15.20
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )
TAHUN ANGGARAN 2016
BELANJA LANGSUNG
NO DPA SKPD
:
1.10
01
15
20
URUSAN PEMERINTAHAN
:
1.10 . 1.10
Urusan Wajib Kependudukan dan Catatan Sipil
ORGANISASI
:
1.10 . 1.10.01
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
PROGRAM
:
1.10 . 1.10.01 . 15
Program Penataan Administrasi Kependudukan
KEGIATAN
:
1.10 . 1.10.01 . 15 . 20
Pelatihan tenaga registrasi desa
LOKASI KEGIATAN
:
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
SUMBER DANA
:
3
JUMLAH ANGGARAN
:
5
2
Dana Alokasi Umum (D A U)
Rp 25.791.100,00 (Dua puluh lima juta tujuh ratus sembilan puluh satu ribu seratus rupiah)
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA
:
H. MURIDUN HH, SE. MM
NIP
:
19600702 198203 1 009
JABATAN
:
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
NOMOR DPA SKPD
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.10
01
15
20
5
2
Formulir
DPA SKPD
2.2.1
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
Tahun Anggaran 2016
Urusan Pemerintahan
:
1.10 . 1.10
Organisasi
:
1.10 . 1.10.01
Urusan Wajib Kependudukan dan Catatan Sipil
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Program
:
1.10 . 1.10.01 . 15
Program Penataan Administrasi Kependudukan
Kegiatan
:
1.10 . 1.10.01 . 15 . 20
Pelatihan tenaga registrasi desa
Lokasi Kegiatan
:
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Sumber Dana
:
3
Dana Alokasi Umum (D A U)
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUG
INDIKATOR
TOLAK UKUR KINERJA
TARGET KINERJA
MASUKAN
Jumlah Dana
Rp. 25.791.100
KELUARAN
Terlatihnya Tenaga Registrasi Desa
100 %
HASIL
Tersedianya Tenaga Registrasi Desa yang Handal/Terampil
100 %
Kelompok Sasaran Kegiatan
:
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5
5.2
5.2.1
5 . 2 . 1 . 01
5 . 2 . 1 . 01 . 01
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
25.791.100,00
BELANJA
25.791.100,00
BELANJA LANGSUNG
Belanja Pegawai
1.650.000,00
Honorarium PNS
1.650.000,00
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
1.650.000,00
Honorarium Panitia Pelatihan Tenaga Registrasi Desa
5.2.2
1.650.000,00
- Pembina (1 Org x 1 Keg)
1,00
OK
300.000,00
300.000,00
- Pengarah (1 Org x 1 Keg)
1,00
OK
275.000,00
275.000,00
- Ketua (1 Org x 1 Keg)
1,00
OK
250.000,00
250.000,00
- Sekretaris (1 Org x 1 Keg)
1,00
OK
225.000,00
225.000,00
- Anggota (3 Org x 1 Keg)
3,00
OK
200.000,00
600.000,00
Belanja Barang dan Jasa
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
24.141.100,00
Halaman 1
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5 . 2 . 2 . 01
5 . 2 . 2 . 01 . 01
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
Belanja Bahan Pakai Habis
4.581.100,00
Belanja Alat Tulis Kantor
3.540.400,00
Alat Tulis Kantor
1.500.000,00
- Kertas HVS F4
8,00
Rim
53.000,00
424.000,00
- Kertas HVS A4
10,00
Rim
49.700,00
497.000,00
- Amplop Linen Panjang
4,00
Kotak
20.000,00
80.000,00
- Map Snelhecter
10,00
Buah
2.400,00
24.000,00
