PERBUP NO 19 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 34 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

I

BUPAT I PACI T AN jI
P R OVI NSl JAWA T I MUR

; P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
I NOMOR 19 T AHUN 2 0 1 4 jiI
i

T ENT A NG
P ER UBA HA N K EDUA A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 3 4 T AHUN
2 0 1 1 T ENT A NG T A T A NASK AH DINAS DI LI NGK UNGAN P EMER I NT A H
K A BUP A T EN PACI T AN
1
1

DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A ,

BUPAT I PACI T AN, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIH
Menimb ang

: a. b ahwa sehu b u ngan dengan b erlaku nya Peratu ran Menteri
D alam Negeri Nomor 1 Ta h u n 2014 tentang Pemb entu kan
Produ k
Hu ku m
D aerah
dan
gu na
mengakomodasi
perkemb angan ya ng terjadi ma ka Peratu ran B u pa ti Pacitan
Nomor
34 Ta h im 2011 tentang Tata Naskah
D inas
di Lingku ngan Pemerintah Kab u paten Pacitan sebagaimana'
tela h !d iu b a h dengan Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor 15
Ta h u n 2012 perlu d ila ku ka n penyesu ain;
b. b ahwa b erdasarkan pertimb angan sebagaimana dima ks u d pada
h u r u f a, ma ka perlu menetapkan Peratu ran B u pa ti tentang
Peru b ahan Kedu a Atas Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 34
Ta h u n 2011 tentang Tata Naskah D inas d i Lingku ngan
Pemerintah Kab u paten Pacitan;

Mengingat

: 1. U ndang- U ndang Nomor 32 Ta h u n 2004 tentang Pemerintahan
D aerah sebagaimana telah beberapa ka li diu b a h tera khir
dengan U ndang- U ndang Nomor 12 Ta h u n 2008;
2. U ndang- U ndang Nomor 12 Ta h u n 2011 tentang Pemb entu kan
Peratu ran Peru ndang- u ndangan;
3. Peratu ran Pemerintah Nomor 6 6 Ta h u n 1951 tentang Lamb ang
Negara;
4. Peratu ran Pemerintah Nomor 43 Ta h u n 1958 tentang
Penggunaan Lamb ang Negara;
5. Peratu ran Pemerintah Nomor 38 Ta h u n 2007 tentang
Pembagian
U ru s a n
Pemerintahan,
antara
Pemerintah,
Pemerintahan D aerah Propinsi da n Pemerintahan D aerah
Kab u paten/Kota;

6. Peratu ran Pemerintah Nomor 4 1 Ta h u n 2007 tentang
Organisasi Perangkat D aerah;
7. Peratu ran Pemerintah Nomor 77 Ta h u n 2007 tentang Lamb ang
D aerah;
8. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 54 Ta h u n 2009 tentang
Tata Naskah D inas d i Lingku nga n Pemerintah D aerah;
9. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 1 Ta h u n 2014 tentang
Pemb entu kan Produ k H u k u m D aerah; tiI
I.

i ri
r

10. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 18 Ta h u n 2007
tenta ng U ru s a n Pemerintahan Kab u paten Pacitan;
11. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 19 Ta h u n 2007
tentang Oiganisasi Sekretariat D aerah d a n Sekretariat D ewan
Perwakilan Rakyat D aerah Kab u paten Pacitan; yutnkh
12. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 20 Ta h u n 2007
tentang

O i^anisasi
D inas
D aerah
Kab u paten
Pacitan
sebagaimana telah beberapa ka li d iu b a h tera khir dengan
Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 4 Ta h u n 2012;
13. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 21 Ta h u n 2007
tentang Organisasi Lembaga Teknis D aerah Kab u paten Pacitan
sebagaimana telah beberapa ka li d iu b a h terakhir dengan
Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 5 Ta h u n 2012;
14. Peratu ran D aerah Kab u paten Pacitan Nomor 22 Ta h u n 2007
tentang O i^anisasi Kecamatan d a n Kelu rahan Kab u paten
Pa cita n ;
15. Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor 34 Ta h u n 2011 tentang Tata
Naskah D inas d i Lingku nga n Pemerintah Kab u paten Pacitan
sebagaimana telah diu b a h dengan Peratu ran B u pa ti Pacitan
Nomor 15 Ta h u n 2012;
16. Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor 32 Ta h u n 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan Perjalanan D inas Pemerintah Kab u paten

Pacitan yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

M EM UT USK A N:
Menetapkan

: PER UBAHAN K EDUA A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 3 4 T AHUN 2 0 1 1 T ENT A NG T A T A NASK AH DI NAS
DI LINGK UNGAN P EM ER I NT A H K A BUP A T EN PACI T AN. jifI

i

P asal

I

B eb erapa ketentu an da la m Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor 34 Ta h u n 2011
tentang Tata N a s ka h ; D inas d i Lingku nga n Pemerintah Kab u paten Pacitan
sebagaimana telah diu b a h dengan Peratu ran B u pa ti Pacitan Nomor 15 Ta h u n
2012, d iu b a h sebagai b eriku t:

1. K e t e nt uan dalam P asal 1 di t am bahkan 3 angka baru y ai t u 2 .a, 2 1 . a, 21.b,
angka 2 2 di ubah sehingga pasal 1 se le ngkapny a be rbuny i sebagai be ri kut :
i

Pasal

1

D a la m Peratu ran B u pa ti in i, ya ng dima ks u d dengan:
1.
Pemerintahan D aerah adalah penyelenggaraan u ru s a n Pemerintahan
oleh Pemerintah D aerah da n D ewan Perwakilan Rakyat D aerah
men u ru t asas otonomi d a n tu gas pemb antu an dengan prins ip otonomi
seluas- luasnya dalam sistem d a n prins ip Negara Kesatu an Repu b lik
Indonesia sebagaimana dima ks u d da la m U nda ng U nda ng Dasar Negara
Repu b lik Indonesia Ta h u n 1945.
2.
Pemerintah D aerah adalah Pemerintah Kab u paten Pacitan
D ewan Perwakilan Rakyat D aerah selanju tnya disingkat DPRD adalah
2. a

Dewan Perwakilan Ralq^at D aerah Kab u paten Pacitan.
3.
B u pa ti adalah B u pa ti Pacitan.
4.
W a ldl B u pa ti adalah W a kil B u pa ti Pacitan.
5.
Sekretaris D aerah adalah Sekretaris D aerah Kab u paten Pacitan.

6.

Perangkat
D aerah
adalah
u nsu r
pemb a ntu
B u p a ti
dalam
penyelenggaraan Pemerintah D aerah yang terdiri d a ri Sekretariat
D aerah, Sekretariat D PRD , D inas D aerah, Lembaga Teknis D aerah,
Kecamatan, Kelu rahan da n Lembaga Lain.

