PANITIA REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN PERDAGANGAN TAHUN 2018
SEKRETARIAT J ENDERAL
M INISTRY OF TRA DE
Jalan M.l. Rldwan Rals No.5, J akarta 10110
Tel. 021-3860371, Fax. 021-3508711
PA NIT IA R E K RUT ME N CA L ON PE GAWA I NE GERI SIPIL
K E ME NT E RIA N PE RDA GA NGA N TA HUN 2018
PE NGUMUMA N
Nomor oi /SJ -DA G/CPNS/PE NG/2/2019
T E NT A NG
K E L UL USA N PE SE RTA PE NGGA NT I CA L ON PEGA WA I NE GE RI SIPIL (CPNS)
DI L INGK UNGA N K E ME NT E RIA N PE RDA GA NGA N
T A HUN A NGGA RA N 2018
Menyusuli pengumuman kami Nomor 02/SJ -DA G.2/CPNS/PENG/
1/2019 tanggal 9 J anuari 2019 tentang Registrasi Ulang/Pemberkasan Bagi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di L ingkungan K ementerian Perdagangan
T ahun A nggaran 2018 dan berdasarkan Surat K epala Badan K epegawaian
Negara selaku K etua T im Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan C PNS 2018
Nomor K 26-30/B3019/X II/18.02 tanggal 11 F ebruari 2019 perihal
Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SK D-SK B C PNS K ementerian Perdagangan
T ahun 2018 (sebagaimana terlampir), dengan ini diberitahukan bahwa
sehubungan dengan pengisian formasi C PNS K ementerian Perdagangan yang
lowong karena terdapat 6 (enam) peserta yang sudah dinyatakan L ulus seleksi
kemudian mengundurkan diri, maka dengan ini kami sampaikan peserta yang
dinyatakan L UL US memenuhi persyaratan sebagai pengganti adalah sebagai
berikut:
No.
1.
NOMOR
NA MA
PE SE RTA
30191230004833 INDA H BE A T RIS
PURBA
FORMA SI
J A BA TA N
UMUM
A NA L IS
PE R DA GA NGA N
A NA L IS
PE RDA GA NGA N
PE NGA WA S
BA RA NG BE R E DA R
DA N J A SA
A NA L IS
PE NGE MBA NGA N
J A SA SE RT IFIK A SI
A NA L IS
K E PE GAWA IA N
A HL I PE RTA MA
WIDY A ISWA RA A HL I
PE RTA MA
30199230000115 MA IT SA NA DHIL A
A MA L INA
30191230005634 A NITA RA HA Y U
L UL USA N
T E R BA IK
UMUM
4.
30191230000082 ST E L LA MA RISSA
UMUM
5.
30191230002956 DITA A ST RIFIA NT I
UMUM
6.
30191130002878 A GUNG GA T RA
DIA RGA
UMUM
2.
3.
Bagi peserta yang dinyatakan L UL US memenuhi syarat sebagai pengganti
wajib melakukan registrasi ulang/pemberkasaan sesuai dengan persyaratan
sebagaimana yang tercantum dalam pengumuman kami sebelumnya Nomor
O2/SJ -DA G.2/ C PNS/PE NG/1/2019 tanggal 9 J anuari 2019 tentang R egistrasi
Ulang/ Pemberkasan Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di L ingkungan
K ementerian Perdagangan T ahun A nggaran 2018, dan menyampaikan semua
berkas/dokumen yang dipersyaratkan secara langsung ke K ementerian
Perdagangan pada:
Hari/T anggal : Selasa s.d. K amis, 19 s.d. 21 F ebruari 2019
Pukul : Pukul 09.00 s.d 16.00 W IB
T empat
: R uang R apat Biro Organisasi dan K epegawaian
K ementerian Perdagangan, Gedung Utama L antai 12
J l. M.I R idwan R ais No 5 J akarta Pusat.
K etentuan lain-lain:
1.Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat
diusulkan dan diproses penetapan Nomor Identitas Pegawai (NIP) dan
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.
2.A pabila dikemudian hari setelah adanya pengumuman ini diketahui
ternyata dokumen/keterangan/data tidak benar, maka panitia dapat
menggugurkan kelulusan peserta yang bersangkutan.
