LPSE Kota Bontang 006 BA Lelang Gagal
PEMERINTAH KOTA BONTANG
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. HM. Ardans Kelurahan Satimpo Telp. (0548) 26551 Bontang Selatan 75325
BERITA ACARA LELANG GAGAL
Nomor: 060/006/XII/Meubelair 1-SETDA/2016
Pada hari Kamis tanggal Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat
di Kantor Unit Layanan Pengadaan Jl. H.M Ardans Bontang telah melaksanakan kami
selaku Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kota Bontang telah melaksanan
e-Lelang Sederhana Pascakualifikasi Metoda penyampaian Satu File dan hasilnya di upload
melalui aplikasi SPSE (http://lpse.bontangkota.go.id) untuk :
Kode Lelang
: 8143991
Kode Kegiatan
: 1.20.1.20.01.02.69.5.2
Nama Pekerjaan
: Belanja Barang yang di serahkan kepada pihak ke 3 ( Pengadaan
Meubelair 1)
Lokasi
: Kota Bontang
Sumber Dana
: APBD Kota Bontang
Tahun Anggaran
: 2016
HPS
: 413.004.020,00
( Empat Ratus Tiga Belas Juta Empat Ribu Dua Puluh Rupiah)
A. Penyedia yang memasukkan penawaran : 2 ( dua ) Penyedia
B. Penyedia yang lulus Evaluasi Penawaran : Tidak ada
Oleh karena itu sesuai hasil evaluasi penawaran diatas maka pokja ULP menyatakan bahwa
Lelang Gagal .
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat Kami
PokjaPengadaan Barang
ULP Pemerintah Kota Bontang
TTD
BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI
Nomor: 060/007/VII/Longsoran.S-Hatta.STA 5+000/2014 2013
Pada hari Rabu tanggal Enam Belas bulan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di
Kantor Unit Layanan Pengadaan Jl. H.M Ardans Bontang, kami selaku Pokja ULP
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kota Bontang berdasarkan Surat Keputusan Walikota
Bontang Nomor : 23 tahun 2014, telah mengadakan pembuktian data isian kualifikasi atas
Penanganan Longsoran Jalan Soekarno - Hatta Kelurahan Bontang Lestari (STA 5+000)
berdasarkan Undangan Nomor : 060/007/VII/ULP/Longsoran.S-Hatta.STA 5+000/2014
Tanggal 15 Juli 2014 dengan hasil sebagai berikut :
1. Nama
2. Alamat
3.
: PT. ADDIN BROTHERS
: Jl. Teratai No. 02 RT. 11 Kel. Loa Ipuh
No
Uraian Yang di verifikasi
Menunjukan
Dokumen
Asli
(Ya/ Tidak)
Menyerahkan
Copy
KETERANGAN
2
3
5
6
√
√
√
√
√
√
√
√
1
1.
2.
3.
4.
5.
IUJK
No: 601/117/BP2T
SBU
No. 0083871
Akte Pendirian Perusahaan
No : 11
Tanggal : 08 Februari 2007
Notaris : KHAIRU SUBHAN
Akte Perubahan Terakhir
No : 100
Tanggal : 26 Desember 2007
Notaris : KHAIRU SUBHAN
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Direktur (MUHAMMAD RONNY
ARTHA) :
dan
NPWP : 17.0401.180576.0001
Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
01.250.026.0-722.000.0
b. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh)
Tiga bulan terakhir:
1. Laporan PPh Pasal 25
2. Laporan PPh Pasal 21
3. Laporan PPh Pasal 23
4. Laporan PPN
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
SPT Thn. 2013:
728-01-00001017
Bulan Maret 2014:
- S01019587/PPH2114/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
- S01019586/PPH25/WPJ.14/KP.
0803/2014 v
- S01005955/PPN1111/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
Bulan April 2014:
- S01025026/PPH2114/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
- S01025024/PPH25/WPJ.14/KP.