7.
Satu an Keija Perangkat D aerah selanju tnya disingkat SKPD adalah
Satu an Kerja Perangkat D aerah Kab u paten Pacitan yang terdiri d a ri
Sekretariat D aerah, Sekretariat DPRD, D inas D aerah, Lembaga Teknis
D aerah, Kecamatan, Kelu rahan da n Lembaga Lain.
8.
U n it Pelaksana Teknis selanju tnya diseb u t UPT adeilah u n s u r
pelaksana teknis operasional D inas a ta u B adan u n tu k melaksanakan
sebagian u r u s a n D inas a ta u Badan.9.
Naskah D inas adalah informasi tertu lis sebagai alat komu nika s i
kedinasan ya ng dib u a t da n/ a ta u dikelu a rka n oleh pejabat yang
berwenang d i lingku nga n Pemerintah Kab u paten.
10. Tata Naslmh D inas adalah pengelolaan informasi tertu lis yang melipu ti
pengatu ran jenis , format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan,
dis trib u s i da n penyimpanan na ska h dinas serta media yang digu na ka n
dalam komimika s i kedinasan.
11.
Format adalah naskah dina s ya ng menggamb arkan ta ta letak da n
redaksional, serta p en ^ tm a a n lambang/logo da n cap D inas.

12. Stempel/cap D inas adalah tanda identitas da ri s u a tu ja b a ta n a ta u
SKPD.
13.
Kop Naskah D inas adalah kop s u ra t ya ng men u n ju kka n ja b a ta n a ta u
na ma SKPD tertentu yang ditempatkan dib agian atas kertas.
14.
Kop sa mpu l na ska h dinas adalah kop su rat yang men u n ju kka n
ja b a ta n a ta u na ma SKPD tertentu yang ditempatkan dib agian atas
sa mpu l naskah. yutnkh
15.
Kewenangan adalah keku asaan yang melekat pada s u a tu ja b a ta n.
16.
Delegasi adalah pelimpahan wewenang da n tanggu ng ja wa b d a ri
pejabat kepada pejabat a ta u pejabat dib awahnya.
17.
Mandat adalah pelimpahan wewenang yang dib erika n oleh atasan
kepada b awahan u n tu k mela ku ka n s u a tu tu gas tertentu atas na ma
yang memb eri mandat.
18. Penandatanganan Naskah D inas adalah ha k, kewajiban da n tanggu ng
ja wa b yang ada pada seorang pejabat u n tu k menandatangani na s ka h

dinas sesuai dengan tu gas da n kewenangan pada jab atannya.
19. Peratu ran D aerah adalah na s ka h dinas dalam b entu k da n s u s u na n
produ k h u k u m , yang bersifat pengatu ran ditetapkan oleh Kepala
D aerah setelah mendapat persetu ju an bersama Dewan Perwaldlan
Rakyat D a emh u n tu k mengatu r u r u s a n otonomi D aerah da n tu gas
pemb a ntu a n!
20.
Peratu ran B u p a ti adalah na ska h dinas dalam b entu k da n s u s u na n
produ k h u k u m yang bersifat pengatu ran ditetapkan oleh B u pa ti.
21.
Peratu ran bersama adalah na s ka h dinas dalam b entu k da n s u s u na n
produ k h u k u m yang bersifat pengatu ran ditetapkan oleh du a a ta u
leb ih Kepala D aerah.
21.a. Pimpinan DPRD adalah Ketu a DPRD da n W a kil Ketu a DPRD.
2 1 . b Peratu ran DPRD adalah na ska h dinas daleim b entu k da n s u s u na n
produ k h u k u m yang bersifat pengatu ran yang ditetapkan oleh
Pimpinan DPRD Kab u paten.
22.
Kepu tu san B u p a ti, Kepu tu san DPRD, Kepu tu san Pimpinan DPRD,
Kepu tu san B adan Kehormatan DPRD adalah na ska h dinas da la m

b entu k d a n s u s u na n produ k h u k u m yang bersifat penetapan kon krit,
individu a l, d a n final.
23.
In s tru ks i B u p a ti adalah na ska h dinas yang b erisikan perinta h d a ri
B u pa ti
kepada
b awahan
u n tu k
melaksanakan
tugas- tugas
Pemerintahan

24. Kepu tu san Kepala SKPD
adalah na ska h dinas dalam b entu k da n
s u s u na n produ k h u k u m ya ng bersifat penetapan, individu a l, kon krit
d a n fina l.
'
25. Su rat edaran adalah na ska h dinas yang b erisi pemb eritahu an,
penjelasan da n/ a ta u petu nju k cara melaksanakan h a l tertentu yang
d ia n ^ a p penting da n mendesak.
26. S u ra t biasa ] adalah na ska h dinas yang b erisi pemb eritahu an,
pertanyaan, permintaan ja wa b a n a ta u saran da n sebagainya.
27. Su rat keterangan adalah na ska h dinas ya ng berisi pemyataan tertu lis
d a ri pejabat sebagai tanda b u k ti u n tu k menerangkan a ta u menjelaskan
keb enaran sesu atu ha l. yutnkh
28. S u ra t perinta h adalah na ska h dinas da ri atasan yang d itu ju ka n kepada
b awahan yang b erisi perinta h u n tu k melaksanakan pekeijaan tertentu .
29. S u ra t izin adalah na ska h dina s ya ng b erisi persetu ju an terhadap s u a tu
permohonan yang dikelu a rka n oleh pejabat yang berwenang.
30. Su rat peijanjian adalah na ska h dinas yang b erisi kesepakatan bersama
a nta ra d u a belah piha k a ta u leb ih u n tu k melaksanakan tinda ka n a ta u
perb u atan h u k u m yang telah disepakati bersama.
3 1 . S u ra t perinta h tu gas adalah na ska h dinas d a ri atasan yang d itu ju ka n
kepada b awahan yang b erisi perinta h u n tu k melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tu gas da n fu ngsinya.
32. Su rat Perjalanan D inas (SPD) adalah na s ka h dinas yang diterb itka n oleh
Pejabat B erwenang dalam rangka pelaksanaan perjalanan dinas pejabat
negara, pegawai negeri sipil, pegawai tida k tetap, da n piha k la in.
33. S u ra t ku a sa adalah na ska h dinas da ri pejabat yang berwenang kepada
b awahan b erisi pemb erian wewenang dengan atas namanya u n tu k
mela ku ka n s u a tu tinda ka n tertentu da la m rangka kedinasan.
34. Su rat u nda nga n adalah na ska h dinas d a ri pejabat yang berwenang
b erisi u nda nga n kepada pejabat/pegawai yang terseb u t pada alamat
tu ju a n u n tu k menghadiri s u a tu acara kedinasan.
35. Su rat pemyataan melaksanakan tu gas adalah na ska h dinas da ri pejabat
yang berwenang b erisi pemyataan b ahwa seorang pegawai telah
menjalankan tu gas.
36. Su rat panggilan adalah na s ka h dinas d a ri pejabat yang berwenang b erisi
panggilan kepada seorang pegawai i m tu k menghadap.
37. Nota dinas adalah na ska h dinas yang bersifat interna l b erisi komu nika s i
kedinasan a nta r pejabat a ta u d a ri atasan kepada b awahan dan d a ri
b awahan kepada atasan.
38. Nota pengajuan konsep na ska h dinas adalah na ska h dinas u n tu k
menyampaikan konsep na ska h dinas kepada atasan.
39. Lemb ar disposisi adalah na ska h dinas d a ri pejabat yang berwenang
b erisi petu nju k tertu lis kepada b awahan.
40. Telaahan staf adalah na ska h dinas da ri b awahan kepada atasan a nta ra
la in b erisi analisis pertimb angan, pendapat da n saran- saran secara
sistematis.
4 1 . Pengu mu man adalah na ska h dinas da ri pejabat yang berwenang b erisi
pemb eritahu an yeing bersifat u m u m .
42. Laporan adalah na s ka h dinas da ri b awahan kepada atasan yang b erisi
informasi d a n pertanggungjawaban
tentang pelaksanaan
tu gas
kedinasan.
^
43. Rekomendasi adalah na ska h dinas d a ri pejabat ya ng berwenang b erisi
keterangan a ta u catatan tentang sesu atu h a l ya ng dapat dijadikan
b a ha n pertimb angan kedinasan.
44. S u ra t pengantar adalah na ska h dinas b erisi jenis d a n j u m l a h b arang
yang berfu ngsi sebagai ta nda terima.
45. Telegram adalah na ska h dinas da ri pejabat yang berwenang berisi h a l
tertentu ya ng d ikir im mela lu i telekomu nikasi elektronik.