3.K eputusan Panitia bersifat final dan tidak dapat di ganggu gugat.
Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dipatuhi.
J akarta, 13 F ebruari2019
K epala Biro Organisasi dan K epegawaian,
selaku
itia R ekrutmen
ian Perdagangan
antoso
L ampiran I Pengumuman
Nomor: 03/SJ -DA G/CPNS/PENG/2/2019
T anggal :
13 Februari 2019
1.B erkas K elengkapan A dministrasi untuk R egistrasi Ulang
a.K artu T anda Peserta Ujian;
b.S urat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Perdagangan di J akarta,
di tulis tangan dengan pena bertinta hitam, bermeterai R p. 6000,- dan
dan ditandatangani oleh yang bersangkutan (rangkap 3) dengan format
yang tercantum dalam lampiran III ;
c.F oto copy K artu T anda Penduduk atau Surat K eterangan telah
melakukan
rekaman
kependudukan
yang
dikeluarkan
Dinas
K ependudukan dan Catatan Sipil yang masih berlaku (rangkap 3);
d.Daftar R iwayat Hidup (Rangkap 3), ditulis tangan dengan huruf
kapital, bertinta hitam/ballpoin, bermaterai R p.6000 serta
ditandatangani, dengan format yang tercantum dalam lampiran IV ;
e.F oto copy Ijazah pendidikan SD sampai dengan terakhir dan transkrip
nilai yang dilegalisir oleh R ektor/ Direktur/ K etua/ Dekan Fakultas/
K epala Sekolah/ K anwil Dikbud (rangkap 3), serta Ijazah Pendidikan
A sli SD sampai dengan terakhir dibawa untuk diperlihatkan;
f.B agi lulusan Perguruan T inggi di L uar Negeri, ijazah harus mendapat
penyetaraan Ijazah dari Ditjen Pendidikan T inggi disertai dengan
konversi IPK ke dalam skala 4.
g.A sli dan foto copy legalisir (rangkap 2) Surat K eterangan berbadan
sehat dari R umah Sakit Pemerintah terdekat yang masih berlaku
h. A sli dan foto copy legalisir (rangkap 2) Surat K eterangan bebas
narkoba dari R umah Sakit Pemerintah terdekat yang masih berlaku;
i. A sli dan foto copy legalisir (rangkap 2) Surat K eterangan Catatan
K epolisian (SK CK ) sesuai domisili yang masih berlaku;
j. Pas F oto uk 4x6 dan 3x4 dengan latar belakang merah masing-
masing sebanyak 12 (dua belas) lembar dan di baliknya dituliskan
nama, NIK dan jabatan yang di lamar;
k. Surat Pernyataan yang ditempel meterai R p. 6000,- format yang
tercantum dalam lampiran V ;
2.T ata C ara Penyusunan Berkas
a.Penyerahan berkas dimasukan ke dalam 3 (tiga) Map berwarna merah
b.Berkas yang disusun pada setiap map adalah sebagai berikut :
1) Pada Map Pertama terdiri dari:
a) Pas F oto berwarna ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing
4 L embar;
b)K artu T anda Peserta Ujian;
c)S urat L amaran A SL I yang ditulis tangan pada kertas F olio
bergaris,
dengan
dibubuhi
materai
R p.
6000,-
serta
mencantumkan jabatan yang dilamar dan ditujukan kepada
Menteri Perdagangan (1 rangkap);
d)F otocopy Ijazah T erakhir dan T ranskrip Nilai T erakhir dicap,
dilegalisir serta ditanda tangani oleh R ektor/ Direktur/K etua/
Dekan Fakultas (1 rangkap);
e) Daftar R iwayat Hidup, beserta Surat Pernyataan bersedia
ditempatkan di unit kerja mana saja dan tanda tangan di atas
materai R p.6000 (1 rangkap asli);
f)Surat keterangan berbadan sehat A SL I dari R umah Sakit
Pemerintah Setempat (1 rangkap asli);
g) S urat keterangan bebas Narkoba A SL I dari R umah Sakit
Pemerintah Setempat (1 rangkap asli) ;
h) Surat K eterangan Catatan K epolisian A SL I (1 rangkap asli);
i) Surat Pernyataan yang di tempel materai Rp. 6000,- (1 rangkap
asli);
j) Map diberi Identitas berupa Nama, A lamat dan K ode Pos (jelas
dan lengkap) beserta mencantumkan Nomor telepon dan HP
Calon Pegawai Negeri Sipil K ementerian Perdagangan yang telah
secara sah dinyatakan lulus pada Seleksi Penerimaan C alon
Pegawai Negeri Sipil K ementerian Perdagangan T ahun 2018.
