Format Portofolio Lengkap

Lampiran 3. Surat Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
Tanggal
: 28 Juni 2016
Nomor
: 22137/B/GT/2016
Formulir 1: Lembar Portofolio
Calon Widyaiswara
ADMINISTRASI
LEMBAGALEMBAGA
ADMINISTRASI
NEGARA NEGA
REPUBLIK
INDONESIA
REPUBLIK INDONESIA

Pasfoto Terbaru
Berwarna
Ukuran (3x4) cm

PORTOFOLIO
CALON WIDYAISWARA

1.

Nama Lengkap (Gelar)

2.

NIP

3.

No Seri KARPEG

4.

Tempat/Tanggal Lahir

5.

Pangkat/Golongan/TMT

6.

Jabatan

7.

Instansi/Unit Kerja

8.

Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail

9.

Alamat Rumah/Telp/Faks/HP

10
.
11

.
12
.
13
.
14
.

Nomor, Tanggal Surat Usulan
Seleksi Cawid
Pejabat Pengusul
Unit Rencana Penempatan
Pilihan Mata Diklat (Rencana
spesialisasi)
Formasi Jabatan Fungsional
Widyaiswara di Unit Rencana
Penempatan
(jumlah widyaiswara saat ini &
spesialisasinya)

1.
2.

Pendidikan
Jenjang
D4
S1
S2
S3

Perguruan Tinggi

Bidang Studi/Jurusan

Tahun
Lulus

Pengalaman Jabatan (Sejak CPNS)
No

Nama Jabatan

Pangkat/
Golongan

Eselon/
Jenjang
Jabatan

Tahun .... s/d
...

Instansi/ Unit
Kerja

1
2
3
dst

Pengalaman Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
No

Nama Diklat

Penyelenggara

Tempat
Penyelenggaraan

Tahun

1
2
3
dst

Kegiatan Ilmiah/Seminar
No
1

2
3
dst

Nama Kegiatan
Ilmiah/Seminar

Penyelenggara

Tempat
Penyelenggaraan

Tahun

Mengetahui,
Karo Kepegawaian/Kepala Diklat/
Kapusdiklat Kementerian/LPNK/
Kepala Badan (Kantor) Diklat
Pemprov/Kab/Kota

(……… ………………………………)
NIP.

Calon Widyaiswara

(……… ………………………………)
NIP.