HAN PENGESAHAN HIBAH BINA DESA

HALAMAN PENGESAHAN

1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.

8.
9.

Judul
Tema
Nama Organisasi
Ketua Pengusul
Nama Lengkap
NIM/ NRP

Program Studi/ Jurusan
No. Telepon/ HP
Jumlah Anggota Pengusul (orang)
Dosen Pendamping
Nama Lengkap, Gelar
NIP/ NIDN
No. Telepon/ HP
Lokasi Kegiatan Mitra
Desa/ Kelurahan/ Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Jarak PT ke lokasi mitra (km)
Jangka Waktu Pelaksanaan (bulan)
Biaya Total (Rp)
Ditjen Belmawa (Rp)
Sumber lain (Rp)

:
:
:

:
:
:
:
: orang
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

km
bulan
Rp.

Rp.

Menyetujui,
Ketua

Surabaya, Maret 2017
Ketua Tim

NIM.

NIM.
Rektor,

Prof. Dr. Ir. Achmad Jazidie, M.Eng.
NIP. 195902191986101001