BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI NEW
PAMTIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
SATUAI\ KERJA MAN REJOSARI
LINGKUP KAI\TOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MADIUN
KEGIATAN PEMBANGTINAN 1 RUANG LABORATORIUM
TAHT]N ANGGARAN 2012
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Ma.13.67lKS.0
KEGIATAN
SATUAN KERJA
TAHUN ANGGARAN
NAMA
Pada hari
1.
I/006/PPBI /2012
: Pembangunan Satu Ruang Laboratorium
:
MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun
:2012
ini SENIN
tanggal ENAM bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU
DUABELAS kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MAN
Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Tahun Anggaran
2012 yang ditetapkan
dengan
Keputusan Kepala MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Nomor : Ma.13.67 /KS.01.1/
23 l2AI2, Tanggal 08
Mei
2012 tslah melaksanakan Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan
Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Tahun
l.
Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. NamaDirektur I
Nama
2}l}kepada:
: CV. Bina Putra
: Jl. Raya Bantengan No. 22 Madiun
;IchsanNasri
Penanggungi awab Perusahaan
Terkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia
Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Pada MAN
Rej osari Kebonsari Kabupateri
Madiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Pembangunan
Satu Ruang Laboratorium Tahun 2012
ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
l
2.
3.
No
Nama
Ma.ruf Ahmadi, S.Pd.I
Syamsul Hadi,M.Pd.I
Muhari, A. Ma
Penyedia Jasa
T
tO,lt< H4D/R
Nama/Jabatan
Tanda Tangan
.
PAIYITIA PENGADAAN BARANG DAT{ JASA
sATUAN KERJA MAr{ nn.rcisanr
LINGKUP KAITTOR KEMENTERIAII AGAMA KAB. MADITIN
KEGIATAN PEMBA}{GUNAN 1 RUANG LABORATORIUM
TAHT]N ANGGARAN 2012
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Ma.13.67lKS.0
NAMA KEGIATAN
: Pembangunan Satu Ruang Laboratorium
KERIA
ANGGARAN
SATUAN
:
TAHUN
:2A12
Pada hari
I . I /006|PPBJ 12012
MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun
ini SEI{IN
tanggal ENAM bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU
DUABELAS kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MAN
Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Tahun Anggaran
2012 yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Nomor : Ma.13.67 /KS.01.1/
23 DAlz, Tanggal 08
Mei
2012 telah melaksanakan Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan
Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Tahun 2}l2kepada:
Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Direktur I
1.
Nama
Penanggungi awab Perus
: CV. Cipta Bangun Sarana
: Ds. Kresek RT 20 RW
02 Kec. Wungu Kab. Madiun
: Sudarti
iltaan
Terkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia
Pengadaan Barang[asa untuk Kegiatan Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Pada MAN
Rejosari Kebonsari Kabupatel,Madiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Pembangunan
Satu Ruang Laboratorium Tahun 2012
ini
dibuat dengan penuh tanggungiawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
1.
2.
3.
Nama
Ma.ruf Ahmadi, S.Pd.I
No
Syamsul Hadi,M.Pd.I
Muhari, A. Ma
Penyedia Jasa
T
/D/K
/teor<
Nama/Jabatan
Tanda Tangan
7
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
SATUAN KERJA MAN REJOSARI
LINGKUP KAI\TOR KEII{ENTERIAIY AGAMA KAB. MADIUN
KEGIATAN PEMBAI{GUNAN 1 ;RUANG LABORATORIUM
TAHUN ANGGARAN 2012
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Ma.l3 .67lKS.0 I . I /0 06|PPB'J 12012
NAMA KEGIATAN
SATUAN KERIA
T"AHIIN
: Pembangunan Satu Ruang Laboratorium
ANGGARAN
Pada hari
MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun
:2012
:
ini SENIN
tanggal ENAM bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU
DUABELAS kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MAN
Rejosari, Kebonsari Kabupaten Madiun Tahun Anggarcn
2012 yang ditetapkan
dengan
Keputusan Kepala MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Nomor : Ma.13.67 /K8:01.1/
23
12A12,
Tanggal 08
Mei
2012 telah melaksanakan Pembuktian Kualifikasi untuk Kegialan
Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Tahun
4. Nama Perusahaan
5. Alamat Perusahaan
6. NamaDirektur I
20l2kepada:
: CV. Rizky Eka Putra
: Ds Kebonsari RT 26 RW 04 Kec.