1

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
1
I

46. Lemb aran D aerah adalah na ska h dinas u n tu k mengu ndangkan
Peratu ran D aerah
47. B erita D aerah adalah na s ka h dinas u n tu k mengu ndangkan Peratu ran
B u pa ti, Peratu ran B ersama B u p a ti, da n Peratu ran DPRD
48. B erita acara adalah na ska h dinas yang b erisi keterangan atas sesu atu
h a l yang dita nda tangani oleh para piha k.
49. Notu len adalah na ska h dina s yang memu at catatan proses sidang a ta u
rapat.
50. Memo adalah na ska h dinas d a ri pejabat ya ng berwenang b erisi catatan
tertentu .jifI
i
I

5 1 . D aftar ha dir adalah na s ka h dinas da ri pejabat berwenang yang b erisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
52. Piagam adalah na ska h dinas da ri pejabat yang berwenang b erisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai a ta u keteladanan yang
telah d iw u ju d ka n .
53. S u ra t Tanda Tamat Pendidikan d a n Pelatihan disingkat STTPP adalah
na s ka h dinas ya ng meru pa ka n ta nda b u k ti seseorang telah lu lu s
pendidika n da n pelatihan tertentu .
54. Sertifikat adalah na s ka h dinas ya ng meru pa ka n tanda b u k ti seseorang
telah mengiku ti kegiatan tertentu .
55. Peru bahan adalah meru b a h a ta u men5dsipkan s u a tu naskah dinas.
56. Pencabutan adalah s u a tu pemyataan tida k b erlaku nya s u a tu na ska h
dina s sejak ditetapkan pencab u tan tersebu t.
57. Pembatalan adalah pemya ta a n b ahwa s u a tu na ska h dinas dianggap
tida k p ema h dikelu a rka n.
I

2 . K e t e nt uan dalam P asal 16 di ubah s e h i n ^ a be rbuny i sebagai be ri kut :
P asal 16
(1)

(2)

(3)

(4)
(5)
(6)

(7)

Produ k h u k u m daerah b ers ifa t:
a. Pengatu ran; da n
b . Penetapan. j
B entu k d a n , s u s u na n na s ka h dinas produ k h u k u m sebagaimana
dima ks u d ayat (1) h u r u f a b erb entu k:
a. Peratu ran D aerah;
b. Peratu ran B u p a ti;
c. Peratu ran B ersama Kepala D aerah; da n
d. Peratu ran DPRD.
B entu k d a n ls u s ima n na ska h dinas produ k h u k u m sebagaimana
d ima ks u d da la m ayat (1) h u r u f b b erb entu k:
a. Kepu tu san B u p a ti;
b . Kepu tu san DPRD;
c. Kepu tu san Pimpinan DPRD; d a n
d. Kepu tu san B adan Kehormatan DPRD.
Produ k h u k u m daerah diketik dengan menggu nakan jenis h u r u f
B ookman O ld Style dengan h u r u f 12.
Produ k h u k u m daerah sebagaimana dima ks u d ayat (4) dicetak da la m
kertas yang b ertanda kh u s u s .
Kertas b ertanda kh u s u s sebagaimana dima ks u d pada ayat (5) dengan
ketentu a n sebagai b erku t:
a. Menggu nakan nomor seri da n/ a ta u h u ru f, yang diletakkan pada
ha la ma n b elakang samping k ir i bagian b awah; da n
b . Mengu nakan u k u r a n folio b erwa ma p u tih .
Penetapan nomor seri da n/ a ta u h u r u f sebagaimana dima ks u d pada ayat
(6) dengan ketentu an sebagai b eriku t:
a. Peratu ran D aerah, Peratu ran B u p a ti, Kepu tu san B u p a ti oleh B agian
H u k u m ; d a n ri

1

• 1

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

b . Peratu ran D PRD , Kepu tu san DPRD, Kepu tu san Pimpinan DPRD da n
Kepu tu san B adan Kehormatan DPRD oleh Sekretaris DPRD.
1

3 . K e t e nt uan dalam pasal 2 2 di ubah dan se le ngkapny a be rbuny i
be ri kut :

sebagai

P asal 2 2
f

(1) Setiap na s ka h dinas sebelu m ditandatangani terleb ih d a h u lu diparaf.
(2) Naskah dinas , dalam b entu k d a n s u s u na n produ k h u k u m sebelum
ditandatangani terleb ih d a h u lu diparaf pada setiap lemb ar oleh Kepala
B agian H u k u m d a n pimpina n SKPD terkait.
(3) Paraf sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) da n ayat (2) dila ku ka n oleh
pejabat terka it secara horizontal da n vertika l.
(4) Paraf sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) da n ayat (2) meru pa ka n
ta nda tangan singkat sebagai b en tu k pertanggungjawaban atas mu a ta n
ma teri, su b stansi, redaksi d a n pengetikan na s ka h dinas.
(5J Paraf pejabat teknis pemrakarsa da n pejabat pimpina n d ica n tu mka n
pada sisi sebelah ka n a n teks ya ng memu a t nomina l u a n g ma u p u n
keb ijakan teknis.
(6) Paraf sebagaimana dima ks u d pada ayat (4) melipu ti:
a. Paraf hieixirki; da n
b . Paraf koordinasi.

