Administrasi Pensiun PNS Sekretariat Negara - Jabatan Fungsional
- 31 SUBLAMPIRAN 1
CONTOH
SURAT PEMBERITAHUAN BATAS USIA PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
Lampiran
Hal
: B/Setneg/D-2/Peg/..../200...
: Dua Berkas
: Pemberitahuan karena Akan Mencapai
Batas Usia Pensiun
Jakarta, ......................
Yth. Sdr. .................................
NIP .........................................
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami beritahukan sebagai berikut.
a.
Berdasarkan data yang ada pada Biro Kepegawaian, Sekretariat Negara RI, Saudara dilahirkan pada
tanggal ................, sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 3 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1979 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, Saudara akan diberhentikan dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun pada akhir bulan ........... karena mencapai batas usia pensiun
56 tahun.
b.
Sebelum diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, Saudara
dapat mengajukan permohonan bebas tugas dari jabatan untuk masa paling lama 1 (satu) tahun dengan
mendapat penghasilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali tunjangan jabatan.
c.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar seterimanya surat ini, Saudara dapat segera
mengisi formulir isian terlampir dan selanjutnya mengembalikan kepada kami, dengan melampirkan:
1. daftar susunan keluarga (blanko terlampir);
2. fotokopi Surat Keputusan pengangkatan pertama (SK I);
3. fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan pangkat terakhir;
4. fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan gaji pokok terakhir;
5. fotokopi Karpeg;
6. fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
7. fotokopi Surat Nikah;
8. fotokopi KTP;
9. fotokopi Akta Kelahiran Anak;
10. surat keterangan kuliah, bagi anak yang masih menjadi tanggungan keluarga;
11. pas foto terbaru hitam putih, ukuran 3x4 sebanyak 10 lembar;
12. pas foto terbaru hitam putih isteri/suami, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
(nomor 1 asli rangkap 6, nomor 2 s.d. 10 fotokopi yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
masing-masing rangkap 6).
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Biro Kepegawaian,
.............................................
Tembusan:
Kepala.................
SUBLAMPIRAN 2 …
- 32 SUBLAMPIRAN 2
CONTOH 1
FORMULIR PENSIUN
Kepada Yth.
Menteri Sekretaris Negara
u.p. Deputi Mensesneg Bidang Sumber Daya Manusia
di
Jakarta
Jakarta, ..............................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Nama
NIP
No. Seri Karpeg
Tempat/Tanggal lahir
Pangkat/Golongan Ruang
Unit Kerja
Alamat rumah sekarang
h.
Alamat rumah sesudah pensiun
i.
Telepon rumah/HP
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
...................................................................................................
: ...................................................................................................
...................................................................................................
: ...................................................................................................
bersama ini mengajukan permohonan pensiun terhitung mulai tanggal ………………………………, dan
sebelum pensiun saya akan/tidak*) mengambil masa bebas tugas selama …….........……….. bulan/tahun*).
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
daftar susunan keluarga;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan pertama (SK I);
fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan pangkat terakhir;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan/pemberhentian dalam jabatan terakhir;
fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan gaji pokok terakhir;
fotokopi Karpeg;
fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
fotokopi Surat Nikah;
fotokopi KTP suami dan isteri;
fotokopi Akta Kelahiran Anak;
surat keterangan kuliah, bagi anak yang masih menjadi tanggungan keluarga;
pas foto terbaru hitam putih, ukuran 3x4 sebanyak 10 lembar;
pas foto terbaru hitam putih isteri/suami, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
(Nomor 1 sampai dengan 11 masing-masing rangkap 6).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
( ………………………... )
*) Coret yang tidak perlu
CONTOH 2 …
- 33 CONTOH 2
FORMULIR PENSIUN
Kepada Yth.
Menteri Sekretaris Negara
u.p. Deputi Mensesneg Bidang Sumber Daya Manusia
di
Jakarta
Jakarta, .............................
Dengan hormat,
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...................................................................................................
NIP
: ...................................................................................................
No. Seri Karpeg
: ...................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ...................................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: ...................................................................................................