2) Dokumen pada Map K edua dan K etiga terdiri dari Dokumen foto
copy sesuai dengan berkas pada map pertama, kecuali surat
lamaran harus asli.
L ampiran Pengumuman
Nomor: 03/SJ -DA G/C PNS/PENG/2/2019
Tanggal : 13 Februari 2019
FORMAT SURA T L A MA RA N
,D esember 2018*)
Y th. Menteri Perdagangan
di
J akarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
T empat/T anggal L ahir
J enis kelamin
Pendidikan
L ulusan dari Perguruan T inggi
J abatan yang dilamar
A lamat Domisili
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima menjadi C alon Pegawai
Negeri Sipil K ementerian Perdagangan T ahun A nggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1.K artu T anda Peserta Ujian;
2.F otocopy K T P yang masih berlaku;
3.Daftar R iwayat Hidup yang ditandatangani diatas materai R p. 6000,4.F otocopy ijazah dari SD sampai dengan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir
oleh R ektor/ Direktur/K etua/Dekan Fakultas/ K epala Sekolah/K anwil Dikbud;
5.A sli dan fotocopy legalisir Surat K eterangan Berbadan Sehat dari R umah Sakit
Pemerintah Setempat yang masih berlaku;
6.A sli dan fotocopy legalisir Surat K eterangan Bebas Narkoba dari R umah Sakit
Pemerintah Setempat yang masih berlaku;
7.A sli dan fotocopy legalisir Surat K eterangan C atatan K epolisian (SK C K ) yang masih
berlaku;
8.Pas foto terakhir ukuran 3 cm x 4 cm,
9.Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas materai R p. 6000,-.
Demikian surat lamaran ini dibuat. A dapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. A pabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi
C alon Pegawai Negeri Sipil K ementerian Perdagangan T ahun A nggaran 2018.
A tas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
! MATERAI 6000 "|
i!
*)ditulisdengantanganbertintahitam
( Nama L engkap)
DA FT A R RIWA Y A T HIDUP
I. K ET ERA NGA N PER ORA NGA N
1.
Nomor Induk K ependudukan(NIK )
2.
Nama
3.
K abupaten/K ota T empat L ahir
4.
T anggal L ahir
5.
J enis K elamin
6.
A gama/A liran K epercayaan
7.
Status Perkawinan
8.
E .mail
9.
Nomor T elepon/Hanphone
a. J alan
b. K elurahan/Desa
10.
A lamat Rumah c. K ecamatan
d. K abupaten/K ota
e. Propinsi
a. T inggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. R ambut
11.
K eterangan
Badan
d. Bentuk Muka
e. W araa K ulit
f. C iri K has
g. C acat T ubuh
12.
K egemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf kapital/Balok dengan tinta hitam
n. PENDEDIK A N
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
No
T ingkat
Nama Sekolah/
Perguruan T inggi
A kreditasi
T empat
ST T B/IJ A ZA H
Nomor
T anggal
Pejabat
Penandatangan
Gelar
Belakang
Depan
2. K ursus/L atihan di dalam dan di luar negeri
No
Nama
K ursus/L atihan
L amanya
T anggal Mulai
Nomor
T anggal Selesai
Institusi
Penyelenggara
T empat
III. RTWA Y A T PE K ERJ A A N
1 .R iwayat K epangkatan golongan ruang pengajian
No
Instansi/Perusahaan
Masa K erja
J abatan
Gaji
Surat K eputusan
Pokok
T anggal
Mulai
T anggal
Selesai
Nomor
T anggal
Pejabat
Penandatangan
V . RIWA Y A T K EL UA R GA
1. Istri/Suami
No
NIK
NIP**
Nama
T empat,
T anggal
L ahir
Pekerjaan/
Posisi
J abatan
Perusahaan
/Institusi
Status
Perka
winan
A kte
Nikah/
A kte
Cerai
T anggal
Menikah/
C erai/
Meninggal
Status
Hidup
2. A nak
No
NIK
NIP**
Nama
T empat,
T anggal L ahir
Pekerj aan/Posisi/
J abatan
Perusahaan/
Institusi
Hidup
T empat,
T anggal L ahir
Pekerjaan/Posisi/
J abatan
Perusahaan/
Institusi
Hidup
Status
3. Orang T ua K andung
No
NIK
NIP**
Nama
Status
5. Bapak/Ibu Mertua
No
NIK
NIP**
Nama
T empat,
T anggal L ahir
Pekerjaan/
Posisi J abatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Status
Hidup
V I. K ET ERA NGA N OR GA NISA SI
No
NA MA ORGA NISA SI
J A BA TA N
OR GANISA SI
Masa K erja
T anggal
T anggal
Selesai
Mulai
T empat
PE MIMPIN
ORGA NISA SI
V II. K E T ERA NGA N L A EV - L A IN
NO
NA MA K E T E RA NGA N
1.
SURA T K E T E RA NGA N
CA T A TA N K EPOL ISIA N
2.
SURA T K E T E RA NGA N SEHA T
3.
SURA T K ETE RA NGAN BE BA S
NA PZA
4.
SURA T K E T E RA NGA N
NOMOR
TA NGGA L
PE J A BA T
SURA T K E TERA NGAN L A IN
Y A NG DIA NGGA P PERL U
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi pemerintah.
Y ang membuat
Materai 6000,-
PERHA T IA N:
1.Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2.J ika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di
bawahnya dan diparaf..
SURA T PE RNY A TA A N
Y ang bertanda tangan dibawah ini :
N am a
:
T empat dan tanggal lahir:
A gama
A lamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.T idak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukumtetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2.T idak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit T entara Nasional
Indonesia, anggota K epolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3.T idak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota K epolisian Negara Republik Indonesia;
4.T idak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara R epublik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
Y ang membuat pernyataan
Materai 6000,-
M INISTRY OF TRA DE
Jalan M.l. Rldwan Rals No.5, J akarta 10110
Tel. 021-3860371, Fax. 021-3508711
PA NIT IA R E K RUT ME N CA L ON PE GAWA I NE GERI SIPIL
K E ME NT E RIA N PE RDA GA NGA N TA HUN 2018
PE NGUMUMA N
Nomor oi /SJ -DA G/CPNS/PE NG/2/2019
T E NT A NG
K E L UL USA N PE SE RTA PE NGGA NT I CA L ON PEGA WA I NE GE RI SIPIL (CPNS)
DI L INGK UNGA N K E ME NT E RIA N PE RDA GA NGA N
T A HUN A NGGA RA N 2018
Menyusuli pengumuman kami Nomor 02/SJ -DA G.2/CPNS/PENG/
1/2019 tanggal 9 J anuari 2019 tentang Registrasi Ulang/Pemberkasan Bagi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di L ingkungan K ementerian Perdagangan
T ahun A nggaran 2018 dan berdasarkan Surat K epala Badan K epegawaian
Negara selaku K etua T im Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan C PNS 2018
Nomor K 26-30/B3019/X II/18.02 tanggal 11 F ebruari 2019 perihal
Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SK D-SK B C PNS K ementerian Perdagangan
T ahun 2018 (sebagaimana terlampir), dengan ini diberitahukan bahwa
sehubungan dengan pengisian formasi C PNS K ementerian Perdagangan yang
lowong karena terdapat 6 (enam) peserta yang sudah dinyatakan L ulus seleksi
kemudian mengundurkan diri, maka dengan ini kami sampaikan peserta yang
dinyatakan L UL US memenuhi persyaratan sebagai pengganti adalah sebagai
berikut:
No.
1.
