
panico). Oppure moderate difcoltà nel- funzionamento sociale, lavorativo e scolastico (es.:
pochi amici, confitti con i compagni di lavoro).
50
41
S i n t o m i gravi (es.: idee di suicidio, rituali ossessivi, gravi, frequenti furti nei negozi).
Oppure qualsiasi grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.:
nessun amico, incapace di conservare un lavoro).
40
Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (es.: l’eloquio è talvolta illogico, oscuro o
non pertinente). Oppure menomazione grave in alcune .aree, quali il lavoro o la scuola, le
relazioni familiari, la capacità di giudizio, il pensiero o l'umore (es.: il depresso evita gli amici,
trascura la famiglia ed e incapace di lavorare; il bambino picchia frequentemente i bambini più
piccoli, è provocatorio in casa e non rende a scuola).
31
30
21
Il comportamento è considerevolmente infuenzato da deliri, alluacinazirrni. Oppure
grave alterazione della comunicazione o della capacità di giudizio (es.: talvolta incoerente,
agisce in modo grossolanamente inappropriato, idee di suicidio). Oppure incapacità di
funzionare in quasi tutte le aree (es.: resta a letto tutto il giorno; non ha lavoro, casa o amici).
20
11
Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri (es.: tentativi di suicidio senza una
chiara aspetta tiva di morire, frequentemente violento, eccitamento maniacale). Oppure
occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (esse si sporca con le feci).
Oppure grossolana alterazione della comunicazione (m.: decisamente
incoerente o
:mutacico).
10
Persistente pericolo di far del male in modo grave a sé stesso o agli altri (es.: violenza
ricorrente). Oppure persistente incapacità di mantenere l’igiene personale minima.
Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire.
1
0
Informazioni inadeguate
Cognome e Nome del Paziente___________________________________________________
Punteggio____________
Data___________________
Timbro e firma del medico___________________________________
SCALA DI HAMILTON PER LA DEPRESSIONE
ITEMS
Descrizione
Intervallo
1
2
3
Umore depresso
Senso di colpa
Idee suicidiarie
Insonnia iniziale
Insonnia centrale
Insonnia tardiva
Lavoro ed interessi
Rallentamento
Agitazione
Ansia psichica
Ansia somatica
Sintomi somatici gastrointestinali
Sintomi somatici generali
Sintomi apparato genitale
Ipocondria
Perdita di peso
Capacità di discernimento
Variazione diurna
Depersonalizaazione
Sintomi paranoidei
Sintomi ossessivo compulsivi
0-4
0-4
0-4
0-2
0-2
0-2
0-4
0-4
0-4
0-4
0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0-4
0-2
0-4
0-3
0-2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Punteggio
Punteggio totale
Cognome e Nome del Paziente___________________________________________________
Data_________
Timbro e firma del Medico
SCALA DI HAMILTON PER L'ANSIA--
ITEMS
Ansia
Tensione
Paura
Descrizione
Intervallo
Preoccupazioni, previsioni pessimistiche, paura del
futuro, irritabilità
0-4
Senso di tensione, facile stancabilità, trasalimenti,
facilità al pianto, tremiti, sensazione di irrequietezza,
incapacità a rilassarsi
0-4
del buio, degli estranei, di essere lasciato solo, degli
animali, del traffico, della folla
0-4
Difficoltà ad addormentarsi, sonno interrotto, sonno non
riposante e senso di stanchezza al risveglio, sogni,
incubi, terrori notturni
0-4
Sfera intellettiva
Difficoltà a concentrarsi, riduzione della memoria
0-4
Umore depresso
Perdita di interessi, incapacità a trovare piacere negli
hobbies, depressione, risveglio precoce, alternanza
diurna
0-4
Dolori muscolari, senso di stiramento, irrigidimento
contrazioni cloniche, denti serrati, voce tremula,
aumento del tono muscolare
0-4
Sintomi somatici
(organi di senso)
Ronzii auricolari, visione confusa, vampe di caldo e
freddo, senso di debolezza, sensazioni di bruciature
0-4
Sintomi
cardiovascolari
Tachicardia, palpitazioni, dolori al petto, pulsazioni
vasali, senso di svenimento, sospiri, dispnea
0-4
Senso di peso o di costrizione al torace, senso di
soffocamento, sospiri, dispnea
0-4
Difficoltà a deglutire, flatulenza, dolori addominali,
irosi, senso di pienezza, nausea, vomito, borborigmi,
meteorismo, perdita di peso, stipsi
0-4
Insonnia
Sintomi somatici
(apparato muscolare)
Sintomi respiratori
Sintomi
gastrointestinali
Pollachiuria, stimolo alla minzione, amenorrea,
Sintomi genitourinari menorragie, comparsa di frigidità, ejaculatio praecox,
perdita della libido, impotenza
0-4
Sintomi a carico del
sistema nervoso
autonomo
Secchezza delle fauci, rossore, pallore, tendenza a
sudare, vertigini, cefalea, piloerezione
0-4
Agitato, irrequieto, va avanti e indietro, tremore alle
mani, sospira o tachipnea, pallore del volto,
deglutizione ecc.
