BA Evaluasi Kualifikasi Mobling
BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI KUPANG
PANITIA PENGADAAN MOBIL LABORATORIUM KELILING
BERITA ACARA EVALUASI DAN PEMBUKTIAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : PR.01.02.108.B.03.13.C.17
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat
di Aula Balai POM di Kupang, yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Mobil
Laboratorium Keliling Tahun Anggaran 2013 , telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian
Dokumen Kualifikasi terhadap CV DELIMA dan CV RECONCEPT sebagai Calon Penyedia Mobil
Laboratorium Keliling Balai POM di Kupang Tahun 2013. Dari hasil pembuktian kualifikasi,
panitia berkesimpulan bahwa CV DELIMA dan CV RECONCEPT mampu membuktikan
persyaratan kualifikasi.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ttd
Panitia Pengadaan Mobil Laboratorium Keliling Tahun 2013
Balai Pengawas Obat dan Makanan di Kupang
No
Dokumen
CV DELIMA
1
Tanda Pengenal (KTP)
Ada
CV RECONCEPT
Ada
2
SIUP
Ada
Ada
3
SITU
Ada
Ada
4
TDP
Ada
Ada
5
NPWP
Ada
Ada
Tidak
ada(Perusahaan
Baru berdiri)
Ada
6
Kewajiban Perpajakan Tahun 2011
7
PPn dan PPh :
Ada
Ada
8
Bulan Desember 2012
Ada
Ada
9
Bulan Januari 2013
Ada
Ada
10
Bulan Februari 2013
Ada
Ada
11
Akta Pendirian
Ada
Ada
12
Nama Notaris
Ada
Ada
13
No Urut
Ada
Ada
14
No Akta
Ada
Ada
15
Dokumen Penawaran :
Ada
Ada
Surat Penawaran :
Ada
Ada
a. Tanggal
Ada
Ada
b. masa berlaku penawaran
Ada
Ada
c. harga penawaran (dalam angka dan huruf)
Ada
Ada
d. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
Ada
Ada
KSO (kalau ada)
Ada
Ada
e. Daftar Kuantitas, spesifikasi dan harga
yang ditawarkan
Ada
Ada
16
Surat Jaminan Penawaran yang Asli
Ada
Ada
17
Surat Pernyataan
Ada
Ada
a.Surat pernyataan bahwa perusahaan yang
bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang dihentikan
usahanya
Ada
Ada
b. surat pernyataan salah satu dan /atau
semua pengurus dan badan usaha atau
peserta perseorangan tidak masuk dalam
Daftar Hitam
Ada
Ada
c. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
Ada
Ada
d. Surat pernyataan akan mengasuransikan
mobil lab keliling
Ada
Ada
No
Dokumen
CV DELIMA
CV RECONCEPT
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
e. Surat Dukungan dari Dealer Resmi dengan
melampirkan Surat
Pernyataan Jaminan
Purna Jual/Garansi dari Dealer Tersebut.
f. Surat Jaminan Dukungan dari Karoseri
yang memiliki Sertifikat Standar ISO 90012008, Sertifikat Bengkel Tertunjuk dari Dinas
Perhubungan Setempat dan Sertifikat
K3/OHSAS
g. Surat Jaminan purnajual/Garansi dari
Penyedia/Dealer/Karoseri minimal 1(satu)
tahun;
18
Dokumen Teknis :
identitas (jenis, tipe dan merek), daftar
kuantitas dan harga yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas
Melampirkan brosur/gambar barang dan
assesoris yang ditawarkan
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambargambar sesuai dokumen pengadaan
Kupang, 27 Maret 2013
TTD
Panitia Pengadaan Mobil Laboratorium Keliling Balai POM di Kupang Tahun 2013
PANITIA PENGADAAN MOBIL LABORATORIUM KELILING
BERITA ACARA EVALUASI DAN PEMBUKTIAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : PR.01.02.108.B.03.13.C.17
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat
di Aula Balai POM di Kupang, yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Mobil
Laboratorium Keliling Tahun Anggaran 2013 , telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian
Dokumen Kualifikasi terhadap CV DELIMA dan CV RECONCEPT sebagai Calon Penyedia Mobil
Laboratorium Keliling Balai POM di Kupang Tahun 2013. Dari hasil pembuktian kualifikasi,
panitia berkesimpulan bahwa CV DELIMA dan CV RECONCEPT mampu membuktikan
persyaratan kualifikasi.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ttd
Panitia Pengadaan Mobil Laboratorium Keliling Tahun 2013
Balai Pengawas Obat dan Makanan di Kupang
No
Dokumen
CV DELIMA
1
Tanda Pengenal (KTP)
Ada
CV RECONCEPT
Ada
2
SIUP
Ada
Ada
3
SITU
Ada
Ada
4
TDP
Ada
Ada
5
NPWP
Ada
Ada
Tidak
ada(Perusahaan
Baru berdiri)
Ada
6
Kewajiban Perpajakan Tahun 2011
7
PPn dan PPh :
Ada
Ada
8
Bulan Desember 2012
Ada
Ada
9
Bulan Januari 2013
Ada
Ada
10
Bulan Februari 2013
Ada
Ada
11
Akta Pendirian
Ada
Ada
12
Nama Notaris
Ada
Ada
13
No Urut
Ada
Ada
14
No Akta
Ada
Ada
15
Dokumen Penawaran :
Ada
Ada
Surat Penawaran :
Ada
Ada
a. Tanggal
Ada
Ada
b. masa berlaku penawaran
Ada
Ada
c. harga penawaran (dalam angka dan huruf)
Ada
Ada
d. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
Ada
Ada
KSO (kalau ada)
Ada
Ada
e. Daftar Kuantitas, spesifikasi dan harga
yang ditawarkan
Ada
Ada
16
Surat Jaminan Penawaran yang Asli
Ada
Ada
17
Surat Pernyataan
Ada
Ada
a.Surat pernyataan bahwa perusahaan yang
bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang dihentikan
usahanya
Ada
Ada
b. surat pernyataan salah satu dan /atau
semua pengurus dan badan usaha atau
peserta perseorangan tidak masuk dalam
Daftar Hitam
Ada
Ada
c. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
Ada
Ada
d. Surat pernyataan akan mengasuransikan
mobil lab keliling
Ada
Ada
No
Dokumen
CV DELIMA
CV RECONCEPT
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
e. Surat Dukungan dari Dealer Resmi dengan
melampirkan Surat
Pernyataan Jaminan
Purna Jual/Garansi dari Dealer Tersebut.
f. Surat Jaminan Dukungan dari Karoseri
yang memiliki Sertifikat Standar ISO 90012008, Sertifikat Bengkel Tertunjuk dari Dinas
Perhubungan Setempat dan Sertifikat
K3/OHSAS
g. Surat Jaminan purnajual/Garansi dari
Penyedia/Dealer/Karoseri minimal 1(satu)
tahun;
18
Dokumen Teknis :
identitas (jenis, tipe dan merek), daftar
kuantitas dan harga yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas
Melampirkan brosur/gambar barang dan
assesoris yang ditawarkan
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambargambar sesuai dokumen pengadaan
Kupang, 27 Maret 2013
TTD
Panitia Pengadaan Mobil Laboratorium Keliling Balai POM di Kupang Tahun 2013