NOMOR
NA MA
PE SE RTA
30191230004833 INDA H BE A T RIS
PURBA
FORMA SI
J A BA TA N
UMUM
A NA L IS
PE R DA GA NGA N
A NA L IS
PE RDA GA NGA N
PE NGA WA S
BA RA NG BE R E DA R
DA N J A SA
A NA L IS
PE NGE MBA NGA N
J A SA SE RT IFIK A SI
A NA L IS
K E PE GAWA IA N
A HL I PE RTA MA
WIDY A ISWA RA A HL I
PE RTA MA
30199230000115 MA IT SA NA DHIL A
A MA L INA
30191230005634 A NITA RA HA Y U
L UL USA N
T E R BA IK
UMUM
4.
30191230000082 ST E L LA MA RISSA
UMUM
5.
30191230002956 DITA A ST RIFIA NT I
UMUM
6.
30191130002878 A GUNG GA T RA
DIA RGA
UMUM
2.
3.
Bagi peserta yang dinyatakan L UL US memenuhi syarat sebagai pengganti
wajib melakukan registrasi ulang/pemberkasaan sesuai dengan persyaratan
sebagaimana yang tercantum dalam pengumuman kami sebelumnya Nomor
O2/SJ -DA G.2/ C PNS/PE NG/1/2019 tanggal 9 J anuari 2019 tentang R egistrasi
Ulang/ Pemberkasan Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di L ingkungan
K ementerian Perdagangan T ahun A nggaran 2018, dan menyampaikan semua
berkas/dokumen yang dipersyaratkan secara langsung ke K ementerian
Perdagangan pada:
Hari/T anggal : Selasa s.d. K amis, 19 s.d. 21 F ebruari 2019
Pukul : Pukul 09.00 s.d 16.00 W IB
T empat
: R uang R apat Biro Organisasi dan K epegawaian
K ementerian Perdagangan, Gedung Utama L antai 12
J l. M.I R idwan R ais No 5 J akarta Pusat.
K etentuan lain-lain:
1.Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat
diusulkan dan diproses penetapan Nomor Identitas Pegawai (NIP) dan
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.
2.A pabila dikemudian hari setelah adanya pengumuman ini diketahui
ternyata dokumen/keterangan/data tidak benar, maka panitia dapat
menggugurkan kelulusan peserta yang bersangkutan.
3.K eputusan Panitia bersifat final dan tidak dapat di ganggu gugat.
Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dipatuhi.
J akarta, 13 F ebruari2019
K epala Biro Organisasi dan K epegawaian,
selaku
itia R ekrutmen
ian Perdagangan
antoso
L ampiran I Pengumuman
Nomor: 03/SJ -DA G/CPNS/PENG/2/2019
T anggal :
13 Februari 2019
1.B erkas K elengkapan A dministrasi untuk R egistrasi Ulang
a.K artu T anda Peserta Ujian;
b.S urat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Perdagangan di J akarta,
di tulis tangan dengan pena bertinta hitam, bermeterai R p. 6000,- dan
dan ditandatangani oleh yang bersangkutan (rangkap 3) dengan format
yang tercantum dalam lampiran III ;
c.F oto copy K artu T anda Penduduk atau Surat K eterangan telah
melakukan
rekaman
kependudukan
yang
dikeluarkan
Dinas
K ependudukan dan Catatan Sipil yang masih berlaku (rangkap 3);
d.Daftar R iwayat Hidup (Rangkap 3), ditulis tangan dengan huruf
kapital, bertinta hitam/ballpoin, bermaterai R p.6000 serta
ditandatangani, dengan format yang tercantum dalam lampiran IV ;
e.F oto copy Ijazah pendidikan SD sampai dengan terakhir dan transkrip
nilai yang dilegalisir oleh R ektor/ Direktur/ K etua/ Dekan Fakultas/
K epala Sekolah/ K anwil Dikbud (rangkap 3), serta Ijazah Pendidikan
A sli SD sampai dengan terakhir dibawa untuk diperlihatkan;
f.B agi lulusan Perguruan T inggi di L uar Negeri, ijazah harus mendapat
penyetaraan Ijazah dari Ditjen Pendidikan T inggi disertai dengan
konversi IPK ke dalam skala 4.
