2) formulir PPA 2016

Kepada
Yth.

: Direktur Jendral Pendidikan Tinggi
Melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
1. Nama lengkap mahasiswa

:----------------------------------------------------

2. Jenis kelamis

:----------------------------------------------------

3. Tempat/tanggal lahir

:----------------------------------------------------

4. Alamat rumah

:----------------------------------------------------

5. No HP/Telepon

:----------------------------------------------------

6. Perguruan Tinggi Swasta

:--------- -------------------------------------------

7. Fakultas

PPA 2016

: --------- ------------------------------------------

Jurusan/Program Studi

: --------- -------------------------------------------

Semester

: ---------

8. Nomor Pokok Mahasiswa
9. Orang tua/wali
Nama lengkap
Pekerjaan
Alamat rumah

:

Jumlah tanggungan (anak)
10. Alasan mengajukan beasiswa

:

IPK : --------------

:
:
:

a. --------------------------------------------------------------------------------------------------------b. ---------------------------------------------------------------------------------------------------11. Nomor Rekening

: -----------------------------------------------------------

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa PPA tahun 2016
melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta.
Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan,
dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui/menyetujui
Dekan Fakultas,

Yogyakarta,
Pemohon

---------------------*) coret yang tidak perlu

-------------------------