HAN PENGESAHAN HIBAH BINA DESA
HALAMAN PENGESAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Judul
Tema
Nama Organisasi
Ketua Pengusul
Nama Lengkap
NIM/ NRP
Program Studi/ Jurusan
No. Telepon/ HP
Jumlah Anggota Pengusul (orang)
Dosen Pendamping
Nama Lengkap, Gelar
NIP/ NIDN
No. Telepon/ HP
Lokasi Kegiatan Mitra
Desa/ Kelurahan/ Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Jarak PT ke lokasi mitra (km)
Jangka Waktu Pelaksanaan (bulan)
Biaya Total (Rp)
Ditjen Belmawa (Rp)
Sumber lain (Rp)
:
:
:
:
:
:
:
: orang
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
km
bulan
Rp.
Rp.
Menyetujui,
Ketua
Surabaya, Maret 2017
Ketua Tim
NIM.
NIM.
Rektor,
Prof. Dr. Ir. Achmad Jazidie, M.Eng.
NIP. 195902191986101001
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Judul
Tema
Nama Organisasi
Ketua Pengusul
Nama Lengkap
NIM/ NRP
Program Studi/ Jurusan
No. Telepon/ HP
Jumlah Anggota Pengusul (orang)
Dosen Pendamping
Nama Lengkap, Gelar
NIP/ NIDN
No. Telepon/ HP
Lokasi Kegiatan Mitra
Desa/ Kelurahan/ Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Jarak PT ke lokasi mitra (km)
Jangka Waktu Pelaksanaan (bulan)
Biaya Total (Rp)
Ditjen Belmawa (Rp)
Sumber lain (Rp)
:
:
:
:
:
:
:
: orang
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
km
bulan
Rp.
Rp.
Menyetujui,
Ketua
Surabaya, Maret 2017
Ketua Tim
NIM.
NIM.
Rektor,
Prof. Dr. Ir. Achmad Jazidie, M.Eng.
NIP. 195902191986101001