0-4
Comportamento del
soggetto durante
l'esame
Punteggio totale
Punteggio
Cognome e Nome del Paziente
Timbro e firma del Medico
N______
COGNOME________________________NOME_________________________SESSO________
DATA DI NASCITA__________________LUOGO____________________________________
ETA’______________CITTADINANZA_____________________STATO CIVILE__________
NOME DEL CONIUGE___________________________________________________________
FIGLI MASCHI________________________________FEMMINE________________________
PROFESSIONE ATTUALE________________________________________________________
RESIDENZA_______________________________________TELEFONO__________________
DOMICILIO________________________________________TELEFONO_________________
C.F.____________________________________________________________________________
PESO____________KG ALTEZZA_________CM RAPPORTI ANGOLARI______________
PREVALENZA DIAMTERI TRASVERSI/LONGITUDINALI (cancellare il caso che non
interessa)
SI
NO
DATA DELLA PRIMA VISITA____________________________________________________
1
Rif. biblio.: P.Roberti “La medicina centrata sulla persona” dispense Scuola AIOT 2007; C. Simonelli “L’approccio
integrato in sessuologia clinica” Ed. Franco Angeli 2006, J.E.Mezzich et al. “Psychiatry and sexual health” Ed. Aronson
2006.
ANAMNESI FAMILIARE:
Alcoolismo
Dismetabolismi
Lue
Neoplasie
Allergie
Diabete
Litiasi
TBC
HIV/SIDA
Ipertensione
Malattie autoimm Vasculopatie
Clima familiare
Condizioni economiche
Tipo d’educazione Cultura
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESI FAMILIARE PSICHIATRICA E SESSUOLOGICA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESI FISIOLOGICA
Nascita
Allattamento
Primi atti fisiologici Vaccinazioni
Gravidanze
Aborti
IVG
Contraccezione
Prime esperienze autoerotiche
Primi rapporti sessuali
Orientamento sessuale
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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GENERALITA’
Sonno___________________________________________________________________________
Bioritmi______________
Lateralità
Sudorazione
Termoreattività
Appetito
Desideri
Avversioni
Intolleranze
Alternanze
Sete
Digestione
Alvo
Diuresi ei minzione
Palpazione e auscultazione
Punti di Weihe
ANAMNESI LAVORATIVA E STILE DI VITA
Professione
Attività fisica e attitudini psicofisiche
Nicotina e modalità
Caffè e/o Te
Stupefacenti
Socialità ed abitudini voluttuarie
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Motivo esplicito ed implicito della visita - Racconto spontaneo - Stato attuale - Eventuale
terapia in corso
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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Statica – Dinamica – Tono – Corpulenza – Resistenza alle malattie acute – Resistenza alla
fatica fisica Resistenza alla fatica mentale e agli avvenimenti stressanti – Aspetto
Comportamento
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
DESCRIZIONE DEL DISTURBO (modalità di presentazione, frequenza di manifestazione, altro)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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SITUAZIONI/EVENTI DI VITA CHE POSSONO AVERE CONDIZIONATO, SECONDO
IL PAZIENTE, IL MANIFESTARSI DEL DISTURBO (eventi traumatici/cambiamenti di vita
speciali/particolari, (gravidanza, nascita di un figlio, lutto, licenziamento, promozione sul posto di
lavoro, etc.)