0803/2014 v
- S01005458/PPN1111/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
Bulan Mei 2014:
- S01028309/PPH2114/WPJ.14/
No
Menunjukan
Dokumen
Asli
(Ya/ Tidak)
Uraian Yang di verifikasi
KETERANGAN
Menyerahkan
Copy
-
-
6.
Tenaga Ahli
√
√
7.
Sertifikat ISO 9001
Sertifikat OHSAS 18001
Dokumen Kontrak Sejenis Sesuai
Isian Kualifikasi dalam SPSE
a. Kontrak dan Kontrak
Addendum, atau;
b. Berita Acara Serah Terima (PHO
dan FHO).
Sanggup melaksanakan sesuai
dengan spesifikasi teknis dan jadwal
pelaksanaan yang ditawarkan.
Apabila ada pekerjaan tambah
kurang / CCO (Addendum kontrak)
bersedia dan sanggup dilakukan
negosiasi untuk item harga satuan
timpang
√
√
√
√
7.
8.
9.
KP.0803/2014 v
S0108308/PPH25/WPJ.14/KP.0
803/2014 v
S01005458/PPN1111/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
133685A
133685C
Peningkatan Jalan Tebalai (Muara
Kaman Ilir) Kecamatan Muara
Kaman.
Nilai Rp. 4.900.721.000
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
POKJA PEKERJAAN KONSTRUKSI ULP PEMERINTAH KOTA BONTANG
…………………………………
1. Noni Agetha, ST
NIP. 198107072010012010
Ketua/ Anggota
2. Suriati,Amd
NIP. 197904262002122003
Sekretaris/ Anggota …………………………………
3. Endah Supriyati, SE
NIP. 198201082009012002
Anggota
…………………………………
Menyetujui/ Menyepakati
PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI
1. Nama Perusahaan
2. Nama
3. Jabatan
: PT. ADDIN BROTHERS
: ALI AKBAR
: MANAGEMENT REPRESENTATIVE
4. Tanda Tangan
: …………………………………
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. HM. Ardans Kelurahan Satimpo Telp. (0548) 26551 Bontang Selatan 75325
BERITA ACARA LELANG GAGAL
Nomor: 060/006/XII/Meubelair 1-SETDA/2016
Pada hari Kamis tanggal Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat
di Kantor Unit Layanan Pengadaan Jl. H.M Ardans Bontang telah melaksanakan kami
selaku Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kota Bontang telah melaksanan
e-Lelang Sederhana Pascakualifikasi Metoda penyampaian Satu File dan hasilnya di upload
melalui aplikasi SPSE (http://lpse.bontangkota.go.id) untuk :
Kode Lelang
: 8143991
Kode Kegiatan
: 1.20.1.20.01.02.69.5.2
Nama Pekerjaan
: Belanja Barang yang di serahkan kepada pihak ke 3 ( Pengadaan
Meubelair 1)
Lokasi
: Kota Bontang
Sumber Dana
: APBD Kota Bontang
Tahun Anggaran
: 2016
HPS
: 413.004.020,00
( Empat Ratus Tiga Belas Juta Empat Ribu Dua Puluh Rupiah)
A. Penyedia yang memasukkan penawaran : 2 ( dua ) Penyedia
B. Penyedia yang lulus Evaluasi Penawaran : Tidak ada
Oleh karena itu sesuai hasil evaluasi penawaran diatas maka pokja ULP menyatakan bahwa
Lelang Gagal .
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat Kami
PokjaPengadaan Barang
ULP Pemerintah Kota Bontang
TTD
BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI
Nomor: 060/007/VII/Longsoran.S-Hatta.STA 5+000/2014 2013
Pada hari Rabu tanggal Enam Belas bulan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di
Kantor Unit Layanan Pengadaan Jl. H.M Ardans Bontang, kami selaku Pokja ULP
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kota Bontang berdasarkan Surat Keputusan Walikota
Bontang Nomor : 23 tahun 2014, telah mengadakan pembuktian data isian kualifikasi atas
Penanganan Longsoran Jalan Soekarno - Hatta Kelurahan Bontang Lestari (STA 5+000)
berdasarkan Undangan Nomor : 060/007/VII/ULP/Longsoran.S-Hatta.STA 5+000/2014
Tanggal 15 Juli 2014 dengan hasil sebagai berikut :
1. Nama
2. Alamat
3.
