170802113853Formulir dan Tanda Terima Permohonan Informasi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Kampus IPB Darmaga, Bogor 16680
Telepon (0251) 8622642, Facsimile (0251) 8622708, http://www.ipb.ac.id
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nomor Pendaftaran (diisi petugas) : ………………
Nama

: …………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………
…………………………………………………………

Pekerjaan

: …………………………………………………………

No. Telepon/Email

: …………………………………………………………
…………………………………………………………

Rincian Informasi yang Dibutuhkan

: …………………………………………………………
………………………………………………………….

Tujuan Penggunaan Informasi

: …...……………………………………………..………
………………………………………………………….

Cara memperoleh Informasi

: 1.
2.

Cara mendapatkan Salinan Informasi

: 1.
2.
3.
4.
5.

Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat***
Mendapat salinan informasi
(hardcopy/softcopy)***
Mengambil Langsung
Kurir
Pos
Faksimili
E-mail

…………..,……………………..
Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Permohonan)

Pemohon Informasi

( …………………………..)

( ………………………..)

Keterangan :
*
Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (V)
*** Coret yang tidak perlu