Unit Kerja
: ...................................................................................................
Alamat rumah sekarang
: ...................................................................................................
...................................................................................................
Alamat rumah sesudah pensiun
: ...................................................................................................
...................................................................................................
Telepon rumah/ HP
: ...................................................................................................
bersama ini mengajukan permohonan pensiun terhitung mulai tanggal ………………………………, dan
sebelum pensiun saya akan/tidak*) mengambil masa bebas tugas selama ………………………..
bulan/tahun*).
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
daftar susunan keluarga;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan pertama (SK I);
fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan pangkat terakhir;
fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan gaji pokok terakhir;
fotokopi Karpeg;
fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
fotokopi Surat Nikah;
fotokopi KTP;
fotokopi Akta Kelahiran Anak;
surat keterangan kuliah, bagi anak yang masih menjadi tanggungan keluarga;
pas foto terbaru hitam putih, ukuran 3x4 sebanyak 10 lembar;
pas foto terbaru hitam putih isteri/suami, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
(Nomor 1 sampai dengan 9 masing-masing rangkap 6).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
( ………………………... )
*) Coret yang tidak perlu
CONTOH 3 …
- 34 CONTOH 3
FORMULIR PENSIUN
Nomor
: B/Setneg/D-2/..../20...
Jakarta, ..............................
Lampiran : Hal
: Usul Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai PNS
Dengan Hak Pensiun a.n. Sdr. ..........., NIP .................
Yth. Sekretaris jenderal Departemen Kesehatan
di
Jakarta
Hal tersebut pada pokok surat, dengan hormat kami sampaikan bahwa Pegawai Negeri
Sipil Departemen Kesehatan yang dipekerjakan pada Sekretariat Negara atas nama Sdr. .......,
NIP .........., Pangkat, Golongan/Ruang......, jabatan ..............., akan mencapai batas usia pensiun
56/60 tahun pada akhir bulan ........20...
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mengingat Sdr. .........adalah Pegawai Negeri
Sipil Departemen Kesehatan, kami mengharapkan kiranya pemberhentian dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun yang bersangkutan dapat diproses lebih lanjut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Deputi Menteri Sekretaris Negara
Bidang Sumber Daya Manusia,
................................................
Tembusan:
......................................
SUBLAMPIRAN 3 …
- 35 SUBLAMPIRAN 3
CONTOH
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Nama
: ..........................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................
Nomor seri Karpeg
: ..........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir
: ..........................................................................................................
Pangkat dan golongan ruang
: ..........................................................................................................
Unit Organisasi
: ..........................................................................................................
Alamat rumah sekarang
: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Alamat rumah sesudah pensiun
: ..........................................................................................................
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NO
NAMA
HUBUNGAN
KELUARGA
TANGGAL
LAHIR
Disahkan oleh:
Lurah
(……………..……)
PEKERJAAN/
SEKOLAH
TANGGAL
NIKAH
KET
Jakarta, ..........................................
Camat
(……………….…..)
Pemohon
(…….…..…………)
SUBLAMPIRAN 4 …
- 36 SUBLAMPIRAN 4
CONTOH
SURAT USUL PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
: B/Setneg/D-2/..../20...
Lampiran : Satu Berkas
Hal
: Usul Mutasi Kenaikan Pangkat Pengabdian
dan Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai
PNS Dengan Hak Pensiun a.n. Sdr. ...........,
NIP .................
Jakarta, ..............................
Yth. Presiden RI
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usul mutasi kenaikan pangkat pengabdian
dan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun karena
mencapai batas usia pensiun 56/60 tahun, Pegawai Negeri Sipil Sekretariat Negara, atas nama
Sdr. ..........., NIP .................., Pangkat..........., pensiun terhitung mulai tanggal .....................
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Presiden, bersama ini kami lampirkan berkas
kelengkapan administrasi kepegawaian yang bersangkutan.
Atas perhatian Bapak Presiden, kami sampaikan terima kasih.
Deputi Menteri Sekretaris Negara
Bidang Sumber Daya Manusia,
..................................................