: PT. ADDIN BROTHERS
: Jl. Teratai No. 02 RT. 11 Kel. Loa Ipuh
No
Uraian Yang di verifikasi
Menunjukan
Dokumen
Asli
(Ya/ Tidak)
Menyerahkan
Copy
KETERANGAN
2
3
5
6
√
√
√
√
√
√
√
√
1
1.
2.
3.
4.
5.
IUJK
No: 601/117/BP2T
SBU
No. 0083871
Akte Pendirian Perusahaan
No : 11
Tanggal : 08 Februari 2007
Notaris : KHAIRU SUBHAN
Akte Perubahan Terakhir
No : 100
Tanggal : 26 Desember 2007
Notaris : KHAIRU SUBHAN
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Direktur (MUHAMMAD RONNY
ARTHA) :
dan
NPWP : 17.0401.180576.0001
Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
01.250.026.0-722.000.0
b. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh)
Tiga bulan terakhir:
1. Laporan PPh Pasal 25
2. Laporan PPh Pasal 21
3. Laporan PPh Pasal 23
4. Laporan PPN
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
SPT Thn. 2013:
728-01-00001017
Bulan Maret 2014:
- S01019587/PPH2114/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
- S01019586/PPH25/WPJ.14/KP.
0803/2014 v
- S01005955/PPN1111/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
Bulan April 2014:
- S01025026/PPH2114/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
- S01025024/PPH25/WPJ.14/KP.
0803/2014 v
- S01005458/PPN1111/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
Bulan Mei 2014:
- S01028309/PPH2114/WPJ.14/
No
Menunjukan
Dokumen
Asli
(Ya/ Tidak)
Uraian Yang di verifikasi
KETERANGAN
Menyerahkan
Copy
-
-
6.
Tenaga Ahli
√
√
7.
Sertifikat ISO 9001
Sertifikat OHSAS 18001
Dokumen Kontrak Sejenis Sesuai
Isian Kualifikasi dalam SPSE
a. Kontrak dan Kontrak
Addendum, atau;
b. Berita Acara Serah Terima (PHO
dan FHO).
Sanggup melaksanakan sesuai
dengan spesifikasi teknis dan jadwal
pelaksanaan yang ditawarkan.
Apabila ada pekerjaan tambah
kurang / CCO (Addendum kontrak)
bersedia dan sanggup dilakukan
negosiasi untuk item harga satuan
timpang
√
√
√
√
7.
8.
9.
KP.0803/2014 v
S0108308/PPH25/WPJ.14/KP.0
803/2014 v
S01005458/PPN1111/WPJ.14/
KP.0803/2014 v
133685A
133685C
Peningkatan Jalan Tebalai (Muara
Kaman Ilir) Kecamatan Muara
Kaman.
Nilai Rp. 4.900.721.000
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
POKJA PEKERJAAN KONSTRUKSI ULP PEMERINTAH KOTA BONTANG
…………………………………
1. Noni Agetha, ST
NIP. 198107072010012010
Ketua/ Anggota
2. Suriati,Amd
NIP. 197904262002122003
Sekretaris/ Anggota …………………………………
3. Endah Supriyati, SE
NIP. 198201082009012002
Anggota
…………………………………
Menyetujui/ Menyepakati
PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI
1. Nama Perusahaan
2. Nama
3. Jabatan
: PT. ADDIN BROTHERS
: ALI AKBAR
: MANAGEMENT REPRESENTATIVE
4. Tanda Tangan
: …………………………………