4 . Di ant ara pasal 6 4 dan pasal 6 5 di t am bahkan 1 (sat u) BA B dan Pasal bam
y ai t u BA B I X .A dan P asal 64.A y ang se le ngkapny a be rbuny i sebagai
be ri k ut :
BA BDC A
P R A SA ST I
P asal 6 4 a
(1) B en tu k Papan prasasti adalah empat persegj panjang ya ng terb u at da ri
b a tu ma nner a ta u gra nit h ita m.
(2) U ku r a n papan prasasti adalah
a. panjang 90 cm; da n
b . lebar 60 cm.
(3) H u r u f ya ng digu na ka n adalah h u r u f Aria l
(4) Logo ya ng digu na ka n adalah lamb ang negara.
(5) H u r u f d a n logo w a m a emas.

5 . K e t e nt uan dalam L am pi ran Huruf A angka 1 diubah dan se le ngkapny a
be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran huruf A Pe rat uran Bupat i
i n i jifI
I
6 . K e t e nt uan dalam L am pi ran H um f A angka 2 diubah dan se le ngkapny a
be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran H um f B Pe rat uran Bupat i
ini
7 . K e t e nt uan dalam L am pi ran Huruf A angka 3 di ubah dan se le ngkapny a
be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran H um f C Pe rat uran Bupat i
ini
8. K e t e nt uan dalam I xuupi ran H um f A di ant ara angka 3 dan angka 4
di si si pk an 1 (sat u) h um f y ai t u h um f 3 .a y ang se le ngkapny a be rbuny i
se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran h um f D Pe rat uran Bupat i i n i

1

9 . K e t e nt uan dal am L am pi ran Huruf A angka 4 diubah dan se le ngkapny a
be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran Huruf E Pe rat uran Bupat i
i ni
:
10, K e t e nt uan dalam L am pi ran Huruf A di ant ara angka 4 dan angka 5
di si si pk an 3 (tiga) angka baru y ai t u 4 a, 4b, 4 c y ang se le ngkapny a
be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran Huruf F Pe rat uran Bupat i
ini
I L K e t e n t u a n dalam L am pi ran h ur uf A angka 14 diubah se hi ngga be rbuny i
sebagaimana t e rse but dalam L am pi ran huruf G Pe rat uran Bupat i i n ! :
7 2 . K e t e n t uan dalam L am pi ran h um f A angka 2 0 di ubah se hi ngga be rbuny i
se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran h um f H Pe rat uran Bupat i i n i
13. K e t e nt uan dalam L am pi ran h um f A angka 2 1 di ubah se hi ngga be rbuny i
se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran H um f I Pe rat uran Bupat i i n i
i

1 4 . K e t e n t uan dalam L am pi ran h um f C angka 1 di ubah se hi ngga be rbuny i
se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran H um f J Pe rat uran Bupat i i n i :
15. K e t e nt uan dalam L am pi ran se t e l ah h um f G di t am bah 1 (sat u) h um f y ai t u
h um f I se hi ngga be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran H um f K
Pe rat uran Bupat i i n i

P asal n zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
Peratu ran B u pa ti in i mu la i b erla ku pada t a n ^ a l diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti i n i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten Pacitan.

D itetapkan d i Pacitan
Pada ta n gga l,

|[

-

^

- 2014

^ BUPAT I PACI T AN

I NDAR T AT O

i
I

\

I

yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

9 . K e t e nt uan dalam L am pi ran Huruf A angka 4 di ubah dan se le ngkapny a
be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran Huruf E Pe rat uran Bupat i
i ni
10. K e t e nt uan dalam L am pi ran Huruf A di ant ara angka 4 dan angka 5
di si si pk an 3 (tlga) angka baru y ai t u 4 a, 4b, 4 c y ang se le ngkapny a
be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran Huruf F Pe rat uran Bupat i
ini
1 1 . K e t e nt uan dalam L am pi ran h ur uf A angka 14 diubah sehingga be rbuny i
se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran huruf G Pe rat uran Bupat i i n i : jifI
i

2 2 . K e t e nt uan dalam L am pi ran huruf A angka 2 0 di ubah se hi ngga be rbuny i
se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran huruf H Pe rat uran Bupat i i n i
13. K e t e nt uan dalam L am pi ran h um f A angka 2 1 di ubah se hi ngga be rbuny i
se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran H um f I Pe rat uran Bupat i i n i jiI
*

14. K e t e nt uan dalam L am pi ran huruf C angka 1 di ubah se hi ngga be rbuny i
se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran Huruf J Pe rat uran Bupat i i n i :
1 5 . K e t e nt uan dalam L am pi ran se t e l ah h um f G di t am bah 1 (sat u) h um f y ai t u
h um f I se hi ngga be rbuny i se bagai m ana t e rse but dalam L am pi ran H um f K
Pe rat uran Bupat i i n i tiI
i

\

Pasai n

Peratu ran B u pa ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.

i
'

D itetapkan d i Pacitan
Pada ta n gga l,
11 -

8

- 2014

BUPAT I PACI T AN
Cap.Ud
I NDAR T AT O
Di undang k an di P ac i t an
P ada t anggal 11 Agust us 2 0 1 4
I

S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN

/-/
Drs.SUK O WIYONO.MM
P e m bi na Ut am a H ad y a
NI P. 1 9 S9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BE R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 4 NOMOR 19

iI
I
LAMPI R AN: P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
I yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

r
i

NOMOR :
T A NGGA L :

T AHUN
:
-

2014
2014

BENT UK T A T A NASK AH DINAS DX LINGK UNGAN P EM ER I NT A H
K A BUP A T EN PACI T AN
L A MP I R A N A:
1. P e rat uran Dae rah

BUP A T I PACI T AN
P R OVI NSl JAWA T I MUR
P ER A T UR A N DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
NOMOR

T AHUN
T ENT A NG

DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
1
I

M enimb a ng

jifI

i
a. b ahwa
b. b ahwa
c. da n seterusnya;
I

Mengingat

1. U ndang- U ndang
2. Peratu ran Pemerintah
3. da n seterusnya

D engan persetu ju an bersama
DEW AN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PACITAN
da n
BU PATI PACITAN
MEMU TU SKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG.
B AB I

Pa s a l.