44.000,00
- Map Biasa
20,00
Buah
2.200,00
- Ballpoint
2,00
Lusin
28.000,00
56.000,00
- Spidol Whiteboard
1,00
Lusin
74.800,00
74.800,00
- Type-x
3,00
Buah
7.800,00
23.400,00
- Isi Steples Kecil
1,00
Pak
39.300,00
39.300,00
- Isi Steples Besar
1,00
Pak
69.600,00
69.600,00
- Klip
1,00
Pak
24.300,00
24.300,00
- Steples Besar
2,00
Buah
54.700,00
109.400,00
- Steples Kecil
2,00
Buah
13.500,00
27.000,00
- Lem Cair
2,00
Botol
3.600,00
7.200,00
Alat Tulis Kantor (Peserta Pelatihan Tenaga Tegistrasi Desa)
5 . 2 . 2 . 01 . 04
2.040.400,00
- Map Plastik
122,00
Buah
5.000,00
610.000,00
- Block Note
122,00
Buah
9.200,00
1.122.400,00
- Ballpoint
11,00
Lusin
28.000,00
308.000,00
Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos Lainnya
150.000,00
Belanja Materai
- Materai 3000
5 . 2 . 2 . 01 . 09
150.000,00
50,00
Lembar
3.000,00
Belanja Tinta Computer, Flash disk, Disket, CD dll
590.700,00
Belanja Tinta Komputer, Flashdisk, Disket dll
5 . 2 . 2 . 01 . 10
590.700,00
- Tinta Refil
4,00
Botol
50.000,00
200.000,00
- Catridge
1,00
Buah
250.000,00
250.000,00
- Flashdisk
1,00
Buah
140.700,00
140.700,00
Belanja Film dan Cuci Cetak
100.000,00
Belanja Dokumentasi
100.000,00
- Dokumentasi
5 . 2 . 2 . 01 . 12
150.000,00
Belanja Spanduk/Dekorasi/Umbul-umbul
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
1,00
Kali
100.000,00
100.000,00
200.000,00
Halaman 2
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
Belanja Pengadaan Spanduk
- Spanduk
5 . 2 . 2 . 03
5 . 2 . 2 . 03 . 19
200.000,00
1,00
Buah
200.000,00
Belanja Jasa Kantor
1.250.000,00
Belanja Jasa Narasumber/ Tenaga Ahli
1.250.000,00
Nara Sumber
- Hono Nara Sumber Pelatihan Tenaga Registrasi Desa (5 Org x 1 Keg)
5 . 2 . 2 . 06
5 . 2 . 2 . 06 . 01
1.250.000,00
5,00
OK
250.000,00
Belanja Cetak dan Penggandaan
150.000,00
Belanja Cetak
5 . 2 . 2 . 06 . 02
150.000,00
10,00
Buah
15.000,00
Belanja Penggandaan
5 . 2 . 2 . 07
5 . 2 . 2 . 07 . 03
300.000,00
2.000,00
Lembar
150,00
Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir
500.000,00
Belanja Sewa Ruang Rapat pelatihan Tenaga Registrasi Desa
5 . 2 . 2 . 11
5 . 2 . 2 . 11 . 02
500.000,00
1,00
Kali
500.000,00
Belanja Makanan dan Minuman
5 . 2 . 2 . 17 . 04
500.000,00
5.160.000,00
Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
5.160.000,00
Makanan dan Minuman Rapat
5 . 2 . 2 . 17
300.000,00
500.000,00
Belanja Sewa Ruang Rapat/Pertemuan
- Sewa Ruang Rapat
150.000,00
300.000,00
Belanja Penggandaan
- Foto Copy
1.250.000,00
450.000,00
Belanja Cetak
- Cetak Buku Laporan
200.000,00
5.160.000,00
- Snack Rapat Persiapan
12,00
Kotak
7.500,00
90.000,00
- Snack Peserta Pelatihan
122,00
Kotak
7.500,00
915.000,00
- Snack Panitia
24,00
Kotak
7.500,00
180.000,00
- Snack Instruktur
10,00
Kotak
7.500,00
75.000,00
- Makan dan Minum Peserta
122,00
Kotak
25.000,00
3.050.000,00
- Makan dan Minum Panitia
24,00
Kotak
25.000,00
600.000,00
- Makan dan Minum Instruktur
10,00
Kotak
25.000,00
250.000,00
