BA Pembuktian Kualifikasi Paket Pengembangan Materi Promosi dan Penyuluhan

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DEPUTI BIDANG PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN DAN BAHAN BERBAHAYA
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PAKET PENGEMBANGAN MATERI PROMOSI DAN PENYULUHAN
TAHUN ANGGARAN 2013
Nomor : PR.01.02.52.05.13.2551

Pada hari ini, Senin tanggal Enam bulan Mei tahun dua ribu tiga belas, kami Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa Deputi Bidang Pengawasan Keamanan Pangan dan Bahan
Berbahaya Badan POM RI Tahun Anggaran 2013, telah melaksanakan pembuktian
kualifikasi dalam rangka Paket Pengembangan Materi Promosi dan Penyuluhan dengan hasil
sebagai berikut :
1. Perusahaan yang lulus evaluasi penawaran sebanyak 5 (lima) perusahaan yaitu CV.
Mus Karya, PT. Mitra Maju Sejahtera, CV. Jasa Alurraya, CV. Citra Samudra
Perdana, PT. Binabar Grafiscont.
2. Perusahaan yang diusulkan sebagai
adalah :
a. Calon Pemenang
b. Calon Pemenang Cadangan 1

c. Calon Pemenang Cadangan 2

calon pemenang berdasarkan evaluasi penawaran
: CV. Mus Karya
: PT. Mitra Maju Sejahtera
: CV. Jasa Alurraya

3. Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang serta calon pemenang
cadangan 1 dan 2 dengan hasil sebagai berikut :
No
1
2

3

4
5
6

Dokumen

CV. Mus Karya

Izin Usaha
Pajak Tahun Terakhir dan
Laporan Bulanan Pajak 3
Bulan Terakhir
Pengalaman Perusahaan

Ada
Ada

PT. Mitra Maju
Sejahtera
Ada
Ada

CV. Jasa Alurraya

Ada

Ada

Formulir Kualifikasi
SP tidak masuk daftar hitam
SP tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan
tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya
KETERANGAN

Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada

Tidak ada

(perusahaan berdiri
kurang dari 3 tahun)
Ada
Ada
Ada

Lulus

Lulus

Lulus

Ada
Ada

4. Perusahaan yang diundang untuk mengikuti pembuktian kualifikasi pada tanggal 3
Mei 2013 ada 3 (tiga) perusahaan, yaitu CV. Mus Karya, PT. Mitra Maju Sejahtera,
dan CV. Jasa Alurraya
5. Perusahaan yang hadir dalam pembuktian kualifikasi sebanyak 2 (dua) perusahaan,
yaitu CV. Mus Karya, PT. Mitra Maju Sejahtera. Sedangkan CV. Jasa Alurraya

dinyatakan gugur karena tidak hadir pada saat pembuktian kualifikasi tanpa disertai
alasan yang jelas.
6. Dari hasil peserta yang hadir didapatkan hasil pembuktian kualifikasi sebagai berikut :
No

Dokumen

1
2
3

SIUP
TDP
Ijin Usaha Lainnya

4
5
6

Akte pendirian perusahaan
SP tidak masuk daftar hitam
SP tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan kegiatan
usahanya
NPWP
SPT 2012
PPN/PPh Desember 2012
PPN/PPh Januari 2013
PPN/PPh Februari 2013
Pengalaman perusahaan
KETERANGAN

7
8
9
10
11
12

CV. Mus Karya
Sesuai
Sesuai
Surat Tanda Pendaftaran
Industri Kecil sudah
kadaluarsa
Sesuai
Sesuai
Sesuai

Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Tidak Lulus

PT. Mitra Maju

Sejahtera
Sesuai
Sesuai
Sesuai

Sesuai
Sesuai
Sesuai

Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Lulus

7. Berdasarkan hasil pembuktian kualifikasi tersebut di atas terdapat 1 (satu) calon
pemenang yang tidak lulus yaitu CV. Mus Karya, sehingga dilakukan evaluasi teknis
dan pembuktian kualifikasi terhadap penawar rangking berikutnya, yaitu CV. Citra

Samudra Perdana dan PT. Binabar Grafiscont untuk mendapatkan calon pemenang
cadangan.
8. Hasil evaluasi kualifikasi terhadap CV. Citra Samudra Perdana dan PT. Binabar
Grafiscont adalah sebagai berikut :
No

Dokumen

1

Izin Usaha

2

Pajak Tahun Terakhir dan Laporan
Bulanan Pajak 3 Bulan Terakhir
Pengalaman Perusahaan
Formulir Kualifikasi
SP tidak masuk daftar hitam
SP tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan kegiatan
usahanya
KETERANGAN

3
4
5
6

CV. Citra Samudra
Perdana

PT. Binabar Grafiscont

SIUP dan Surat Keterangan
Domisili Perusahaan telah
habis masa berlakunya
Ada

Ada

Tidak ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak lulus

Lulus

Ada

9. Berdasarkan pembuktian kualifikasi terhadap PT. Binabar Grafiscont diperoleh hasil
sebagai berikut :
No

Dokumen

PT. Binabar Grafiscont

1
2
3
4
5
6

SIUP
TDP
Ijin Usaha Lainnya
Akte pendirian perusahaan
SP tidak masuk daftar hitam
SP tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya
NPWP
SPT 2012
PPN/PPh Desember 2012
PPN/PPh Januari 2013
PPN/PPh Februari 2013
Pengalaman perusahaan
KETERANGAN

Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai

7
8
9
10
11
12

Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Lulus

10. Berdasarkan hasil pembuktian kualifikasi diperoleh 2 (dua) perusahaan yang lulus
yaitu :
1) PT. Mitra Maju Sejahtera
2) PT. Binabar Grafiscont
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 Mei 2013
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
1. Ichvan Hanny, ST
2. Tyas Setyaningsih, S.Farm, Apt
3. Rizki Ika Rahadini, S.Farm, Apt
4. Fahmi Fasah Angkotasan, S.Kom, M.Kom
5. Utami Hudi Astuti, STP