Perpustakaan Biro Hukum - Kementerian Pekerjaan Umum Republik Indonesia

!

!

"

#
%

&

%

)

%

+

' ! #
#

+$

/

%

1

-

2

$
,,,,,,,,,,

+

#

$

(
!

"

,,, ,

"&

! #

&
%

$

,

.

%

(

(

#

+
%

*

$

0
(

#

"

#

3

# "!
7 "

&

456
#

9

"
8

!

"

#

3
$
(
%

:
4%

#

#

#

:
4%
# "

%

*

7

#

4%
#

#

5

$

#
#
*

*
*

"
"
5 776=

$<
' ! #

"

$

578
"

8

# "

5

*

"
5
>

#
#

"

" (

>
4

*
"

/
.

**
"

"

"(

7

406

"

#

#

2

"
$ %(

4$6

!
"

8

"
4 6 2 #

"
#

!

"

8

8

"

"
"

#

!

"

#
4 6 2 #
>

)
#

A

456 2 #
>

)
#

A

(

#
"
"(

4

"
A

)

2 #
.@ *
#

A

A

)

(
A

'

A

'

8 /

8

A

&

#

%

" A
A
"

)

#

? ?

#

8
2 #

#
A

8

&

*
(

*

"
"

"

(

#
)

8

2 #
>

&

'

"
#

#

#

%

/
.@ *

*

(
'

8

(

10

" *

'

>
(

8

"

B

"
>

%
A

*

"

#

4

#
8

#

#

#

*

=
#
*

A

"

4
#

>

6

*

$ '
4$6

8
8

4 6

#

/

*

#

>

#

#

4$6

4 6

"

#

"

#

#
.

8

8

8

.

(

456

#

'

#

#
8

#

#

8

.

#

4
1

##

( &8

/>
$ (

4$6
4 6

8
!

#

#

/

*

!

4$6

:

$ )
B :"
#

"

#

11

- *
$
8

"
9

!

. #

"

#

#
#

0

$$ 1 #
"

: "

#

"

'
8 $$ 1 #
/

/ * / / '&&

8

Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum,

Tjindra Parma W., S.H., M.H.
NIP. : 110017228

12

LAMPIRAN A : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR
: 03/PRT/M/2008
TANGGAL
: 11 FEBRUARI 2008

#

./

0 1

%#

1//.1/2 3 4

1 56 $
3
4$6

75
!

"

(

.
?
4 6

*

"
&

#

4 * &
&

"
.
"

4 6

8

6
%

(

(
#

# ! "
.

(

.

.

4

6
456

#
(
(

#

:

'

#

4
=

"
.6

>
#
?

#

?

?

>

# :

#

8

@ .

#"

=

6

>

# :
8

#

"
"

"

=
#

6

#

.

#"

8

#
#

#" "

:"

#
"

"

8
#

?6
"

"
3

?

4$6

?
#

# ?

8

" #
(

?
"

"

"

#
8

# ?

8
"

4 6

#

"
"

4 6

#"

=

#
#

8
"

8

21

6

#

"
"

!

"

!

?

#

8!

#

"

"

8

"

#

"
"

!

=

8

"6
4$6

#
>

:
#
"

"
!

"8

4 6
"
#

8
#

4 6
!

!

"

#

456
#

8

6

:

"

.

8

#

#

! #

:
" .>
=

!
6

!
=

6

.

8

#

8)

#
.

>
#

#
#

?

?

?

#

"
.

#

?

#
.

8

"

6

8
6

=

.
#

#
!

4 .
*

6

#

" #

8

#

":

"

.

.44!0 1/ !1

/

6

?

?
3

4$6

?

4 6

#

#

8
?

#

#

8
4 6

B

8

456

?

#

"

#6

3
4$6

"

4 6

"

8
#

8

4 6
.6

#

#
.

#
#

!

"

"8

22

6
# "

":

"

.
8

# "

#

6
8
?6

#

6

!

#

"6

#

"

?

