SURAT PENGANTAR LOMBA KABUPATEN

KOP SURAT UPT PENDIDIKAN

SURAT PENGANTAR
No. /
/
/

/

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

NIP

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Bersama ini menerangkan bahwa :
No
1
2
3
4
5
6

Cabang Lomba
Pekan Seni SD
Seni Lukis
Seni Patung
Cipta & Baca Puisi
Seni Samroh

Seni Tari
Paduan Suara

Nama Siswa

Tempat Tanggal
Lahir

L/P

Kelas

Ket.

Adalah siswa-siswi perwakilan kami yang akan mengikuti Lomba Pekan Seni
Sekolah Dasar Tingkat Kabupaten Lumajang Tahun 2017.
Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
……………………., 20 Maret 2017
`

Kepala UPT Pendidikan
Kecamatan …………………

___________________________
NIP.

KOP SURAT UPT PENDIDIKAN

SURAT PENGANTAR
No. /
/
/

/

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

NIP

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Bersama ini menerangkan bahwa :
No
1
2
3
4
5

6

Cabang Lomba
Hari Anak Nasional
Menyanyi Tunggal
Pidato Bahasa Indo
Membatik
Pantomim
Cipta Gambar Bercerita
Kriya Anyam

Nama Siswa

Tempat
Tanggal Lahir

L/P

Kelas

Ket.

Adalah siswa-siswi perwakilan kami yang akan mengikuti Lomba Hari Anak
Nasional Sekolah Dasar Tingkat Kabupaten Lumajang Tahun 2017.
Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
……………………., 20 Maret 2017
Kepala UPT Pendidikan
Kecamatan …………………

___________________________
NIP.

BLANKO PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA PEKAN SENI SEKOLAH DASAR
BIDANG LOMBA ……………………
KECAMATAN …………………..
TAHUN 2017

1. Nama Lengkap Peserta

: …………………………………………………….

2. Tempat/Tanggal Lahir

: …………………………………………………….

3. Jenis Kelamin

: …………………………………………………….

4. Kelas

: …………………………………………………….

5. Asal Lembaga SD

: …………………………………………………….

6. Alamat Sekolah

: …………………………………………………….

7. Desa / Kelurahan

: …………………………………………………….

8. Kecamatan

: …………………………………………………….

9. Kabupaten/ Kota

: …………………………………………………….

10. Provinsi

: …………………………………………………….

11. Telepon Sekolah

: …………………………………………………….

12. Alamat Rumah

: …………………………………………………….

13. Nama Lengkap Pembina

: …………………………………………………….

14. Nomor Hand Phone Pembina

: …………………………………………………….

Catatan :
Lampirkan Foto Peserta Bewarna 3x4 (4 lembar) yang sudah diberi nama
dibelakang foto.

Mengetahui,

………………….., 20 Maret 2017

Kepala Sekolah
SD Negeri …………………..

__________________________
NIP.

Peserta

_________________________

BLANKO PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA HARI ANAK NASIONAL SEKOLAH DASAR
BIDANG LOMBA …………………………….
KECAMATAN …………………..
TAHUN 2017

1. Nama Lengkap Peserta

: …………………………………………………….

2. Tempat/Tanggal Lahir

: …………………………………………………….

3. Jenis Kelamin

: …………………………………………………….

4. Kelas

: …………………………………………………….

5. Asal Lembaga SD

: …………………………………………………….

6. Alamat Sekolah

: …………………………………………………….

7. Desa / Kelurahan

: …………………………………………………….

8. Kecamatan

: …………………………………………………….

9. Kabupaten/ Kota

: …………………………………………………….

10. Provinsi

: …………………………………………………….

11. Telepon Sekolah

: …………………………………………………….

12. Alamat Rumah

: …………………………………………………….

13. Nama Lengkap Pembina

: …………………………………………………….

14. Nomor Hand Phone Pembina

: …………………………………………………….

Catatan :
Lampirkan Foto Peserta Bewarna 3x4 (4 lembar) yang sudah diberi nama
dibelakang foto.

Mengetahui,

………………….., 20 Maret 2017

Kepala Sekolah
SD Negeri …………………..

__________________________
NIP.

Peserta

_________________________