SUBLAMPIRAN 5 …
- 37 SUBLAMPIRAN 5
CONTOH
SURAT USUL PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
: B/Setneg/D-2/Peg/.... /20...
Lampiran : Satu Berkas
Hal
: Usul Mutasi Kenaikan Pangkat Pengabdian
dan Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai
PNS Dengan Hak Pensiun a.n. Sdr. ..............,
NIP .................
Jakarta, .........................
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara
u.p. Direktur Pensiun
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usul mutasi kenaikan pangkat pengabdian
dan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun karena
mencapai batas usia pensiun 56 tahun, Pegawai Negeri Sipil Sekretariat Negara, atas nama Sdr.
..........., NIP .................., Pangkat..........., pensiun terhitung mulai tanggal .....................
Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas kelengkapan
administrasi kepegawaian yang bersangkutan.
Atas perhatian Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Kepala Biro Kepegawaian,
........................................
SUBLAMPIRAN 6 …
- 38 SUBLAMPIRAN 6
CONTOH
FORMULIR PENSIUN JANDA/DUDA
Jakarta, .......…………20….
Kepada Yth.
Menteri Sekretaris Negara
u.p. Deputi Mensesneg Bidang Sumber Daya Manusia
di
Jakarta
Dengan hormat,
1.
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama
b. Alamat rumah sekarang
c.
Alamat rumah sesudah pensiun
Janda/duda dari almarhum/almarhumah:
(1) Nama
(2) NIP
(3) Nomor seri Karpeg
(4) Pangkat/golongan ruang
(5) Unit organisasi
(6) Meninggal dunia/ tewas
pada tanggal
dengan ini mengajukan permohonan agar pensiun
undangan yang berlaku.
: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
d.
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
saya diproses sesuai dengan peraturan perundang-
2.
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. daftar susunan keluarga yang sah;
b. fotokopi Surat Nikah;
c. surat keterangan kematian;
d. surat keterangan janda/duda;
e. fotokopi Akta Kelahiran;
f. surat keterangan masih kuliah (bagi anak yang masih kuliah)
g. fotokopi KTP;
h. fotokopi Karpeg;
i. fotokopi Karis/Karsu;
j. fotokopi rekening bank;
k. fotokopi Surat Keputusan pengangkatan pertama (SK I);
l. fotokopi Surat Keputusan penetapan pangkat dan gaji pokok terakhir;
m. fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun terakhir;
n. pas foto terbaru hitam putih ukuran 3x4, sebanyak 10 lembar.
(Huruf a asli rangkap 6, huruf b sampai m asli dan fotokopi yang dilegalisir rangkap 6)
3.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
( ………………………... )
SUBLAMPIRAN 7 …
- 39 SUBLAMPIRAN 7
CONTOH
SURAT USUL PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
Lampiran
Hal
: B/Setneg/D-2/Peg/..../20....
: Satu Berkas
: Usul Mutasi Kenaikan Pangkat Pengabdian Bagi PNS
yang Meninggal Dunia a.n. Sdr/i. ................................,
NIP ..................dan Pensiun Janda/Duda Bagi Sdr/i. .............
(Janda/Duda Almarhum)
Jakarta, ............................
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara
u.p. Direktur Pensiun
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usul mutasi kenaikan pangkat pengabdian dan
pensiun janda dari PNS Sekretariat Negara, tersebut di bawah ini:
a.
b.
c.
Nama
Alamat
Isteri dari almarhum
1) N a m a
2) NIP
3) Pangkat, Gol./Ruang
4) Instansi
5) Meninggal Dunia Tanggal
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
:
:
:
:
:
........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Sekretariat Negara
.........................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
daftar susunan keluarga;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi Surat Keputusan kenaikan pangkat terakhir;
fotokopi penetapan kenaikan gaji berkala terakhir;
fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun terakhir;
surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi Kartu Isteri Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi surat keterangan kematian;
fotokopi surat keterangan kejandaan/kedudaan;
fotokopi Akta Nikah;
fotokopi Akta Kelahiran Anak;
fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
Atas perhatian Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Kepala Biro Kepegawaian,
.............................................