.44!0 1/ ,!6

"

:"

#

<
#

6
"

8 #

8
!
#6

4 ?
8

8

6
#
8 # #

"

8

?8

#

#

"
!

"
"

"8

#
#

"

?

8

#

>
#
#

.6

!
"

"

#
6

?
"

#

#

8

!

. 8

8

#

.

!

?
8

!0 1/ 51

8

?

8

>

8
.

. 1/
"

"

#
8

8

1

?

#

#
#

"

>

8

"

8

4$6

3
=

4 6

:
#

4 6

!

"
?

4#

8
"

8

?
#

?6

"
.

#

#

6

!
:

=
#

#

#

8

> 8

=
"

456
4

8

& / 8
#

8

/( 8

!

!
"

!

"

#

.

8

"

8

#

>

8

68

#

8

?

?

"

#

!

!

=

.
!
"

4

!

#

,
! #
/

:*

:

( ##

.

#

"
"(

.

'

#

8

/

:*

8

#
#
.

"

8

#
8

#

#

8

(

"

:

&#
#
"
"(

'

4 * &6
/

:*

8
#

#
!

#

4$6

"
"
.

&

&

&

#

3

4( &&6
"(

"

/
'

'

:*

8

"
4(& ( :(
"

&
'

#

8

8

.

8
(
#

#
#

#

8

(

4 6

"

"8

&
6

* &8

#

"

#

#8

(

"

?

'#
#

9.9
4$6

(

"

"

8
4 6

(

?
"

!
!

.
#

8

"

8

.
.

8
8

24

4 6

(
'

.

#
%

/

#

(
4#

"

5 5 51 ! 5$ 7

1

#

1

4$6

A
;
"*

(

8

"
)

4 6

A
5;

(

"

58

'
4

#

68

4 6

5
'

78

$
"

&

(

8

456

7

B

(

8

4
8
!

8
"

(

8

8
"

:

#

# "

.

?

.

%
%
#

•

#

&

•

*

%
(&

&
(

%

&

! # & ) 8
& &:/$ 3

&:A

&
? .

"

(&
" #

(

.

1// $ @@@#### 0 1 1898 @@@@@#####?"
.

#
' ! #

.

(

8

"

(
+

(

.

? 5$ : 0! 5 4! 7 1
•

8

?
/

=

#
!

#

(&
' ! #

(

%

+#
#

.7 .
-

/ 1!

!

(

8

4#

1 25951

=#

)
#
1 25951 .945
4$6

%

5
4)
<

(

"

:

?
#

(

6

1. !

! #
4 6

)

(
?

?

?

8

"

(
:

"

"

28

0#

51/
4$6
4 6
4 6

(
(
B
(

!6 1
"
#

"
:#

#

8

"
4& )
"
# "!
#

!

6

!

>
2

#

2

#

8
2
#

#
"

8

8
'
8 $$ 1 #
/

/ * / / '&&

8

Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum,

Tjindra Parma W., S.H., M.H.
NIP. : 110017228

29

LAMPIRAN C.2. : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR
: 03/PRT/M/2008
TANGGAL
: 11 FEBRUARI 2008

%#

:

"

.7.9
#
8
#
/
:*
"
51/ 0 1
1/ 0 1
( ## #
#
+
)
)
'
B% 8
" #
51= 1
5 2
( # # #
#
.
"
.
51/ 3
1 571! 0 1 51/510 $! 1
( # # #
#
+
!
"
51!$ ! 1 0 1 515 !9 1 575 2 1
( ## #
#
+
594 <
1
( ## #
#
+
#
59 1 . 1 0 1 5$ 68 1#
( # # #
#
+
-

" :"

( #
#

#

&#

'#
(#
)#

$

%

5
<

%
%
%
%

,
$

$:

.
/
*
E (
E %
5: ' !
>

"

3

#

=

"

(

=

"
68

#

)

"

31

"

#

"

:"

#
'
<
<
<
<
<
<

#
$$
$
$
$
5$
$$

#
3
3
3
3
3
3

)
)
)
)
)
)

#
#

=
=
=

%

"

=

#

:#

:

#
$

3

$$ 4

#

##3
* &

6

#

?

