Form Verifikator LPSE

CHCEKLIST
DOKUMEN KELENGKAPAN PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Telepon

:

Email

:

 Printout Form Keikutsertaan

(TTD & Bermaterai)

Form Keikutsertaan (terdiri dari 5 lembar)
1 Pernyataan (3 lembar) 2 rangkap
2 Surat Penunjukan Admin (lampiran 1 lembar)
3 Surat Kuasa bermaterai 6.000 (lampiran 1 lembar)
4 Surat Permohonan Mendaftar
.

 Printout Form Penyedia
Form Penyedia (terdiri dari 6 lembar)
1 Isian Identitas Perusahaan
2 Isian Akta
3 Isian Ijin Usaha
4 Isian Pemilik
5 Isian Pengurus
6 Isian Staff Ahli

 Berkas-berkas Penunjang
(Asli & Fotokopi)
1 KTP Direksi/Direktur/Pemilik Perusahaan/Pejabat Yang
Berwenang di Perusahaan (asli&fotokopi)
2 NPWP (asli&fotokopi)
3 Surat Ijin Usaha Perdangan (SIUP)/Surat Ijin Jasa
Konstruksi (SIUJK)/Ijin Usaha Sesuai Bidang MasingMasing (asli&fotokopi)
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) (asli&fotokopi)
5 Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan
Terakhir (asli & fotokopi)

Ada

Dokumen
Tidak
Ada

ket

Ada

Tidak
Ada

ket

Ada

Tidak
Ada

ket

Palu,
Penyedia,

………………………………..

Verifikator,

………………………………..
NIP