B AB II
Pasal ...

BAB
(dan seterusnya)
•

Pasal

Peratu ran D aerah in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan
Peratu ran daerah i n i dengan penempatannya dalam Lemb aran
D aerah Kab u paten Pacitan.

;

D itetapkan d i
pada tanggal

!

BU PATI PACITAN

i

tanda tangan i
NAMA

D iu nda ngka n d i
pada tanggal

.'

yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

S E K R E T A R I S DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
ta n d a tanganjifI

j

tK

t

NAMA

'

LEMB ARAN DAERAH KABUPATEN PACITAN
TAHU N
NOMOR
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAOIAN HU KU M,

TTD
NAMA
NIP

NOREO PERATURAN DAERAH KABUPATEN PACITAN PROVINSl JAW ATIMU R :
(NOMOR U RU T PERDA) / (TAHUN)

LAMPI R AN B:
2 . Pe rat uran Bupat i

BUPAT I PACI T AN
P R OVI NSl JAWA T I MUR

P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQ
TAHU N
NOMOR
TENTANG

DENOAN RAHMAT TU HAN YANO MAHA ESA

BUP A T I PACI T AN,
Menimb ang : a. b ahwa'.
b . b ahwa 1
c. d a n seterusnya.

;

;

I

Mengingat

: 1. U ndang- U ndang
2. Peratu ran Pemerintah
3. da n seterusnya. jiI

;
;

i

'

ME MU TU S KAN :

Menetapkan : PERATURAN BU PATI TENTANG
]
;

I

B AB I
Pasal
B AB II

I

:
j

;

Pasal

jifI

B AB
Pasal

Peratu ran B u pa ti i n i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan
Peratu ran B u pa ti i n i dengan penempatannya dalam B erita
D aerah Kab u paten Pacitan.
i

i
i
i

D itetapkan d i
pada ta n gga l.
BU PATI PACITAN

NAMA (tanpa gelar da n pangkat) yxutsrponmlkihgfedc
D iu nda ngka n d i
pa da tanggal

S E K R E T A R I S DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN

NAMA

;

BERITA DAERAH KABUPATEN PACITAN
TAHU N
NOMOR

S a lina n sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HU KU M

TTD
NAMA
NIP

LAMPI R AN C:
3.Pe rat uran Be rsam a Bupat i

P R OVI NSl JAWA T I MUR tiI
>

P ER A T UR A N BER SA MA BUPAT I PACI T AN
DAN BUP A T I /WA UK OT A zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFE
NOMOR
NOMOR

I

TAHU N
TAHU N

jiI

TENTANO

D ENG AN RAHMAT TU HAN YANG MAHA ESA

BUPAT I PACI T AN DAN BUPAT I /WALI K OT A ,
Menimb ang

; a. b ahwa
b . b ahwa
c. da n seterusnya.

Mengingat

; 1. U ndang- U ndang
2. Peratu ran Pemerintah
3. da n seterusnya.
•

M E M U TU S KAN :

ri

1

Menetapkan

iPERATU RAN BERSAMA BU PATI PACITAN DAN BU PATI /
WALIKOTA
TENTANG
)

B AB I

i

Pasai 1
i
r

^

B AB
Pasal.
B AB
Pasal.,

Peratu ran B ersama in i mu la i b erlaku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan
Peratu ran B ersama in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah
Kab u paten Pacitan da n B erita D aerah Kab u paten/Kota

D itetapkan d i
pada ta n gga l.
BU PATI/WALIKOTA

NAMA (tanpa gelar da n pangkat)

BU PATI PACITAN

NAMA (tanpa gelar da n pangkat)

D mnda ngka n d i
pada tanggal

D iu nda ngka n d i.
pada tanggal yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJ

S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN P A CI T A N

S E K R E T A R I S DA ER A H
KABUPATEN/KOTA

NAMA

!

NAMA

BERITA D AERAH KABU PATEN
TAHU N
BERITA DAERAH KABU PATEN/KOTA....TAHU N

Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAG IAN HU KU M
TTD
NAMA
NIP

NOMOR
NOMOR.

LAMPI R AN D:
!
3.a P ER A T UR A N DP R D

P R OVI NSl JAWA T I MUR
P ER A T UR A N DPR D K A BUP A T EN PACI T AN
NOMOR ... T A HUN... i
izyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
TENTANG

DENGAN RAHMAT TU HAN YANG MAHA ESA
PIMPINAN DPRD KABUPATEN PACITAN,
Menimb Eing: a. b ahwa
b. b ahwa
c. da n seterusnya
M en ^ n ga t

: 1.
2
3. da n seterusnya jifI

i

MEMU TU SKAN:

Menetapkan : PERATURAN DPRD TENTANG jiI
>

B AB I
Pasal 1
B AB II

Pa sa l...
B AB ...
(dan seterusnya)

i

Pasal...

Peratu ran DPRD in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
D PRD i n i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.

izyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
D itetapkan d i iI
I
pada tanggal I
KETU A DPRD, (ATAU W AKIL KETU A
DPRD) KABU PATEN PACITAN

I

!

i

ta nda tangan
NAMA

D iu ndangkan d i . . . pada ta ngga l...
SEKRETARIS D AERAH KABU PATEN PACITAN

NAMAyxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
1
BERITA D AERAH KABU PATEN PACITAN
TAHU N
NOMOR
jiI
1

S a lina n sesuai dengan aslinya
SEKRETARIS DPRD
KABUPATEN PACITAN
i

TTD
NAMA
NIP

•
I
•

•
i

i

! ri

1

LAMPI R AN E :
4 .K EP UT USA N BUPAT I

BUP A T I PACI T AN
P R OVI NSl JAWA T I MUR

K EP UT USA N BUP A T I PACI T AN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQP
NOMOR

TAHU N
TENTANG

BUPAT I PACI T AN,
M enimb a ng

a. b ahwa
b . b ahwa
c. da n seterusnya.

Mengingat

1. U ndang- U ndang
2. Peratu ran Pemerintah
3. da n seterusnya.

M emp erh a tika n :

1
2
'.
3 da n seterusnya (jika diperlu kan)

I

MEMU TU SKAN :
Menetapkan :
KESATU
KE D U A
KETIG A
D a n s eteru s nj^

Kepu tu san B u pa ti i n i mu la i b erla ku pada tanggal diteta pka n.
D itetapkan d i
pada ta n gga l.
BU PATI PACITAN

NAMA (tanpa gelar dan pangkat)
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HU KU M
TTD
NAMA
NIP.