8

"6
"6=
$$ 4

<
;

#

6

#
4

4

"
#

* &

#

8
;

"6
5

?
4

$
4

#

"6

4

$ 54

"
#

6

* &

?
4

5

#

#

4

#

:

#

"

7

"

"

"

)
•

)
"

>
&

#
#
• ((

#
#

"

#
(

$
!

#
(

)

'
!

4?


76=

8

?

'
(
(

4?

)

6=
4?

(
)
)

&.
&.
"
&.

)
1
'

(

"
#
#

#
)

$$6=
4?
'
4?
$56
$

)=

.
#

"
&
=

=

.(

#
.

=

3
#

#

#
3

"
& #

#

# "! 3
#
" #
#
(
8 "

#

!

#

=

=
#

•
#

.
#

5
#
.

(

(
1
" #

2

"

3

)
(
(

(( 4(
8

(

6
(

"

( #

1

38

39

Format-2

KUITANSI UP
TA :
(1)
Nomor Bukti: (2)
MAK: (3)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker …….(4)

Jumlah uang
Terbilang

:
:

Untuk pembayaran :

Rp. ……………………..
(5)
……………………………………………...……..(6)
………………………………………………………..
………………………………………………….... (7)
Tempat/Tgl…………... (8)
Jabatan Penerima Uang
T.Tangan dan stempel

(9)
(Nama Jelas)
Setuju dan lunas dibayar Tgl. ……
Yang Memerintahkan
Pembayaran
Pejabat Pembuat Komitmen
T. Tangan

(10)
(Nama jelas)

Bendahara Pengeluaran
T. Tangan

(11)
(Nama jelas)

Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggungjawab

T. Tangan dan stempel
(12)
(Nama Jelas)

40

Format-3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
Nomor : …………………………………………………..

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Satuan Kerja
Kode Satuan Kerja
Tanggal / No. DIPA
Sub Kegiatan
Klasifikasi Belanja * )

:
:
:
:
:

Yang bertanda-tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja ……………………menyatakan
bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran/KPPN kepada
yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
No.

Akun

Penerima

Uraian

Bukti
Tanggal Nomor

Ju m l a h

Jumlah

RP.

Bukti-bukti belanja tersebut di atas di simpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja ………………………………………………………………………………
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
………………………………., ………………………………..………………..
Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Nama
NIP

41

Format-4

KUITANSI LS
TA : (1)
Nomor Bukti : (2)
Akun : (3)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker ………………………. (4)
Jumlah uang
Terbilang
Untuk pembayaran

: Rp. ……………………………. (5)
: ………………………………………………………………………………. (6)
……………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………. (7)

Tempat/Tgl. (8)
Jabatan Penerima Uang
T.Tangan

(9)
(Nama Jelas)
Setuju dibayar :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

T. Tangan dan stempel (10)
(Nama Jelas)

42

Format-5
4>8 9

5 9!1

1 51 3

1

/ B
4

6

3
3 :

%
9 "8

)
" ,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,

,,,
E

,,,,,,,,,
"

3

/

*

&&

/ &A& & B& 2&

"

#

"
8

# ! "

4

-

& & )& & 2

.

"

#

:

D-%

/

#

3

#

/ / & 2&

A

$

5
<

!

6

&
(
(*
)
!

#

# "

?
#

)

"

&

#
3 ' ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

&

"

)

.

'

(

,,,,,,

"

#
(

)
'
,,,,,,,,
,,,,,,,, ,,,,

@@@@@@@@@@@#
* ,,,,,,

43

Format-6
A>8 9

51 3

1

/ B
4

6

,,,,,,,,,

3 ,,,,,,,,,,
3 :

%

9 "8
#

)
'
,,,,,,,,,,,,,,

:
,,,,,,,,,,,
5 !: $

51 3

1

/

B
8
"
!
" ,,,,,,,,,,,

"

3

)

8#
!

