32. Und. Pembuktian Kualifikasi Rehab Puskesmas Rowosari 2

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN KENDAL
Jl. Soekarno – Hatta No. 193 Telp. (0294) 381251 – 381232 Fax. (0294) 381062 Kendal 51313

Nomor

:

005 / 13 / 1.32 / ULP / 2016

Lampiran

:

1 set

Perihal

:

Undangan pembuktian kualifikasi

Kendal, 4 Agustus 2016

Direktur PT. RINRON BERKAH ABADI
Jl. Ganesa No. 5 Purin 01/09 Patebon Kendal
Email : pt_rba@ymail.com
di –
T e m p a t .Sehubungan dengan hasil evaluasi penawaran dan kualifikasi untuk :
Kegiatan
: Pelayanan Kesehatan Dasar
Paket Pekerjaan : Rehab Puskesmas Rawat Inap Rowosari 2
Kode Lelang
: 1110501
maka bersama ini kami mengundang perusahaan Saudara pada :
Hari / Tanggal
Jam
Tempat
Keperluan
Catatan

: Kamis – Jumat / 4 - 5 Agustus 2016
: Kamis : 13.00 – 15.00 WIB
Jumat : 08.00 – 11.00 WIB
: Kantor Unit Layanan Pengadaan Kab. Kendal
Jl. Soekarno-Hatta No. 193 Kendal
: Pembuktian Kualifikasi
: Agar membawa dokumen perusahaan asli sesuai dalam isian
kualifikasi serta menyerahkan rekaman/copy-nya dan dokumen
penawaran asli.

Demikian undangan dari kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pokja 1 ULP Kabupaten Kendal
Ketua

TTD.
M. YUSUF ARIYANTO, ST. MM
NIP. 19731007 199903 1 004
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kendal selaku Pengguna Anggaran ;
2. Kepala Unit Layanan Pengadaan Kab. Kendal ;

3. Pejabat Pembuat Komitmen ;
4. Arsip.

Lampiran

: Surat Undangan Pembuktian
Kualifikasi
: 005 / 13 / 1.32 / ULP / 2016
: 4 Agustus 2016

Nomor
Tanggal

DAFTAR DOKUMEN PERUSAHAAN ASLI YANG HARUS DITUNJUKKAN SAAT
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NO

URAIAN

1

Surat Pernyataan bahwa Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta
perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya

2

Surat pernyataan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta
perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam

3

Surat Keterangan Domisili Perusahaan ( dari pihak yang berwenang )

4

a. Akte Pendirian Perusahaan
b. Perubahan Akte Perusahaan (bila ada)

5

KTP/SIM/Paspor Pemilik dan Pengurus Perusahaan

6

a. SIUJK
b. SBU

7

Surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta

8

a. NPWP
b. PKP
c. SPT tahunan Tahun pajak 2015

9

a. Ijazah Personil Inti (Site Manager, Pelaksana Struktur, Pelaksana Sanitasi, Pembantu Pelaksana
Struktur, Pembantu Pelaksana Sanitasi, Pembantu Pelaksana Elektrikal, Estimator, Petugas K3, Logistik serta Administrasi dan Keuangan)
b. SKA/SKT Personil Inti (Site Manager, Pelaksana Struktur, Pelaksana Sanitasi, Pembantu
Pelaksana Struktur, Pembantu Pelaksana Sanitasi, Pembantu Pelaksana Elektrikal, Estimator
dan Petugas K-3)
c. Surat Pernyataan Kesediaan Ditugaskan (Site Manager, Pelaksana Struktur, Pelaksana Sanitasi,
Pembantu Pelaksana Struktur, Pembantu Pelaksana Sanitasi, Pembantu Pelaksana Elektrikal,
Estimator, Petugas K-3, Logistik serta Administrasi dan Keuangan)
d. Referensi dari pengguna jasa (Pelaksana Sanitasi dan Pembantu Pelaksana Sanitasi)

10

a. Kontrak pengalaman perusahaan 4 ( Empat ) tahun terakhir (sesuai Sub Bidang Jasa
pelaksanaan konstruksi Bangunan Gedung / Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Kesehatan
(BG008))
b. Berita Acara Serah terima hasil pekerjaan (PHO dan FHO) pengalaman perusahaan 4 ( Empat )
tahun terakhir terakhir (sesuai Sub Bidang Jasa pelaksanaan konstruksi Bangunan Gedung /
Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Kesehatan (BG008))

11

Kontrak Pekerjaan yang sedang berjalan ( bila ada )

12

Bukti Kepemilikan / Sewa Peralatan / Surat Dukungan

Pokja 1 ULP Kabupaten Kendal
Ketua
TTD.

M. YUSUF ARIYANTO, ST. MM
NIP. 19731007 199903 1 004