:
•

LAMPI R AN F :
4 a.K EP UT USA N DP R D

P R OVI NSl JAWA T I MUR

I

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

' KEPU TU SAN DPRD KABU PATEN PACITAN
:
NOMOR ... TAHU N ...
]

TENTANG

; PIMPINAN DPRD KABU PATEN PACITAN,
M enimb a ng

a. b ahwa
b . b ahwa
c. da n seteru snya.
Mengingat
1
2
3. d a n seteru snya.
Memperha tika n : I .
!
2.
3. d a n seteru snya.
(jika diperlu kan)
MEMU TU SKAN:
M en eta p ka n : ;
KESATU
KED U A
KETIGA
:
KEEMPAT
D a n seteru snya

Kepu tu san DPRD i n i mu la i b erlaku pada tanggal
ditetapkan.
D itetapkan d i
pa da ta n gga l.
KETU A DPRD ATAU
KABU PATEN PACITAN

W AKIL

KETU A

NAMA (Tanpa Gelar da n Pangkat)
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIS DPRD
KABU PATEN PACITAN
TTD
NAMA
NIP

DPRD

4b. K EP UT USA N PIMPINAN DP R D

;

P R OV I NSl JAWA T I MUR zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQP

KEPU TU SAN PIMPINAN DPRD KABU PATEN PACITAN
;

NOMOR ...TAH U N ...

]
I

I

TENTANG

^ PIMPINAN DPRD KABU PATEN PACITAN
M enimb a ng

a. b ahwa
b. b ahwa
c. da n seteru snya.

M en ^ n ga t

1

Memperhatikan

2
3. da n seteru snya.
1
2
3. da n seteru snya..
(jika diperlu kan)
MEMU TU SKAN:

Menetapkan: :
KESATU
KED U A
KETIG A
\
KEEMPAT
D a n seteru snya

Kepu tu san Pimpinan DPRD mu la i b erla ku pada
tanggal diteta pka n
D itetapkan d i
pada tanggal
KETU A DPRD ATAU
KABU PATEN PACITAN

W AKIL

KETU A

Nama (Tanpa Gelar da n Pangkat)
S a lina n sesuai dengan
aslinya
SEKRETARIS D PRD ;
KABU PATEN PACITAN
TTD
NAMA
NIP

DPRD

t

yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

4 c . K EP UT USA N BADAN K EHOR MA T A N DP R D

P R OVI NSl JAWA T I MUR zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQP
KEPUTUSAN B AD AN KEHORMATAN DPRD KABU PATEN PACITAN
:
NOMOR ... TAHU N ...
TENTANG

KETU A B AD AN KEHORMATAN DPRD KABU PATEN PACITAN
M enimb a ng

: a. b ahwa
b. b ahwa
,
c. da n seteru snya.
: 1
Mengingat
; 2 jifI
i
3. da n seterusnya.
M emperh a tika n : I
; 2
3. da n seterusnya.
(jika diperlu kan)
MEMU TU SKAN:
Menetapkan, j :
KESATU
KE D U A
j
KETIG AI
I
KEEMPAT
:
D a n seteru snya

Kepu tu san
ditetapkan

i n i mu la i

b erlaku

pada

D itetapkan d i
pada tanggal
KETU A
B AD AN
KEHORMATAN
KABU PATEN PACITAN
NAMA (Tanpa G elar da n Pangkat)

S a lina n sesuai dengain aslinya
SEKRETARIS DPRD i
KABU PATEN PACITAN
TTD
NAMA
NIP

tanggal

DPRD

i yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

LAMPIRAN G: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
14. S u rat Peijalanan D inas
a. Pengertian
'
S u ra t Perjalanan!D inas (SPD) adalah na s ka h dinas ya ng diterb itka n oleh
Pejabat Berwenang da la m rangka pelaksanaan perjalanan dinas pejabat
negara, pegawai negeri sipU , pegawai tida k tetap, d a n piha k Iain.
b. S u s u na n.jI
j
1) S u rat Perjalanan D inas (SPD) terdiri atas:
a) Kepala S u rat Perjalanan D inas;
b) Is i S u rat Perjalanan D inas
c) B agian a kh ir S u ra t Perjalanan D inas.
2) Kepala S u rat Perjalanan D inas (SPD) terdiri atas:
a) Tu lis a n "Lemb ar ke :..." d i sebelah ka n a n atas
b) Tu lis a n "Kode no : d i k e t i k dib awah ka ta 'Lemb ar ke ... "
c) Tu lis a n "Nomor
:
' diketik d i b awah ka ta 'Kode no: ..."
c. Tu lis a n " SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) " ditempa tka n d i tengah lemb ar
is i na s ka h dinas. \
d. Is i S u rat Perjalanan D inas (SPD) terdiri atas:
1. Nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pcngguna Anggaran
2. Nama pegawai ya ng melaksanakan perjalanan dinas
3. Pangkat/gol, ja b a ta n da n tingka t biaya perjalanan dinas
4 . M a ks u d perjalanan dina s
5. Alat a ngku ta n ya ng dipergu nakan
6. Nama tempat berangkat da n tu ju a n perjalanan
7. Lama peijalanan dinas, tanggal berangkat d a n kemb a li
8. Pengiku t
9. Pembebanan anggaran peijalanan dinas
10. Keterangan Iain- Iain
c. B agian a kh ir S u ra t Perjalanan D inas (SPD) terdiri atas:
1. Tu lis a n 'd ikelu a rka n d i :
" diketik d i ka n a n b awah
2. Tu lis a n "tanggal
* diketik d i b awah tu lis a n 'd ikelu a rka n "
3. Nama da n NIP Pejabat Pembuat Komitmen
f. Penandatanganan da n penggunaan kop na s ka h dinas
Su rat Perjalanan i D inas dib u a t diatas kertas u ku r a n F4/folio dengan
menggimakan kop na s ka h dinas perangkat daerah ya ng b ersangku tan.
g. B en tu k na s ka h dinas S u rat Perjalanan D inas, sebagaimana contoh b eriku t: ri

1

K OP SK P D zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFE

Lembar ke
Kode no :
Nomor
:

i

jiI

!
SUR A T P ER J A L A NA N DINAS (SPD)
1

4

1

Pengguna
Anggaran/Ku asa
Pengguna Anggaran *)
2 Nama
/
NIP
Pegawai
ya ng
mel£iksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat da n golongan
b. Ja b a ta n / insta nsi
c. Tingkat b iaya perjalanan dinas
4 M a ks u d perjalanan dina s
5 Alat a ngku ta n yang dipergu nakan
6 a. Tempat b erangkat
b. Tempat tu ju a n '
7
a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal b erangkat
c. Tanggal h a ru s kcmb a li/ tib a d i
tempat b a r u *) '
8 Pen giku t:
Nama
1.
;
2.
3.
i
4.
:
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Ins ta ns i
\
b. Aku n
!
10 Keterangan Iain- lain jifI
i
*) coret ya ng tida k p er lu :

i

a.
b.
c.

a.
b. yutnkh
a.
b.
c.
Tanggal la hir

Keterangan

D ikelu a rka n d i
Ta n ^ a l i

Pengguna
Anggaran

r

'.
1

NIP.