"

8
.

#

#

3

-

& & )& & 2

#

D-%

3 ,,,,,,,,,,,,,,,
!
.

/

4"

B& 2&
(& &

'

%&B
/

"

:

8

6

"

"
B

8

,,,,,,,,,
)
"

44

Format-7
A>8 9

!$ C $.

,

!" $

*

! !7

"

!0 1

5/8 !

!B

>

3,,,,,,,,
"

,,,

/>
,,,,,,

8

,,, #
,,,
8 '
,,,, 8
?

,,, 8 #
"
!
"
,,,,,,,,,

!
,,,,,,,,,,,,,,

?
,,,,,,,,,
"

"

"

?

#

)

#
(

,,,,,,8
"

'

3

?

!

B

?

$

B

"
)

#
&.

#

"

#

"

"

8

#
52 4
8

1! !

51/ 0

9

1

1/

50.0.7 1

10

1/ 1

10

1/ 1

$
(
&
5

&

<

&

518 9

.$ 1 515

6 1 , $81 5951 1/B

DEPARTEMEN PEKER JAAN UMUM
SATUAN KERJA …………………………………………………

…………………………………………………………………………….

4

6
8 ,,,,,,,,,

3
%

3:
9"
#

#
,,,,,,,,,,,,,
@@@@@#

"

3

)

.$ 1 515 6 1 , $81 5951 1/ 575 2

)

&.

B

/>

"

?

1 @@@@@@@

B

3

"

3

"

3
3

&

3
A

B

(

4

6

4

6

4

6

#
+

*
"

3

&

3
A

B

!

+

**
"

&
A
B

3
3

!

3
3
3
3
"

.

"

)
'
,,,,,,,,,
8
,,,,,,,,,,
* ,,,,

46

Format-9
A>8 9

DEPARTEMEN

515

PEKER JAAN

6 1 5951 1/B

UMUM

SATUAN KERJA ……………………………………

……………………………………………………………………..

4
6
8 ,,,,,,,,,

3
3:

%

9"
)
'
,,,,,,,,,,,,
@@@@@@@@##

"

3

515 6 1 5951 1/ 575 2

(

3 ,,,,,,,,
.

"

?

1 51/ 0

8
"

1 @@@@@@@@@@@##

,,, #

"

,,,, "
(

#

8

,,,,,
#

.
#

"3
"

3
3
3
3

&
A
B

(

"

,,,,

,, 4

,,,,,,,, 6
#

"

.

"
#

#
,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,
*

47

Format-10
A>8 9

9

#

# ! "

' #

3
3

&

3

3

)

(

#

B

(

*B&

/(&

#

"

3

3
3
3

' #
"

9
&

#

&

3

(

#

*B&

/

&
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

$

5
<
0
7

&
%
A
(

?
"

+

)

'

#
#

;
(

"

#
4

6

8
*B&

/

&

*B&
#

4
4

/(&
#

6

6

48

Format-11
A>8 9

B

DEPARTEMEN PEKER JAAN UMUM
SATUAN KERJA …………………………………………………

…………………………………………………………………………….

,,,,,,,,,,,,,,

' #

3
3

&

3

)

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,
,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,

(

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
8

"
3

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,

Perusahaan:……………………………………………………………..
' #

3

&

3

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,
,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,
#

#

$
A
5

3
3
3
3

8

#

#

3

* &
4
5$

B

6
"

:

&.

$ F
#

.
"

.

(

8

,, 8,, 8,,,,
#

#

+
4

'

6

*

49

Format-12
A>8 9

595 !7

1 575 2

1B

,

"
# ! "

#

"

#
#

:

(

:

(

3

3
4

6

3

"
$

8

#
) "!
%
(

"

8%

&
4

) "!
.

%
6

"

)

& "

"
+ 4H68

3

.
"

)

# "

"

#
4

&.

#

"

#
F
(

#

#

"
(

"

#

"

"
) # D

6

.