SUBLAMPIRAN 8 …
- 40 SUBLAMPIRAN 8
CONTOH
SURAT USUL PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
Lampiran
Hal
: B/Setneg/D-2/Peg/..../20....
: Satu Berkas
: Usul Mutasi Kenaikan Pangkat Pengabdian Bagi PNS
yang Meninggal Dunia a.n. Sdr. ................................,
NIP ..................dan Pensiun Janda/Duda Bagi Sdr. .............
(janda almarhum)
Jakarta, ............................
Yth. Presiden RI
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usul mutasi kenaikan pangkat pengabdian dan pensiun janda
dari PNS Sekretariat Negara, tersebut di bawah ini:
a. N a m a
: .....................................................................................................
b. Alamat
: .....................................................................................................
c. Isteri dari almarhum
1) N a m a
: ....................................................................................................
2) NIP
: .....................................................................................................
3) Pangkat, Gol./Ruang
: .....................................................................................................
4) Instansi
: Sekretariat Negara
5) Meninggal Dunia Tanggal
: .....................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Presiden, bersama ini kami lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
daftar susunan keluarga;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi Surat Keputusan kenaikan pangkat terakhir;
fotokopi penetapan kenaikan gaji berkala terakhir;
fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun terakhir;
surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi Kartu Isteri Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi surat keterangan kematian;
fotokopi surat keterangan kejandaan/kedudaan;
fotokopi Akta Nikah;
fotokopi Akta Kelahiran Anak;
fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
Atas perhatian Bapak Preseiden, kami sampaikan terima kasih.
Deputi Menteri Sekretaris Negara
Bidang Sumber Daya Manusia,
...................................................
MENTERI SEKRETARIS NEGARA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT NEGARA RI
Kepala Biro Organisasi dan Humas,
Djadjuk Natsir
SUDI SILALAHI
CONTOH
SURAT PEMBERITAHUAN BATAS USIA PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
Lampiran
Hal
: B/Setneg/D-2/Peg/..../200...
: Dua Berkas
: Pemberitahuan karena Akan Mencapai
Batas Usia Pensiun
Jakarta, ......................
Yth. Sdr. .................................
NIP .........................................
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami beritahukan sebagai berikut.
a.
Berdasarkan data yang ada pada Biro Kepegawaian, Sekretariat Negara RI, Saudara dilahirkan pada
tanggal ................, sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 3 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1979 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, Saudara akan diberhentikan dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun pada akhir bulan ........... karena mencapai batas usia pensiun
56 tahun.
b.
Sebelum diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, Saudara
dapat mengajukan permohonan bebas tugas dari jabatan untuk masa paling lama 1 (satu) tahun dengan
mendapat penghasilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali tunjangan jabatan.
c.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar seterimanya surat ini, Saudara dapat segera
mengisi formulir isian terlampir dan selanjutnya mengembalikan kepada kami, dengan melampirkan:
1. daftar susunan keluarga (blanko terlampir);
2. fotokopi Surat Keputusan pengangkatan pertama (SK I);
3. fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan pangkat terakhir;
4. fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan gaji pokok terakhir;
5. fotokopi Karpeg;
6. fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
7. fotokopi Surat Nikah;
8. fotokopi KTP;
9. fotokopi Akta Kelahiran Anak;
10. surat keterangan kuliah, bagi anak yang masih menjadi tanggungan keluarga;
11. pas foto terbaru hitam putih, ukuran 3x4 sebanyak 10 lembar;
12. pas foto terbaru hitam putih isteri/suami, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
(nomor 1 asli rangkap 6, nomor 2 s.d. 10 fotokopi yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
masing-masing rangkap 6).
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Biro Kepegawaian,
.............................................
Tembusan:
Kepala.................
SUBLAMPIRAN 2 …
- 32 SUBLAMPIRAN 2
CONTOH 1
FORMULIR PENSIUN
Kepada Yth.