________________________________________________________________________________
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SESSUALITA’ INDIVIDUALE (presenza o meno di fantasie sessuali, presenza di sogni erotici,
momenti di eccitazione spontanea, masturbazione, relazioni extrapartner, stress, malattie organiche,
traumi sessuali, storie di abuso, altre disfunzioni sessuali concomitanti e/o pregresse, uso di farmaci
o sostanze d’abuso, problemi d’identità di genere attuali o pregressi, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
SESSUALITA’ DI COPPIA (presenza o meno di fantasie sessuali, presenza di sogni erotici,
momenti di eccitazione spontanea, masturbazione, relazioni extrapartner, stress, malattie organiche,
traumi sessuali, storie di abuso, altre disfunzioni sessuali concomitanti e/o pregresse, uso di farmaci
o sostanze d’abuso, problemi d’identità di genere attuali o pregressi, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE (difficoltà a manifestare le emozioni, paura di perdere
il controllo, paura dell’intimità, convinzioni etico/religiose molto rigide, malattie psichiatriche, etc.)
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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SITUAZIONE RELAZIONALE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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INQUADRAMENTO BIOPATOGRAFICO
QUADRO DEL DISTURBO (periodo di comparsa, primario/acquisito, generalizzato/situazionale,
grado di stress che comporta)_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CAUSALITA’ (eziologia, diatesica, accidentale)________________________________________
________________________________________________________________________________
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GERARCHIZZAZIONE E QUALIFICAZIONE SINTOMO/SEMIOLOGIA
Psichismo:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Sintomi e segni generali caratterizzanti (mentali, fisici, anomali, bizzarri strani, keynote):________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Sintomi e segni locali caratterizzanti:__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Sintomi comuni:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Costituzione:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Modalita’ reattiva diatesica:_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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INQUADRAMENTO NEUROVEGETATIVO (I. Bianchi)
INQUADRAMENTO DI FASE SECONDO LA TAVOLA DELL’OMOTOSSICOLOGIA
________________________________________________________________________________
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SCHEDA STATISTICA IN FLORITERAPIA
•
Paziente: età/sesso/professione________________________________________________
•
Anamnesi essenziale________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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Patologie essenziali_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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Diagnosi (dati psichici e somatici)_____________________________________________
__________________________________________________________________________
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Terapia precedente_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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•
•
Perché è stata utilizzata la floriterapia_________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Quando è iniziato il trattamento con la floriterapia (data)_________________________
•
Prima combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)___
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
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•
Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?_____
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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•
Decorso:
Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________
•
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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•
Esiti di esami di laboratorio,
•
Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza
disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•
Seconda combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)__
__________________________________________________________________________
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Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?_____
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Decorso:
Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________
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Esiti di esami di laboratorio,
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Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza
disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________
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Terza combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)___
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Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?_____
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Decorso:
Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________
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Esiti di esami di laboratorio,
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Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza
disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________
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Giudizio finale, commento o altro.
TERAPIA
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ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI RICHIESTI
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SCALA PER LA VALUTAZIONE DEL PUNTEGGIO GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO (VGF)
Codice
100
91
90
81
80
71
70
61
60
(Nota: usare codici intermedi, ove necessario, per es. 45, 68, 72).
Funzionamento superiore ,alla norma in un ampio spettro di attività, i problemi della vita
non sembrano mai sfuggire di mano, è ricercato dagli altri per le sue numero se qualità
positive. Nessun sintomo.
Sintomi assenti o minimi (es.: ansia lieve prima di un esame), buon funzionamento in tutte
le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attività, socialmente efciente, in
genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita
quotidiana (es.i discussioni occasionali coi membri della famiglia).
Se sono presenti sintomi, casi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli
psicosociali stressanti (es.: difcoltà a concentrarsi dopo una discussione familiare);
lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (es.: rimanere
temporaneamente indietro nello studio).
Alcuni sintomi lievi (es.: umore depresso e insonnia lieve). Oppure alcune difcoltà nel
funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: alcune assenze ingiustificate da scuola, o
furti in casa), ma in genere funziona abbastanza bene, e ha alcune relazioni interpersonali
significative.
51
Sintomi moderati (es.: afettività appiattita e linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di
panico). Oppure moderate difcoltà nel- funzionamento sociale, lavorativo e scolastico (es.:
pochi amici, confitti con i compagni di lavoro).
50
41
S i n t o m i gravi (es.: idee di suicidio, rituali ossessivi, gravi, frequenti furti nei negozi).
Oppure qualsiasi grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.:
nessun amico, incapace di conservare un lavoro).
40
Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (es.: l’eloquio è talvolta illogico, oscuro o
non pertinente). Oppure menomazione grave in alcune .aree, quali il lavoro o la scuola, le
relazioni familiari, la capacità di giudizio, il pensiero o l'umore (es.: il depresso evita gli amici,
trascura la famiglia ed e incapace di lavorare; il bambino picchia frequentemente i bambini più
piccoli, è provocatorio in casa e non rende a scuola).