Anggaran/Ku asa

Pengguna

T
I

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

4

•

Lembar ke : 2

I

i

\

1. B erangkat da ri
:
(tempat kedu du ka nl
Ke
:
Pada tanggal
:

jifI

j
i

Kepala tiI

T
I

t

I I . Tib a d i
:
Pada tanggal :
Kepala
:

NIP
B erangkat d a r i:
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala

!
i

NIP
III. Tib a d i
:
Pada tanggal :
Kepala
:

*

NIP.
B erangkat d a r i :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala

;
!
j

NIP
IV. Tib a d i
:
Pada tanggal :
Kepala

NIP
V. Tib a d i
:
Pada tanggal :
Kepala

NIP
V I. Tib a d i
:
fa a a tanggai .
Kepala
:

i
,
<
\

NIP.
B erangkat d a r i:
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala

NIP.
B erangkat d a r i :
Ke
:
Pada t a n ^ a l
:
Kepala

:
\

j
>'
t

i
i
K

tK

NIP.
Telah
diperiksa
dengan
keterangan
oanwa
peijaianan
le rse uui
aias
perintahnya da n semata- mata
u n tu k
kepentingan ja b a ta n da la m w a ktu ya ng
sesingkat- singkatnya.
Pengguna Anggaran/K uasa Pengguna
Anggaran

1

NIP

j

NIP.
V I. Catatan Iain- lain
VII.PE RHATIAN :
i
KPA/PA ya ng menerb itkan SPD, pegawai ya ng mela ku ka n perjalanan dinas,
para pejabat ya ng mengesahkan tanggal b erangkat/tib a, serta b endahara
pcngelu aran bertanggungjawab b erdasarkan peratu ran peratu ran Keuangan
Negara apab ila negara menderita ru gi akib at kesalahan, kelalaian, da n
kealpaannya.
'

LAMPIRAN H: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
20. NOTA PENGAJU AN KONSEP NASKAH DINAS
a. Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas adalah alat komu nika s i tertu lis
in tern ya ng dia ju ka n kepada pejabat atasan gu na penyampaian Konsep
N askah D inas u n tu k mendapatkan penyelesaian a ta u tanda tangan.
b. Su su nan
1) Nota Pengajuan Konsep Naskah D ina s terdiri atas :
a) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas ;
b) Is i Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas ;
c) B agian a kh ir Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas.
2) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas terdiri atas :
a) Nama temp a t;
b) Nomor;
\
cj Ta n ^ a l , B u la n da n Ta h u n ;
d) Tu lis a n kepadayutnkh
yth : Pejabat atasan langsu ng ya ng d itu ju ;
e) Tu lisan "Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas" ditempa tka n
ditengah atas lemb ar na s ka h.
3) Is i Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas d in im u s k a n dalam b entu k
u ra ia n .
\
a) Tu lis a n disampaikan dengan h o r m a t:
(b entu k naskah dinas ya ng
diaju kan)
b) Ten ta n g:
(isi / ma teri na s ka h dinas) ;
c) C a ta ta n ya ng diperlu ka n ;
d) L a m p ir a n ; ;
e) Permohonan mendapatkan ta nda tangan atas pengesahan a ta u
persetu ju an.
4) B agian a kh ir Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas terdiri atas:
a) Nama ja b a ta n ;
b) Tanda tangan peja b a t;
c) Nama, pangkat da n NIP peja b a t;
d) TuU san "DISPOSISI PIMPINAN"
c. Penandatanganan da n Penggunaan Kop Naskah D inas.
1) Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas ya ng ditandatangani oleh
Km p in a n Perangkat D aerah a ta u pejabat la innya dib u a t d i atas kertas
u k u r a n folio, dengan menggu nakan kop na s ka h dinas Perangkat D aerah
ya ng b ers a ngku ta n/ u nit kerja pengolah ta npa menggu nakan lamb ang
D aerah ;
2) Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas sebagai alat komu nika s i tertu lis
in tern gu na mendapat penyelesaian dengan s u a tu keb ijakan Pejabat
atasan, ma ka tida k perlu distempel da n tida k dapat kelu ar da ri s u a tu
u n it kerja pengolah.
d . B entu k Naskah D inas Nota Pengajuan, sebagaimana contoh b eriku t:

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT D AERAH

Pacitan,

Kepada
Nomor

Yth.
di

-

NOTA PENGAJU AN KONSEP NASKAH DINAS

D is a mpa ika n dengan horma t
Tentang
Catatan
La mpira n
U n tu k mohon persetu ju an da n
tanda tangan atas

NAMA JAB ATAN PIMPINAN
U NIT KERJA PENGOLAH

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

DISPOSISI PIMPINAN

!