Menteri Sekretaris Negara
u.p. Deputi Mensesneg Bidang Sumber Daya Manusia
di
Jakarta
Jakarta, ..............................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Nama
NIP
No. Seri Karpeg
Tempat/Tanggal lahir
Pangkat/Golongan Ruang
Unit Kerja
Alamat rumah sekarang
h.
Alamat rumah sesudah pensiun
i.
Telepon rumah/HP
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
...................................................................................................
: ...................................................................................................
...................................................................................................
: ...................................................................................................
bersama ini mengajukan permohonan pensiun terhitung mulai tanggal ………………………………, dan
sebelum pensiun saya akan/tidak*) mengambil masa bebas tugas selama …….........……….. bulan/tahun*).
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
daftar susunan keluarga;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan pertama (SK I);
fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan pangkat terakhir;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan/pemberhentian dalam jabatan terakhir;
fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan gaji pokok terakhir;
fotokopi Karpeg;
fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
fotokopi Surat Nikah;
fotokopi KTP suami dan isteri;
fotokopi Akta Kelahiran Anak;
surat keterangan kuliah, bagi anak yang masih menjadi tanggungan keluarga;
pas foto terbaru hitam putih, ukuran 3x4 sebanyak 10 lembar;
pas foto terbaru hitam putih isteri/suami, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
(Nomor 1 sampai dengan 11 masing-masing rangkap 6).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
( ………………………... )
*) Coret yang tidak perlu
CONTOH 2 …
- 33 CONTOH 2
FORMULIR PENSIUN
Kepada Yth.
Menteri Sekretaris Negara
u.p. Deputi Mensesneg Bidang Sumber Daya Manusia
di
Jakarta
Jakarta, .............................
Dengan hormat,
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...................................................................................................
NIP
: ...................................................................................................
No. Seri Karpeg
: ...................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ...................................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang
: ...................................................................................................
Unit Kerja
: ...................................................................................................
Alamat rumah sekarang
: ...................................................................................................
...................................................................................................
Alamat rumah sesudah pensiun
: ...................................................................................................
...................................................................................................
Telepon rumah/ HP
: ...................................................................................................
bersama ini mengajukan permohonan pensiun terhitung mulai tanggal ………………………………, dan
sebelum pensiun saya akan/tidak*) mengambil masa bebas tugas selama ………………………..
bulan/tahun*).
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
daftar susunan keluarga;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan pertama (SK I);
fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan pangkat terakhir;
fotokopi Surat Keputusan yang menetapkan gaji pokok terakhir;
fotokopi Karpeg;
fotokopi DP3 satu tahun terakhir;
fotokopi Surat Nikah;
fotokopi KTP;
fotokopi Akta Kelahiran Anak;
surat keterangan kuliah, bagi anak yang masih menjadi tanggungan keluarga;
pas foto terbaru hitam putih, ukuran 3x4 sebanyak 10 lembar;
pas foto terbaru hitam putih isteri/suami, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
(Nomor 1 sampai dengan 9 masing-masing rangkap 6).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
( ………………………... )
*) Coret yang tidak perlu
CONTOH 3 …
- 34 CONTOH 3
FORMULIR PENSIUN
Nomor
: B/Setneg/D-2/..../20...
Jakarta, ..............................
Lampiran : Hal
: Usul Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai PNS
Dengan Hak Pensiun a.n. Sdr. ..........., NIP .................
Yth. Sekretaris jenderal Departemen Kesehatan
di
Jakarta
Hal tersebut pada pokok surat, dengan hormat kami sampaikan bahwa Pegawai Negeri
Sipil Departemen Kesehatan yang dipekerjakan pada Sekretariat Negara atas nama Sdr. .......,
NIP .........., Pangkat, Golongan/Ruang......, jabatan ..............., akan mencapai batas usia pensiun
56/60 tahun pada akhir bulan ........20...
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mengingat Sdr. .........adalah Pegawai Negeri
Sipil Departemen Kesehatan, kami mengharapkan kiranya pemberhentian dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun yang bersangkutan dapat diproses lebih lanjut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Deputi Menteri Sekretaris Negara
Bidang Sumber Daya Manusia,
................................................