31
30
21
Il comportamento è considerevolmente infuenzato da deliri, alluacinazirrni. Oppure
grave alterazione della comunicazione o della capacità di giudizio (es.: talvolta incoerente,
agisce in modo grossolanamente inappropriato, idee di suicidio). Oppure incapacità di
funzionare in quasi tutte le aree (es.: resta a letto tutto il giorno; non ha lavoro, casa o amici).
20
11
Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri (es.: tentativi di suicidio senza una
chiara aspetta tiva di morire, frequentemente violento, eccitamento maniacale). Oppure
occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (esse si sporca con le feci).
Oppure grossolana alterazione della comunicazione (m.: decisamente
incoerente o
:mutacico).
10
Persistente pericolo di far del male in modo grave a sé stesso o agli altri (es.: violenza
ricorrente). Oppure persistente incapacità di mantenere l’igiene personale minima.
Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire.
1
0
Informazioni inadeguate
Cognome e Nome del Paziente___________________________________________________
Punteggio____________
Data___________________
Timbro e firma del medico___________________________________
SCALA DI HAMILTON PER LA DEPRESSIONE
ITEMS
Descrizione
Intervallo
1
2
3
Umore depresso
Senso di colpa
Idee suicidiarie
Insonnia iniziale
Insonnia centrale
Insonnia tardiva
Lavoro ed interessi
Rallentamento
Agitazione
Ansia psichica
Ansia somatica
Sintomi somatici gastrointestinali
Sintomi somatici generali
Sintomi apparato genitale
Ipocondria
Perdita di peso
Capacità di discernimento
Variazione diurna
Depersonalizaazione
Sintomi paranoidei
Sintomi ossessivo compulsivi
0-4
0-4
0-4
0-2
0-2
0-2
0-4
0-4
0-4
0-4
0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0-4
0-2
0-4
0-3
0-2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Punteggio
Punteggio totale
Cognome e Nome del Paziente___________________________________________________
Data_________
Timbro e firma del Medico
SCALA DI HAMILTON PER L'ANSIA--
ITEMS
Ansia
Tensione
Paura
Descrizione
Intervallo
Preoccupazioni, previsioni pessimistiche, paura del
futuro, irritabilità
0-4
Senso di tensione, facile stancabilità, trasalimenti,
facilità al pianto, tremiti, sensazione di irrequietezza,
incapacità a rilassarsi
0-4
del buio, degli estranei, di essere lasciato solo, degli
animali, del traffico, della folla
0-4
Difficoltà ad addormentarsi, sonno interrotto, sonno non
riposante e senso di stanchezza al risveglio, sogni,
incubi, terrori notturni
0-4
Sfera intellettiva
Difficoltà a concentrarsi, riduzione della memoria
0-4
Umore depresso
Perdita di interessi, incapacità a trovare piacere negli
hobbies, depressione, risveglio precoce, alternanza
diurna
0-4
Dolori muscolari, senso di stiramento, irrigidimento
contrazioni cloniche, denti serrati, voce tremula,
aumento del tono muscolare
0-4
Sintomi somatici
(organi di senso)
Ronzii auricolari, visione confusa, vampe di caldo e
freddo, senso di debolezza, sensazioni di bruciature
0-4
Sintomi
cardiovascolari
Tachicardia, palpitazioni, dolori al petto, pulsazioni
vasali, senso di svenimento, sospiri, dispnea
0-4
Senso di peso o di costrizione al torace, senso di
soffocamento, sospiri, dispnea
0-4
Difficoltà a deglutire, flatulenza, dolori addominali,
irosi, senso di pienezza, nausea, vomito, borborigmi,
meteorismo, perdita di peso, stipsi
0-4
Insonnia
Sintomi somatici
(apparato muscolare)
Sintomi respiratori
Sintomi
gastrointestinali
Pollachiuria, stimolo alla minzione, amenorrea,
Sintomi genitourinari menorragie, comparsa di frigidità, ejaculatio praecox,
perdita della libido, impotenza
0-4
Sintomi a carico del
sistema nervoso
autonomo
Secchezza delle fauci, rossore, pallore, tendenza a
sudare, vertigini, cefalea, piloerezione
0-4
Agitato, irrequieto, va avanti e indietro, tremore alle
mani, sospira o tachipnea, pallore del volto,
deglutizione ecc.
0-4
Comportamento del
soggetto durante
l'esame
Punteggio totale
Punteggio
Cognome e Nome del Paziente
Timbro e firma del Medico