https: www.dropbox.com s 0q6aie3kk4h0svd Lampiran%20penerima%20PIP%20MI%20Jan%20Jun%202016.rar?dl=0

Form PIP-12
Diisi oleh Madrasah Negeri dan Swasta untuk
dilaporkan ke Kankemenag Kabupaten/Kota

LAPORAN PENERIMAAN DAN
PEMANFAATAN DANA PROGRAM
INDONESIA PINTAR (PIP) TAHUN 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
1. Nama
:...........................................................................................
2. Alamat
:...........................................................................................
Kabupaten/Kota
....... Provinsi

:......................................................................................
:

............................................................................................. Peserta didik pada
:
1. Madrasah

:
.............................................................................................
2. Alamat
:
...........................................................................................
Kabupaten/Kota

:..........................................................................................

...
Provinsi

:..........................................................................................

... Kelas
:............................................................................................ Dengan ini
melaporkan sebagai berikut :
1. Memiliki Kartu (beri tanda
silang) :
oKartu Indonesia Pintar

(KIP)

Nomor.......................................
oKartu Keluarga Sejahtera
Nomor.......................................

(KKS)

oKartu Perlindungan Sosial

(KPS)

Nomor.......................................

oKartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor.......................................
oSurat Keterangan Tidak Mampu

(SKTM)

oSurat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
oSurat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM) 2. Telah
menerimadana
Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku rekening:
a. Tahap 1 ( Semester 2 Tahun Pelajaran 2015/2016)
Pada
tanggal
…………………................................................................................ Sebesar
Rp.
…………………............................................................................... b.
Tahap 2
(Semester 1 Tahun Pelajaran 2016Pada Tanggal
…………….............
Sebesar
Rp.
…………………................................................................................
3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk

a. Pembelian Buku dan Alat Tulis :
b.

Pembelian
Pakaian/
Rp. ......................

Seragam

c. Biaya Transportasi ke Madrasah

Rp. ......................
dan

Perlengkapan

Sekolah

Rp. ......................

d. Keperluan lainnya
1.....................................................
Rp. .......................

2.....................................................
Rp. .......................

3.Dst.
Rp. .......................

Jumlah Total
(Rp......................)

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Mengetahui : Orang Tua / Wali
2016

:

Surabaya,

Yang melaporkan

.................................

Catatan ;
*Sesuai
dengan
pengeluaran

...............................................

jumlah