Pengajuan Permohonan Informasi Ke Pn Bangkinang

PENGADILAN NEGERI BANGKINANG
Jln. Letnan Boyak No. 77 Bangkinang
Telp/Fax. (0762) 20043
Website: www.pn-bangkinang.go.id
Email: Admin@pn-bangkinang.go.id

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI
Tanggal Pengajuan Permohonan
Tanggal Pemberitahuan Tertulis*
Nomor Pendaftaran

Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Nomor Telepon/email

:

Rincian informasi yang dibutuhkan

:

Tujuan Penggunaan Informasi

:

Cara Memperoleh Informasi **

:

Melihat/Membaca/Mendengarkan****
Mendapatkan salinan informasi (sofcopy/hardcopy)****

Cara Mendapatan Informasi **

:

Mengambil langsung / Email

Petugas Informasi

Pemohon Informasi

(………………….)

(…………………….)