Belanja kursus, pelatihan, sosialisasi dan bimbingan teknis PNS
12.200.000,00
Uang Saku
6.100.000,00
Uang Saku Peserta Pelatihan Tenaga Registrasi Desa
- Uang Saku Peserta (122 Org x 1 Keg)
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
6.100.000,00
122,00
OK
50.000,00
6.100.000,00
Halaman 3
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5 . 2 . 2 . 17 . 05
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
Uang Transport
6.100.000,00
Uang Stransport Peserta Pelatihan Tenaga Registrasi Desa
6.100.000,00
- Uang Transport (122 Org x 1 Keg)
122,00
OK
50.000,00
6.100.000,00
RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN
Triwulan I
Rp 665.700,00
Triwulan II
Mengesahkan,
Gerung, 28 December 2015
PEJABAT PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN
SIPIL
Drs. H. MAHYUDIN, MSi
H. MURIDUN HH, SE. MM
NIP. 19601231 198103 1 226
NIP. 19600702 198203 1 009
Rp 425.000,00
Triwulan III
Rp 24.325.400,00
Triwulan IV
Rp 375.000,00
Rp 25.791.100,00
Jumlah
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH
No.
NAMA
NIP
JABATAN
1
Drs. H. Fathurrahim, M.Si
19600211 198903 1 001
Asisten Bidang Administrasi Umum
2
DR. H, Baehaqi, S.Si, M.Pd, MM
19621231 198703 1 302
Kepala Bappeda Kab. Lobar
3
H. Najamuddin, ST, MM
19670313 199703 1 007
Kepala Bagian Administrasi Pembangunan
4
Drs. H. Syaefuddin Syafii
19670205 199304 1 001
Kabid Pengelolaan Keuangan DPPKD
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
TANDA TANGAN
Halaman 4
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )
TAHUN ANGGARAN 2016
BELANJA LANGSUNG
NO DPA SKPD
:
1.10
01
15
20
URUSAN PEMERINTAHAN
:
1.10 . 1.10
Urusan Wajib Kependudukan dan Catatan Sipil
ORGANISASI
:
1.10 . 1.10.01
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
PROGRAM
:
1.10 . 1.10.01 . 15
Program Penataan Administrasi Kependudukan
KEGIATAN
:
1.10 . 1.10.01 . 15 . 20
Pelatihan tenaga registrasi desa
LOKASI KEGIATAN
:
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
SUMBER DANA
:
3
JUMLAH ANGGARAN
:
5
2
Dana Alokasi Umum (D A U)
Rp 25.791.100,00 (Dua puluh lima juta tujuh ratus sembilan puluh satu ribu seratus rupiah)
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA
:
H. MURIDUN HH, SE. MM
NIP
:
19600702 198203 1 009
JABATAN
:
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
NOMOR DPA SKPD
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.10
01
15
20
5
2
Formulir
DPA SKPD
2.2.1
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
Tahun Anggaran 2016
Urusan Pemerintahan
:
1.10 . 1.10
Organisasi
:
1.10 . 1.10.01
Urusan Wajib Kependudukan dan Catatan Sipil
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Program
:
1.10 . 1.10.01 . 15
Program Penataan Administrasi Kependudukan
Kegiatan
:
1.10 . 1.10.01 . 15 . 20
Pelatihan tenaga registrasi desa
Lokasi Kegiatan
:
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Sumber Dana
:
3
Dana Alokasi Umum (D A U)
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUG
INDIKATOR
TOLAK UKUR KINERJA
TARGET KINERJA
MASUKAN
Jumlah Dana
Rp. 25.791.100
KELUARAN
Terlatihnya Tenaga Registrasi Desa
100 %
HASIL
Tersedianya Tenaga Registrasi Desa yang Handal/Terampil
100 %
Kelompok Sasaran Kegiatan
:
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5
5.2
5.2.1
5 . 2 . 1 . 01
5 . 2 . 1 . 01 . 01
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
25.791.100,00
BELANJA
25.791.100,00
BELANJA LANGSUNG
Belanja Pegawai
1.650.000,00
Honorarium PNS
1.650.000,00
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
1.650.000,00
Honorarium Panitia Pelatihan Tenaga Registrasi Desa
5.2.2
1.650.000,00
- Pembina (1 Org x 1 Keg)
1,00
OK
300.000,00
300.000,00
- Pengarah (1 Org x 1 Keg)
1,00
OK
275.000,00
275.000,00
- Ketua (1 Org x 1 Keg)
1,00
OK
250.000,00
250.000,00
- Sekretaris (1 Org x 1 Keg)
1,00
OK
225.000,00
225.000,00
- Anggota (3 Org x 1 Keg)
3,00
OK
200.000,00
600.000,00
Belanja Barang dan Jasa
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
24.141.100,00
Halaman 1
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5 . 2 . 2 . 01
5 . 2 . 2 . 01 . 01
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
Belanja Bahan Pakai Habis
4.581.100,00
Belanja Alat Tulis Kantor
3.540.400,00
Alat Tulis Kantor
1.500.000,00
- Kertas HVS F4
8,00
Rim
53.000,00
424.000,00
- Kertas HVS A4
10,00
Rim
49.700,00
497.000,00
- Amplop Linen Panjang
4,00
Kotak
20.000,00
80.000,00
- Map Snelhecter
10,00
Buah
2.400,00
24.000,00
44.000,00
- Map Biasa
20,00
Buah
2.200,00
- Ballpoint
2,00
Lusin
28.000,00
56.000,00
- Spidol Whiteboard
1,00
Lusin
74.800,00
74.800,00
- Type-x
3,00
Buah
7.800,00
23.400,00
- Isi Steples Kecil
1,00
Pak
39.300,00
39.300,00
- Isi Steples Besar
1,00
Pak
69.600,00
69.600,00
- Klip
1,00
Pak
24.300,00
24.300,00
- Steples Besar
2,00
Buah
54.700,00
109.400,00
- Steples Kecil
2,00
Buah
13.500,00
27.000,00
- Lem Cair
2,00
Botol
3.600,00
7.200,00
Alat Tulis Kantor (Peserta Pelatihan Tenaga Tegistrasi Desa)
5 . 2 . 2 . 01 . 04
2.040.400,00
- Map Plastik
122,00
Buah
5.000,00
610.000,00
- Block Note
122,00
Buah
9.200,00
1.122.400,00
- Ballpoint
11,00
Lusin
28.000,00
308.000,00
Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos Lainnya
150.000,00
Belanja Materai
- Materai 3000
5 . 2 . 2 . 01 . 09
150.000,00
50,00
Lembar
3.000,00
Belanja Tinta Computer, Flash disk, Disket, CD dll
590.700,00
Belanja Tinta Komputer, Flashdisk, Disket dll
5 . 2 . 2 . 01 . 10
590.700,00
- Tinta Refil
4,00
Botol
50.000,00
200.000,00
- Catridge
1,00
Buah
250.000,00
250.000,00
- Flashdisk
1,00
Buah
140.700,00
140.700,00
Belanja Film dan Cuci Cetak
100.000,00
Belanja Dokumentasi
100.000,00
- Dokumentasi
5 . 2 . 2 . 01 . 12
150.000,00
Belanja Spanduk/Dekorasi/Umbul-umbul
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
1,00
Kali
100.000,00
100.000,00
200.000,00
Halaman 2
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
Belanja Pengadaan Spanduk
- Spanduk
5 . 2 . 2 . 03
5 . 2 . 2 . 03 . 19