Kebonsari Madiun
:Muhidin
Penanggungj awab Perusahaan
Torkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia
Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Pada MAN
Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Pembangunan
Satu Ruang Laboratorium Tahun 2012
inl
dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
l.
2.
3.
Nama
S.Pd.I
Syamsul Hadi,M.Pd.I
Ma.ruf Ahmadi,
Muhari, A. Ma
No
Jabatan
Ketua
Sekretaris
Anggota
Penyedia Jasa
T/DAK
Panitia Pengadaan
>4AOr4
'f rru4eranda';+
.Yffi,
3EZL
Nama/Jabatan
Tanda Tangan
PANITIA PENGADAAN BARANG DA}[ JASA
SATUAN KERJA MAN REJOSARI
LINGKUP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MADIUN
KEGIATAN PEMBANGT]NAN T RUANG LABORATORIUM
TAHTJN ANGGARAN 2OI2
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Ma.l3.67iKS,01.1/006|PPBJ12012
NAMA KEGIATAN
SATUAN KEzuA
TAHLTNANGGARAN
: Pembangunan
SatuRuangLaboratorium
: MAN RejosariKebonsari KabupatenMadiun
:2012
Padahari ini SENIN tanggalENAM bulanAGUSTUS tahunDUA RIBU DUA
BELAS kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia PengadaanBarang dan Jasa MAN
Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Tahun Anggarun 2012 yang ditetapkan dengan
KeputusanKepalaMAN RejosariKebonsariKabupatenMadiun Nomor : Ma.13.67/KS.01.1/
23 lZ:012,Tanggal 08 Mei 2Al2 lslah melaksanakan
PembuktianKualifikasi untuk Kegiatan
Pembangunan
SatuRuangLaboratoriumTahun2Al2kepada:
1. NamaPerusahaan
: CV. Karya Mandiri
2. Alamat Perusahaan
: Jl. RayaDimongNo. 71 Ds DimongKec/Ifub.Madiun
3. Nama Direktur
I
: Winarno
Penanggungj awab Perusahaan
Terkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia
Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Pada MAN
Rejosari Kebonsari KabupatenMadiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Pembangunan
Satu Ruang Laboratorium Tahun 2AI2 int dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.
Nama
1 . Ma.ruf Ahmadi; S.Pd.I
Panitia Pengadaan
Jabatan
Ketua
\/'
2. SyamsulHadi,M.Pd.I
Sekretaris
3 . Muhari, A. Ma
Anggota
No
A
PenyediaJasa
(v'|n+ryi MAPfii't-i
Tangan
Alf ,, flflanda
lt IAW
lk
'rrr
'
\::---lf^
f,\?I
2.\ "///ry
t.
SATUAI\ KERJA MAN REJOSARI
LINGKUP KAI\TOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MADIUN
KEGIATAN PEMBANGTINAN 1 RUANG LABORATORIUM
TAHT]N ANGGARAN 2012
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Ma.13.67lKS.0
KEGIATAN
SATUAN KERJA
TAHUN ANGGARAN
NAMA
Pada hari
1.
I/006/PPBI /2012
: Pembangunan Satu Ruang Laboratorium
:
MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun
:2012
ini SENIN
tanggal ENAM bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU
DUABELAS kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MAN
Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Tahun Anggaran
2012 yang ditetapkan
dengan
Keputusan Kepala MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Nomor : Ma.13.67 /KS.01.1/
23 l2AI2, Tanggal 08
Mei
2012 tslah melaksanakan Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan
Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Tahun
l.
Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. NamaDirektur I
Nama
2}l}kepada:
: CV. Bina Putra
: Jl. Raya Bantengan No. 22 Madiun
;IchsanNasri
Penanggungi awab Perusahaan
Terkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia
Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Pada MAN
Rej osari Kebonsari Kabupateri
Madiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Pembangunan
Satu Ruang Laboratorium Tahun 2012
ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
l
2.
3.
