Pengumuman

Lampiran II. Pengumuman
Nomor
: 01/PANSEL-JPT-PB/II/2016
Tanggal
: 24 Februari 2016

SURAT KETERANGAN
TIDAK TERKAIT HUKUMAN PIDANA / PERDATA DAN DISIPLIN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/ Golongan /TMT

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Selaku atasan dari :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/ Golongan /TMT

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi
hukuman pidana / perdata, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta
tidak sedang menjalani hukuman disiplin/ tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran
disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 53 Tahun 2010.

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.a
dan II.b) di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua Barat.

Manokwari,

2016

Hormat saya,
Materai
6.000

………….…………………………………....
NIP.