200.000,00
1,00
Buah
200.000,00
Belanja Jasa Kantor
1.250.000,00
Belanja Jasa Narasumber/ Tenaga Ahli
1.250.000,00
Nara Sumber
- Hono Nara Sumber Pelatihan Tenaga Registrasi Desa (5 Org x 1 Keg)
5 . 2 . 2 . 06
5 . 2 . 2 . 06 . 01
1.250.000,00
5,00
OK
250.000,00
Belanja Cetak dan Penggandaan
150.000,00
Belanja Cetak
5 . 2 . 2 . 06 . 02
150.000,00
10,00
Buah
15.000,00
Belanja Penggandaan
5 . 2 . 2 . 07
5 . 2 . 2 . 07 . 03
300.000,00
2.000,00
Lembar
150,00
Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir
500.000,00
Belanja Sewa Ruang Rapat pelatihan Tenaga Registrasi Desa
5 . 2 . 2 . 11
5 . 2 . 2 . 11 . 02
500.000,00
1,00
Kali
500.000,00
Belanja Makanan dan Minuman
5 . 2 . 2 . 17 . 04
500.000,00
5.160.000,00
Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
5.160.000,00
Makanan dan Minuman Rapat
5 . 2 . 2 . 17
300.000,00
500.000,00
Belanja Sewa Ruang Rapat/Pertemuan
- Sewa Ruang Rapat
150.000,00
300.000,00
Belanja Penggandaan
- Foto Copy
1.250.000,00
450.000,00
Belanja Cetak
- Cetak Buku Laporan
200.000,00
5.160.000,00
- Snack Rapat Persiapan
12,00
Kotak
7.500,00
90.000,00
- Snack Peserta Pelatihan
122,00
Kotak
7.500,00
915.000,00
- Snack Panitia
24,00
Kotak
7.500,00
180.000,00
- Snack Instruktur
10,00
Kotak
7.500,00
75.000,00
- Makan dan Minum Peserta
122,00
Kotak
25.000,00
3.050.000,00
- Makan dan Minum Panitia
24,00
Kotak
25.000,00
600.000,00
- Makan dan Minum Instruktur
10,00
Kotak
25.000,00
250.000,00
Belanja kursus, pelatihan, sosialisasi dan bimbingan teknis PNS
12.200.000,00
Uang Saku
6.100.000,00
Uang Saku Peserta Pelatihan Tenaga Registrasi Desa
- Uang Saku Peserta (122 Org x 1 Keg)
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
6.100.000,00
122,00
OK
50.000,00
6.100.000,00
Halaman 3
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE
REKENING
URAIAN
1
2
5 . 2 . 2 . 17 . 05
Volume
Satuan
Harga
Satuan
3
4
5
JUMLAH
(Rp)
6=3x5
Uang Transport
6.100.000,00
Uang Stransport Peserta Pelatihan Tenaga Registrasi Desa
6.100.000,00
- Uang Transport (122 Org x 1 Keg)
122,00
OK
50.000,00
6.100.000,00
RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN
Triwulan I
Rp 665.700,00
Triwulan II
Mengesahkan,
Gerung, 28 December 2015
PEJABAT PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN
SIPIL
Drs. H. MAHYUDIN, MSi
H. MURIDUN HH, SE. MM
NIP. 19601231 198103 1 226
NIP. 19600702 198203 1 009
Rp 425.000,00
Triwulan III
Rp 24.325.400,00
Triwulan IV
Rp 375.000,00
Rp 25.791.100,00
Jumlah
TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH
No.
NAMA
NIP
JABATAN
1
Drs. H. Fathurrahim, M.Si
19600211 198903 1 001
Asisten Bidang Administrasi Umum
2
DR. H, Baehaqi, S.Si, M.Pd, MM
19621231 198703 1 302
Kepala Bappeda Kab. Lobar
3
H. Najamuddin, ST, MM
19670313 199703 1 007
Kepala Bagian Administrasi Pembangunan
4
Drs. H. Syaefuddin Syafii
19670205 199304 1 001
Kabid Pengelolaan Keuangan DPPKD
Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
TANDA TANGAN
Halaman 4