g.A sli dan foto copy legalisir (rangkap 2) Surat K eterangan berbadan
sehat dari R umah Sakit Pemerintah terdekat yang masih berlaku
h. A sli dan foto copy legalisir (rangkap 2) Surat K eterangan bebas
narkoba dari R umah Sakit Pemerintah terdekat yang masih berlaku;
i. A sli dan foto copy legalisir (rangkap 2) Surat K eterangan Catatan
K epolisian (SK CK ) sesuai domisili yang masih berlaku;
j. Pas F oto uk 4x6 dan 3x4 dengan latar belakang merah masing-
masing sebanyak 12 (dua belas) lembar dan di baliknya dituliskan
nama, NIK dan jabatan yang di lamar;
k. Surat Pernyataan yang ditempel meterai R p. 6000,- format yang
tercantum dalam lampiran V ;
2.T ata C ara Penyusunan Berkas
a.Penyerahan berkas dimasukan ke dalam 3 (tiga) Map berwarna merah
b.Berkas yang disusun pada setiap map adalah sebagai berikut :
1) Pada Map Pertama terdiri dari:
a) Pas F oto berwarna ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing
4 L embar;
b)K artu T anda Peserta Ujian;
c)S urat L amaran A SL I yang ditulis tangan pada kertas F olio
bergaris,
dengan
dibubuhi
materai
R p.
6000,-
serta
mencantumkan jabatan yang dilamar dan ditujukan kepada
Menteri Perdagangan (1 rangkap);
d)F otocopy Ijazah T erakhir dan T ranskrip Nilai T erakhir dicap,
dilegalisir serta ditanda tangani oleh R ektor/ Direktur/K etua/
Dekan Fakultas (1 rangkap);
e) Daftar R iwayat Hidup, beserta Surat Pernyataan bersedia
ditempatkan di unit kerja mana saja dan tanda tangan di atas
materai R p.6000 (1 rangkap asli);
f)Surat keterangan berbadan sehat A SL I dari R umah Sakit
Pemerintah Setempat (1 rangkap asli);
g) S urat keterangan bebas Narkoba A SL I dari R umah Sakit
Pemerintah Setempat (1 rangkap asli) ;
h) Surat K eterangan Catatan K epolisian A SL I (1 rangkap asli);
i) Surat Pernyataan yang di tempel materai Rp. 6000,- (1 rangkap
asli);
j) Map diberi Identitas berupa Nama, A lamat dan K ode Pos (jelas
dan lengkap) beserta mencantumkan Nomor telepon dan HP
Calon Pegawai Negeri Sipil K ementerian Perdagangan yang telah
secara sah dinyatakan lulus pada Seleksi Penerimaan C alon
Pegawai Negeri Sipil K ementerian Perdagangan T ahun 2018.
2) Dokumen pada Map K edua dan K etiga terdiri dari Dokumen foto
copy sesuai dengan berkas pada map pertama, kecuali surat
lamaran harus asli.
L ampiran Pengumuman
Nomor: 03/SJ -DA G/C PNS/PENG/2/2019
Tanggal : 13 Februari 2019
FORMAT SURA T L A MA RA N
,D esember 2018*)
Y th. Menteri Perdagangan
di
J akarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
T empat/T anggal L ahir
J enis kelamin
Pendidikan
L ulusan dari Perguruan T inggi
J abatan yang dilamar
A lamat Domisili
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima menjadi C alon Pegawai
Negeri Sipil K ementerian Perdagangan T ahun A nggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1.K artu T anda Peserta Ujian;
2.F otocopy K T P yang masih berlaku;
3.Daftar R iwayat Hidup yang ditandatangani diatas materai R p. 6000,4.F otocopy ijazah dari SD sampai dengan terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir
oleh R ektor/ Direktur/K etua/Dekan Fakultas/ K epala Sekolah/K anwil Dikbud;
5.A sli dan fotocopy legalisir Surat K eterangan Berbadan Sehat dari R umah Sakit
Pemerintah Setempat yang masih berlaku;
6.A sli dan fotocopy legalisir Surat K eterangan Bebas Narkoba dari R umah Sakit
Pemerintah Setempat yang masih berlaku;
7.A sli dan fotocopy legalisir Surat K eterangan C atatan K epolisian (SK C K ) yang masih
berlaku;
8.Pas foto terakhir ukuran 3 cm x 4 cm,
9.Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas materai R p. 6000,-.
