BA Evaluasi Kualifikasi Mobling

BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI KUPANG
PANITIA PENGADAAN MOBIL LABORATORIUM KELILING
BERITA ACARA EVALUASI DAN PEMBUKTIAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : PR.01.02.108.B.03.13.C.17

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat
di Aula Balai POM di Kupang, yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Mobil
Laboratorium Keliling Tahun Anggaran 2013 , telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian
Dokumen Kualifikasi terhadap CV DELIMA dan CV RECONCEPT sebagai Calon Penyedia Mobil
Laboratorium Keliling Balai POM di Kupang Tahun 2013. Dari hasil pembuktian kualifikasi,
panitia berkesimpulan bahwa CV DELIMA dan CV RECONCEPT mampu membuktikan
persyaratan kualifikasi.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ttd
Panitia Pengadaan Mobil Laboratorium Keliling Tahun 2013
Balai Pengawas Obat dan Makanan di Kupang

No


Dokumen

CV DELIMA

1

Tanda Pengenal (KTP)

Ada

CV RECONCEPT
Ada

2

SIUP

Ada

Ada


3

SITU

Ada

Ada

4

TDP

Ada

Ada

5

NPWP


Ada

Ada

Tidak
ada(Perusahaan
Baru berdiri)

Ada

6

Kewajiban Perpajakan Tahun 2011

7

PPn dan PPh :

Ada


Ada

8

Bulan Desember 2012

Ada

Ada

9

Bulan Januari 2013

Ada

Ada

10


Bulan Februari 2013

Ada

Ada

11

Akta Pendirian

Ada

Ada

12

Nama Notaris

Ada


Ada

13

No Urut

Ada

Ada

14

No Akta

Ada

Ada

15


Dokumen Penawaran :

Ada

Ada

Surat Penawaran :

Ada

Ada

a. Tanggal

Ada

Ada

b. masa berlaku penawaran


Ada

Ada

c. harga penawaran (dalam angka dan huruf)

Ada

Ada

d. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

Ada

Ada

KSO (kalau ada)

Ada


Ada

e. Daftar Kuantitas, spesifikasi dan harga
yang ditawarkan

Ada

Ada

16

Surat Jaminan Penawaran yang Asli

Ada

Ada

17


Surat Pernyataan

Ada

Ada

a.Surat pernyataan bahwa perusahaan yang
bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang dihentikan
usahanya

Ada

Ada

b. surat pernyataan salah satu dan /atau
semua pengurus dan badan usaha atau
peserta perseorangan tidak masuk dalam
Daftar Hitam


Ada

Ada

c. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi

Ada

Ada

d. Surat pernyataan akan mengasuransikan
mobil lab keliling

Ada

Ada

No

Dokumen

CV DELIMA

CV RECONCEPT

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

e. Surat Dukungan dari Dealer Resmi dengan
melampirkan Surat
Pernyataan Jaminan
Purna Jual/Garansi dari Dealer Tersebut.
f. Surat Jaminan Dukungan dari Karoseri
yang memiliki Sertifikat Standar ISO 90012008, Sertifikat Bengkel Tertunjuk dari Dinas
Perhubungan Setempat dan Sertifikat
K3/OHSAS
g. Surat Jaminan purnajual/Garansi dari
Penyedia/Dealer/Karoseri minimal 1(satu)
tahun;

18

Dokumen Teknis :
identitas (jenis, tipe dan merek), daftar
kuantitas dan harga yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas
Melampirkan brosur/gambar barang dan
assesoris yang ditawarkan
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambargambar sesuai dokumen pengadaan

Kupang, 27 Maret 2013
TTD
Panitia Pengadaan Mobil Laboratorium Keliling Balai POM di Kupang Tahun 2013