Tembusan:
......................................
SUBLAMPIRAN 3 …
- 35 SUBLAMPIRAN 3
CONTOH
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Nama
: ..........................................................................................................
NIP
: ..........................................................................................................
Nomor seri Karpeg
: ..........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir
: ..........................................................................................................
Pangkat dan golongan ruang
: ..........................................................................................................
Unit Organisasi
: ..........................................................................................................
Alamat rumah sekarang
: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Alamat rumah sesudah pensiun
: ..........................................................................................................
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NO
NAMA
HUBUNGAN
KELUARGA
TANGGAL
LAHIR
Disahkan oleh:
Lurah
(……………..……)
PEKERJAAN/
SEKOLAH
TANGGAL
NIKAH
KET
Jakarta, ..........................................
Camat
(……………….…..)
Pemohon
(…….…..…………)
SUBLAMPIRAN 4 …
- 36 SUBLAMPIRAN 4
CONTOH
SURAT USUL PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
: B/Setneg/D-2/..../20...
Lampiran : Satu Berkas
Hal
: Usul Mutasi Kenaikan Pangkat Pengabdian
dan Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai
PNS Dengan Hak Pensiun a.n. Sdr. ...........,
NIP .................
Jakarta, ..............................
Yth. Presiden RI
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usul mutasi kenaikan pangkat pengabdian
dan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun karena
mencapai batas usia pensiun 56/60 tahun, Pegawai Negeri Sipil Sekretariat Negara, atas nama
Sdr. ..........., NIP .................., Pangkat..........., pensiun terhitung mulai tanggal .....................
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Presiden, bersama ini kami lampirkan berkas
kelengkapan administrasi kepegawaian yang bersangkutan.
Atas perhatian Bapak Presiden, kami sampaikan terima kasih.
Deputi Menteri Sekretaris Negara
Bidang Sumber Daya Manusia,
..................................................
SUBLAMPIRAN 5 …
- 37 SUBLAMPIRAN 5
CONTOH
SURAT USUL PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
: B/Setneg/D-2/Peg/.... /20...
Lampiran : Satu Berkas
Hal
: Usul Mutasi Kenaikan Pangkat Pengabdian
dan Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai
PNS Dengan Hak Pensiun a.n. Sdr. ..............,
NIP .................
Jakarta, .........................
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara
u.p. Direktur Pensiun
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usul mutasi kenaikan pangkat pengabdian
dan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun karena
mencapai batas usia pensiun 56 tahun, Pegawai Negeri Sipil Sekretariat Negara, atas nama Sdr.
..........., NIP .................., Pangkat..........., pensiun terhitung mulai tanggal .....................
Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas kelengkapan
administrasi kepegawaian yang bersangkutan.
Atas perhatian Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Kepala Biro Kepegawaian,
........................................
SUBLAMPIRAN 6 …
- 38 SUBLAMPIRAN 6
CONTOH
FORMULIR PENSIUN JANDA/DUDA
Jakarta, .......…………20….
Kepada Yth.
Menteri Sekretaris Negara
u.p. Deputi Mensesneg Bidang Sumber Daya Manusia
di
Jakarta
Dengan hormat,
1.
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama
b. Alamat rumah sekarang
c.
Alamat rumah sesudah pensiun
Janda/duda dari almarhum/almarhumah:
(1) Nama
(2) NIP
(3) Nomor seri Karpeg
(4) Pangkat/golongan ruang
(5) Unit organisasi
(6) Meninggal dunia/ tewas
pada tanggal
dengan ini mengajukan permohonan agar pensiun
undangan yang berlaku.
: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
d.
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
saya diproses sesuai dengan peraturan perundang-
2.
Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. daftar susunan keluarga yang sah;
b. fotokopi Surat Nikah;
c. surat keterangan kematian;
d. surat keterangan janda/duda;
e. fotokopi Akta Kelahiran;
f. surat keterangan masih kuliah (bagi anak yang masih kuliah)
g. fotokopi KTP;
h. fotokopi Karpeg;
i. fotokopi Karis/Karsu;
j. fotokopi rekening bank;
k. fotokopi Surat Keputusan pengangkatan pertama (SK I);
l. fotokopi Surat Keputusan penetapan pangkat dan gaji pokok terakhir;
m. fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun terakhir;
n. pas foto terbaru hitam putih ukuran 3x4, sebanyak 10 lembar.
(Huruf a asli rangkap 6, huruf b sampai m asli dan fotokopi yang dilegalisir rangkap 6)
3.
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
( ………………………... )
SUBLAMPIRAN 7 …
- 39 SUBLAMPIRAN 7
CONTOH
SURAT USUL PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
Lampiran
Hal
: B/Setneg/D-2/Peg/..../20....
: Satu Berkas
: Usul Mutasi Kenaikan Pangkat Pengabdian Bagi PNS
yang Meninggal Dunia a.n. Sdr/i. ................................,
NIP ..................dan Pensiun Janda/Duda Bagi Sdr/i. .............
(Janda/Duda Almarhum)
Jakarta, ............................
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara
u.p. Direktur Pensiun
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usul mutasi kenaikan pangkat pengabdian dan
pensiun janda dari PNS Sekretariat Negara, tersebut di bawah ini:
a.
b.
c.
Nama
Alamat
Isteri dari almarhum
1) N a m a
2) NIP
3) Pangkat, Gol./Ruang
4) Instansi
5) Meninggal Dunia Tanggal
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
:
:
:
:
:
........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Sekretariat Negara
.........................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
daftar susunan keluarga;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi Surat Keputusan kenaikan pangkat terakhir;
fotokopi penetapan kenaikan gaji berkala terakhir;
fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun terakhir;
surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi Kartu Isteri Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi surat keterangan kematian;
fotokopi surat keterangan kejandaan/kedudaan;
fotokopi Akta Nikah;
fotokopi Akta Kelahiran Anak;
fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
Atas perhatian Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Kepala Biro Kepegawaian,
.............................................
SUBLAMPIRAN 8 …
- 40 SUBLAMPIRAN 8
CONTOH
SURAT USUL PENSIUN
SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
Lampiran
Hal
: B/Setneg/D-2/Peg/..../20....
: Satu Berkas
: Usul Mutasi Kenaikan Pangkat Pengabdian Bagi PNS
yang Meninggal Dunia a.n. Sdr. ................................,
NIP ..................dan Pensiun Janda/Duda Bagi Sdr. .............
(janda almarhum)
Jakarta, ............................
Yth. Presiden RI
di
Jakarta
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usul mutasi kenaikan pangkat pengabdian dan pensiun janda
dari PNS Sekretariat Negara, tersebut di bawah ini:
a. N a m a
: .....................................................................................................
b. Alamat
: .....................................................................................................
c. Isteri dari almarhum
1) N a m a
: ....................................................................................................
2) NIP
: .....................................................................................................
3) Pangkat, Gol./Ruang
: .....................................................................................................
4) Instansi
: Sekretariat Negara
5) Meninggal Dunia Tanggal
: .....................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Presiden, bersama ini kami lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
daftar susunan keluarga;
fotokopi Surat Keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi Surat Keputusan kenaikan pangkat terakhir;
fotokopi penetapan kenaikan gaji berkala terakhir;
fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun terakhir;
surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi Kartu Isteri Pegawai Negeri Sipil;
fotokopi surat keterangan kematian;
fotokopi surat keterangan kejandaan/kedudaan;
fotokopi Akta Nikah;
fotokopi Akta Kelahiran Anak;
fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
Atas perhatian Bapak Preseiden, kami sampaikan terima kasih.
Deputi Menteri Sekretaris Negara
Bidang Sumber Daya Manusia,
...................................................
MENTERI SEKRETARIS NEGARA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT NEGARA RI
Kepala Biro Organisasi dan Humas,
Djadjuk Natsir
SUDI SILALAHI