Demikian surat lamaran ini dibuat. A dapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. A pabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi
C alon Pegawai Negeri Sipil K ementerian Perdagangan T ahun A nggaran 2018.
A tas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
! MATERAI 6000 "|
i!
*)ditulisdengantanganbertintahitam
( Nama L engkap)
DA FT A R RIWA Y A T HIDUP
I. K ET ERA NGA N PER ORA NGA N
1.
Nomor Induk K ependudukan(NIK )
2.
Nama
3.
K abupaten/K ota T empat L ahir
4.
T anggal L ahir
5.
J enis K elamin
6.
A gama/A liran K epercayaan
7.
Status Perkawinan
8.
E .mail
9.
Nomor T elepon/Hanphone
a. J alan
b. K elurahan/Desa
10.
A lamat Rumah c. K ecamatan
d. K abupaten/K ota
e. Propinsi
a. T inggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. R ambut
11.
K eterangan
Badan
d. Bentuk Muka
e. W araa K ulit
f. C iri K has
g. C acat T ubuh
12.
K egemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf kapital/Balok dengan tinta hitam
n. PENDEDIK A N
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
No
T ingkat
Nama Sekolah/
Perguruan T inggi
A kreditasi
T empat
ST T B/IJ A ZA H
Nomor
T anggal
Pejabat
Penandatangan
Gelar
Belakang
Depan
2. K ursus/L atihan di dalam dan di luar negeri
No
Nama
K ursus/L atihan
L amanya
T anggal Mulai
Nomor
T anggal Selesai
Institusi
Penyelenggara
T empat
III. RTWA Y A T PE K ERJ A A N
1 .R iwayat K epangkatan golongan ruang pengajian
No
Instansi/Perusahaan
Masa K erja
J abatan
Gaji
Surat K eputusan
Pokok
T anggal
Mulai
T anggal
Selesai
Nomor
T anggal
Pejabat
Penandatangan
V . RIWA Y A T K EL UA R GA
1. Istri/Suami
No
NIK
NIP**
Nama
T empat,
T anggal
L ahir
Pekerjaan/
Posisi
J abatan
Perusahaan
/Institusi
Status
Perka
winan
A kte
Nikah/
A kte
Cerai
T anggal
Menikah/
C erai/
Meninggal
Status
Hidup
2. A nak
No
NIK
NIP**
Nama
T empat,
T anggal L ahir
Pekerj aan/Posisi/
J abatan
Perusahaan/
Institusi
Hidup
T empat,
T anggal L ahir
Pekerjaan/Posisi/
J abatan
Perusahaan/
Institusi
Hidup
Status
3. Orang T ua K andung
No
NIK
NIP**
Nama
Status
5. Bapak/Ibu Mertua
No
NIK
NIP**
Nama
T empat,
T anggal L ahir
Pekerjaan/
Posisi J abatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Status
Hidup
V I. K ET ERA NGA N OR GA NISA SI
No
NA MA ORGA NISA SI
J A BA TA N
OR GANISA SI
Masa K erja
T anggal
T anggal
Selesai
Mulai
T empat
PE MIMPIN
ORGA NISA SI
V II. K E T ERA NGA N L A EV - L A IN
NO
NA MA K E T E RA NGA N
1.
SURA T K E T E RA NGA N
CA T A TA N K EPOL ISIA N
2.
SURA T K E T E RA NGA N SEHA T
3.
SURA T K ETE RA NGAN BE BA S
NA PZA
4.
SURA T K E T E RA NGA N
NOMOR
TA NGGA L
PE J A BA T
SURA T K E TERA NGAN L A IN
Y A NG DIA NGGA P PERL U
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi pemerintah.
Y ang membuat
Materai 6000,-
PERHA T IA N:
1.Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2.J ika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di
bawahnya dan diparaf..
SURA T PE RNY A TA A N
Y ang bertanda tangan dibawah ini :
N am a
:
T empat dan tanggal lahir:
A gama
A lamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.T idak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukumtetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2.T idak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit T entara Nasional
Indonesia, anggota K epolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3.T idak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota K epolisian Negara Republik Indonesia;
4.T idak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara R epublik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
Y ang membuat pernyataan
Materai 6000,-