BA. Pembuktian Kualifikasi Gdg. Persediaan
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN GUDANG PERSEDIAAN PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 16/POKJA-ULP II/FSK/PSBN/05/2015
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh sembilan bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, pada jam 1300 wib
Pokja ULP II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan
Pembangunan Gudang Persediaan Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri
POKJA ULP II Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi dan perwakilan CV. Watumurah Jaya Abadi
Persada dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen
kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan CV. WATUMURAH JAYA ABADI,
dengan penilaian sebagai berikut :
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
5
6
7
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan Tahun 2014
Pakta Integritas
Surat Dukungan Subkontraktor Baja Ringan, Genteng
Metal, Keramik, Cat.
8 Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut
9 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
10 Sertifikat keikutsertaan perusahaan sebagai peserta BPJS
11
Surat dukungan Bank
CV.
WATUMURAH JAYA
ABADI
Asli Sesuai
Tdk
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan
Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi
dapat
ditujukan
dokumen
(ASLI)
II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: CV. WATU MURAH JAYA ABADI
: 02.739.559.9-416.000
: Jl. Paninggilan Utara No. 33 Ciledug
Tanggerang - Banten
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSBN “Tan Miyat” Bekasi
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN GUDANG PERSEDIAAN PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 16/POKJA-ULP II/FSK/PSBN/05/2015
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh sembilan bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, pada jam 1300 wib
Pokja ULP II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan
Pembangunan Gudang Persediaan Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri
POKJA ULP II Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi dan perwakilan CV. Watumurah Jaya Abadi
Persada dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen
kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan CV. WATUMURAH JAYA ABADI,
dengan penilaian sebagai berikut :
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
5
6
7
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan Tahun 2014
Pakta Integritas
Surat Dukungan Subkontraktor Baja Ringan, Genteng
Metal, Keramik, Cat.
8 Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut
9 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
10 Sertifikat keikutsertaan perusahaan sebagai peserta BPJS
11
Surat dukungan Bank
CV.
WATUMURAH JAYA
ABADI
Asli Sesuai
Tdk
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan
Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi
dapat
ditujukan
dokumen
(ASLI)
II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: CV. WATU MURAH JAYA ABADI
: 02.739.559.9-416.000
: Jl. Paninggilan Utara No. 33 Ciledug
Tanggerang - Banten
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSBN “Tan Miyat” Bekasi