#

+D

$,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,

H6 .

" 8
#

#

*

50

Format-13
A>8 9

5

: 5 !9

1/

575 2

1B

,
- "

3

8

"

*

#

# ! "

3

3
3

' #

#
&
(

(

3
#

**

#

*B&

/(&

3
3

' #

9
&
(

#

&

,,

3
#
#

$

8

(
(
)

"

"

#

*B&

#

/

&

3

"

"
"

&.

"
"

8

## 3

$
*B&
*B&

/
/

&
&

"

*B&

"

/(&

*B&

"

$

/(&
## 3

3
3
3

%
*

"

#

$#

3

$

*B&

/

)

(
&

"

! #
*B&

"

#

#

"

/(&

" ,,,,,,,,

' #

,,,

*
" 8
#

#

*

51

Format-14
4>8 9

5 98:81 1 594 <

1B
4
6
8 ,,,,,,,,,

3
%

3

B

3

5 98:81 1 594 <

1

9"
#

#

(

"

8

)

(

4

6

8

"

#
:

"

#
"6

4
)

#
"

F
?

FG

8: I

3

"

)

&

B

"

.

"

8

52

Format-15
A>8 9

594 <

1B

,
- - 3
"

"

*

#

# ! "

3

3
3

' #
#

(

&

3

(

#

#

**

*B&

/(&

3
3

' #

)
#
(

&

8

#

)
,

&
#

*B&

)

/

"

&

3

$ (
)

(

3
3

&.

) (

(
*B&
*B&

4

/

6

&# "

#

/(&

"

#

#

5

#

"
:

#

)&)

8

#

3

3
"
"

"

:

&

.

$
'

(

"

)&
)&
)&

::

:
'
#
'

<

'
'

"

"
$ F
"

::::::::::::::::::::::::::: J J
3
::::::::::::::::::::::: : :

:

#

"

)&

)&

4

#
#

#

#

3

4

& %

&: %

>
#

&: %

&

8

# "
:

"(

'

* &%

#

)
** : *D

#

# "

:
:

)

* & %
? .
&
8
%

.

( ? +
#
# "
>

•
>

B

+

#

**
"

: *D
.

" (
&: %

'
"
(

"
"
'

&: %

.@

" (

:

# "

* &
* &
#
#

#
"
( #

# "

"

# "
(

B

"(

8
)

'

.@ )

.

%
# "

:

69

>

•

-

>

-

(

?
#
( #
)

#

# "
# "
"

.

(

'

.@

%

B

"(

# "

:
.

7 . 51< 96 ! 1
(

#

#
#

51//.1

1

68

!

1

#

"
# "

! 5; 81! 8 !1/

0 1 18 9

%

?

(&*

:

#
#

%

# %

)

(&*

:

#
#
.

(&*=

%

%

.
.

•

.
"

•

&8
*

; "
=
41

"/

*

06

)8
.@ (

;

=
.

•

41
/

(

%
06

'

(&*=

#

%
"

)

%

41

+8
.

"
)

;

"

06
#

8

&
%

1

•

1

$: 0 8 %

(

•

1

($:( = %

(

.
•

%

(
(

%

%

-

%

$:

.

&

E

(

E

%
(

•

%

=

3

(
•

'

4 - 6

:
•

=

5:

'

/
(
=
(
=

!

%

#

*
:
:
:

(

=
70

•

%

8 9 ;
REKAPITULASI PEKERJAAN PER SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA
TAHUN ANGGARAN XXXX
STATUS : DD/MM/YYYY
SATMINKAL : …………………………………………………………….
No

Satuan Kerja/Paket Pekerjaan
2

1
1

Lokasi

Jumlah

3

4

Pagu

(dalam ribuan rupiah)

Nilai Kontrak/Swakelola

Progress Keuangan

Progress (%)

RPM

PHLN

Total

RPM

PHLN

Total

RPM

PHLN

TOTAL

Keu.

Fisik

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

SATUAN KERJA …â€