Tin d a k la nju t staf

PARAF DAN
TANGGAL

LAMPIRAN I : zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
21.LEMBAR D lSPOSISli
a. Pengertian
\
Lemb ar D isposisi adalah alat komu nika s i tertu lis ya ng d itu ju ka n kepada
b a wa ha n ya ng b erisi informasi a ta u perinta h.
b . Su su nan
|
1) Lembar D isposisi terdiri atas :
a) Kepala Lembar D is pos is i;
b) Is i Lembar D is p os is i;
c) B agian a kh ir Lembar D isposisi.
2) Kepala Lembar D isposisi terdiri atas :
a) Tu lisan "Lembar D isposisi* ;
b) S u rat da ri ;
c) Tanggal S u rat;
d) Nomor S u r a t; •
e) Per ih a l;
\
f) D iterima ta n gga l;
g) Nomor Agen da ;
h) Sifat s u ra t
'
ij D iteru s ka n kepada.
3) Is i Lemb ar D isposisi terdiri atas :
a) Tu lis a n "Is i D isposisi' ditempa tka n ditengah lemb ar na s ka h;
b) Is i D isposisi d iru mu s ka n da la m b entu k u ra ia n .
4) B agian a kh ir Lembar D isposisi d ib u b u h i paraf atasan ya ng memb eri
disposisi beserta tanggalnya.
c. Penandatanganan d a n Pen ^ u n a a n Kop Naskah D inas.
1) Lembar D isposisi diparaf oleh :
a) B u pa ti/ W a kil B u p a ti
b) Sekretaris D aerah, ds t
c) Pimpinan Perangkat D aerah ds t
2) Lemb ar D isposisi ya ng diparaf oleh B u pa ti/ W a kil B u p a ti sebagaimana
d ima ks u d pada h u r u f a nomor 1, dib u a t diatas kertas u k u r a n folio dengan
menggu nakan Kop Naskah D inas Ja b a ta n (B u p a ti);
3) Lembar D isposisi ya ng dipa ra f oleh pejabat sebagaimana dima ks u d pada
h u r u f a nomor 2 da n 3, dib u a t d i atas kertas u k u r a n folio, dengan
menggu nakan kop na s ka h dinas Perangkat D aerah ya ng b ersangku tan
ta npa la mb a n g; ;
4) Pejabat ya ng meneru skan s u ra t wajib memb u b u h ka n paraf d a n tanggal d i
sebelah ka n a n nama ja b a ta n ya ng d itu ju ;
5) Lembar D isposisi sebagai aiat komu n ika s i tertu lis sebagai informasi ya ng
perlu ditinda kla nju ti oleh b awahan, ma ka tida k dapat kelu a r da ri s u a tu
u n it keija pengolah
6) S u ra t da n Lembar disposisi da ri B u p a ti ha ru s dis impa n dalam b entu k soft
copy d i B a ^ a n U m u m Sekretariat D aerah (Aspri B u pati) sedangkan s u ra t
da n lemb ar disposisi diedarkan ke u n it kerja ya ng dib erika n disposisi.
d. B en tu k Naskah D inas Lembar D isposisi sebagai b er ik u t: jifI

i

!
!

1

KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

—

yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

;LEMBAR

DI SP OSI SI

t

Su rat d a r i :

;

Tanggal S u ra t :
N omor S u ra t :

)
;

D iterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat
:
• Sangat segera
Penting

Q Segera

PI

t

1
Periha l

:

U

Sangat Rahasia O

\
1

D iteru s ka n kepada Sdr.:

•
•
•

•

ISI DISPOSISI: i
i
I

jifI

f

Rahasia •

B iasa

;

I

LAMPI R AN J :
1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Pemb u b u han Paraf Hiera rkhis .
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh b u p a ti, w a kil b u pa ti, sekretaris
daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala b adan, inspektu r da n
direktu r r u ma h sakit u m u m ha ru s diparaf terleb ih d a h u lu oleh ma ks ima l
tiga orang pejabat secara beijenjang u n tu k b crtanggu ng ja wa b terhadap
s u b s ta ns i, redaksi da n penu lisan na ska h dinas terseb u t sesuai dengan tu gas
pokok da n fu ngsinya, penempatan paraf terseb u t pada lembar tera khir
na ska h dinas sesuai a ra h j a r u m j a m d imu la i da ri sebelah kir i na ma pejabat
yang a ka n menandatangani. jifI
i
C ontoh pa ra f hiera rkhis dalam b entu k searah j a r u m j a m :
I

\

\

(2) BU PATI PACITAN (3) jiI

i

t
\

(1) D rs . INDARTATO, M M

{

Contoh paraf hiera rkhis b erb entu k ma triks :
PARAFP lERARKHIS
S ekda....
Asisten
« f • •

B agian
ds t

b. Naskah
dinas yang
konsepnya
dib u a t oleh
pejabat
yang
a ka n
menandatangani na ska h dinas terseb u t tida k memerlu ka n paraf.
c. Paraf u n tu k su rat perjalanan dinas, d ib u b u h ka n pada lembar pertama.
d . U n tu k keamanan is i na s ka h dina s yang ju mla h n ya leb ih d a r i s a tu hcilanMin,
seb elu m na ska h dinas terseb u t ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
ma ka ha ru s d ib u b u h ka n pa ra f pejabat pengolah pada s u d u t k ir i b awah
setiap ha la ma n.
'
e. Naskah dinas yang memu at nila i nomina l u a ng ha ru s dib erika n paraf oleh
pejabat teknis pemrakarsa da n pejabat p imp in a n sebagai persetu ju an.
- Paraf dib u a t dalam b en tu k stcmpel persegi empat d ib u b u h ka n d i sebelah
ka n a n paragraf/teks yang perlu mendapatkan pcrsetujuEin pimpina n a ta u
dib agian b awah lemb ar su rat yang perlu mendapatkan persetu ju an
Contoh nomina l u a ng
... b ahwa u n tu k kegiatan dima ks u d
d ip erlu ka n biaya tamb ahan sebesar
Rp. 56.750.000 (lima p u lu h enam j u ta
PARAF PERSETU JU AN
tu j u h ra tu s lima p u lu h ribu ru piah)
SKPD
dengan rincia n sebagai b eriku t:
Pemakarsa
a)
:
Asisten ....
fal
Sekda
B u pa ti

(

Contoh keb ijakan teknis :
b ahwa u n tiik menu nja ng program
pcnataan kelembagaan da n efisiensi
ma ka
d ila ku ka n
kajian
terhadap
kelembagaan
'; pemerintah
daerah.
i t u med^i p erlu d ila ku ka n
untuk
evalu asi kelembagaan dengan kerangka
kerja sebagai b eriku t:
a)
\
b)
;

PARAF PERSETU JU AN
yutnkh
SKPD

Pemakarsa
Asisten ....
Sekda
B u pa ti

f. N askah dinas dalam b entu k da n s u s u na n s u ra t ya ng mempu nya i la mpira n,
pa da lemb ar la mpira n d i pojok sebelah ka n a n atas ditu U syxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONML
I xunplran : surat ,
no m o r dan t anggal serta pada bagian a kh ir sebelah ka n a n b awah
ditandatangani oleh pejabat ya ng berwenang. jiI
!
r

C on toh :

t
Lampiran : S u ra t
Nomor
Tanggal

:
:

/

/

Oudul lampiran)
(isi lampiran)
Ja b a ta n
TTD
Nama Pejabat penandatangan

j ri

i

1

1

1 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
•

yxutsrponmlkihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

LAMPI R AN K :
I . Co nt o h format P rasast i

Lambang garuda (wama cmas)

DENGAN RAHMAT TU HAN YANG MAHA ESA

G E D U N G
DI R ESMI K AN OL EH

B U PATI PAC ITAN

Pacitan,

-

20.

BUPAT I PACI T AN tiI
I

1

I

Cap.t t d

I

I NDAR T AT O

i
I

jifI