Formulir Bantuan Seminar Dalam Negeri (2014)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN DANA SEMINAR INTERNASIONAL
DI DALAM NEGERI TAHUN 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ____________________________________________________
NIP
: ____________________________________________________
Unit Kerja
: ____________________________________________________
Telp/email
: ____________________________________________________
Mengajukan permohonan bantuan dana untuk keperluan presentasi paper/karya ilmiah di konferensi/ seminar
internasional di dalam negeri. Adapun informasi lengkap mengenai paper/karya ilmiah tersebut adalah:
Judul

:

Nama konferensi/seminar

:

Tempat Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan
Website Penyelenggara

:
:
:

s.d.

Permohonan ini merupakan pengajuan yang ke ___ dalam tahun 2014, dan saya sebagai penulis
tunggal/utama.
Nama penulis lain : 1. ________________________________________
2. ________________________________________
Adapun unsur-unsur yang saya ajukan untuk mendapatkan dana bantuan dari UGM adala h:
Jumlah Biaya
Jenis Biaya

Diusulkan

Dibiayai Sponsor

Dibiayai Fakultas

Disetujui
Universitas

□ Pendaftaran
□ Transportasi
□ Airport tax
□ Biaya penginapan *)
□ Uang harian *)
Jumlah total bantuan dana
* Sesuai Peraturan Menteri Keuangan

PERNYATAAN:
1. Saya sudah membaca dan memahami poin-poin yang ada pada formulir ini, serta mengisi sendiri formulir
ini dengan benar.
2. Saya juga menyatakan bahwa bantuan pembiayaan presentasi konferensi/seminar internasional ini selain
dari UGM juga mendapatkan bantuan dari institusi lain/hanya dari UGM **). Jika ternyata

dikemudian hari diketahui bahwa terdapat sumber dana lain yang saya terima dalam kaitannya dengan
kegiatan ini, saya bersedia mengembalikan dana bantuan yang diterima dari UGM.
3. Saya sanggup menyerahkan kelengkapan SPJ ke Direktorat SDM paling lambat 5 hari setelah tanggal
kepulangan saya di Indonesia.
**) coret yang tidak perlu
Yogyakarta, ...................................... 2014

________________________________
Tanda tangan pemohon dan nama terang

Persetujuan Dekan

Catatan dari Direktorat SDM

Persetujuan WRS SDMA
Disetujui/Tidak Disetujui

Dibiayai dengan Dana Masyarakat Direktorat
SDM sebesar Rp …............................