No
Nama
Ma.ruf Ahmadi, S.Pd.I
Syamsul Hadi,M.Pd.I
Muhari, A. Ma
Penyedia Jasa
T
tO,lt< H4D/R
Nama/Jabatan
Tanda Tangan
.
PAIYITIA PENGADAAN BARANG DAT{ JASA
sATUAN KERJA MAr{ nn.rcisanr
LINGKUP KAITTOR KEMENTERIAII AGAMA KAB. MADITIN
KEGIATAN PEMBA}{GUNAN 1 RUANG LABORATORIUM
TAHT]N ANGGARAN 2012
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Ma.13.67lKS.0
NAMA KEGIATAN
: Pembangunan Satu Ruang Laboratorium
KERIA
ANGGARAN
SATUAN
:
TAHUN
:2A12
Pada hari
I . I /006|PPBJ 12012
MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun
ini SEI{IN
tanggal ENAM bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU
DUABELAS kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MAN
Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Tahun Anggaran
2012 yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Nomor : Ma.13.67 /KS.01.1/
23 DAlz, Tanggal 08
Mei
2012 telah melaksanakan Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan
Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Tahun 2}l2kepada:
Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Direktur I
1.
Nama
Penanggungi awab Perus
: CV. Cipta Bangun Sarana
: Ds. Kresek RT 20 RW
02 Kec. Wungu Kab. Madiun
: Sudarti
iltaan
Terkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia
Pengadaan Barang[asa untuk Kegiatan Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Pada MAN
Rejosari Kebonsari Kabupatel,Madiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Pembangunan
Satu Ruang Laboratorium Tahun 2012
ini
dibuat dengan penuh tanggungiawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
1.
2.
3.
Nama
Ma.ruf Ahmadi, S.Pd.I
No
Syamsul Hadi,M.Pd.I
Muhari, A. Ma
Penyedia Jasa
T
/D/K
/teor<
Nama/Jabatan
Tanda Tangan
7
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
SATUAN KERJA MAN REJOSARI
LINGKUP KAI\TOR KEII{ENTERIAIY AGAMA KAB. MADIUN
KEGIATAN PEMBAI{GUNAN 1 ;RUANG LABORATORIUM
TAHUN ANGGARAN 2012
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Ma.l3 .67lKS.0 I . I /0 06|PPB'J 12012
NAMA KEGIATAN
SATUAN KERIA
T"AHIIN
: Pembangunan Satu Ruang Laboratorium
ANGGARAN
Pada hari
MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun
:2012
:
ini SENIN
tanggal ENAM bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU
DUABELAS kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MAN
Rejosari, Kebonsari Kabupaten Madiun Tahun Anggarcn
2012 yang ditetapkan
dengan
Keputusan Kepala MAN Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Nomor : Ma.13.67 /K8:01.1/
23
12A12,
Tanggal 08
Mei
2012 telah melaksanakan Pembuktian Kualifikasi untuk Kegialan
Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Tahun
4. Nama Perusahaan
5. Alamat Perusahaan
6. NamaDirektur I
20l2kepada:
: CV. Rizky Eka Putra
: Ds Kebonsari RT 26 RW 04 Kec.
Kebonsari Madiun
:Muhidin
Penanggungj awab Perusahaan
Torkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia
Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Pada MAN
Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Pembangunan
Satu Ruang Laboratorium Tahun 2012
inl
dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
l.
2.
3.
Nama
S.Pd.I
Syamsul Hadi,M.Pd.I
Ma.ruf Ahmadi,
Muhari, A. Ma
No
Jabatan
Ketua
Sekretaris
Anggota
Penyedia Jasa
T/DAK
Panitia Pengadaan
>4AOr4
'f rru4eranda';+
.Yffi,
3EZL
Nama/Jabatan
Tanda Tangan
PANITIA PENGADAAN BARANG DA}[ JASA
SATUAN KERJA MAN REJOSARI
LINGKUP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MADIUN
KEGIATAN PEMBANGT]NAN T RUANG LABORATORIUM
TAHTJN ANGGARAN 2OI2
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Ma.l3.67iKS,01.1/006|PPBJ12012
NAMA KEGIATAN
SATUAN KEzuA
TAHLTNANGGARAN
: Pembangunan
SatuRuangLaboratorium
: MAN RejosariKebonsari KabupatenMadiun
:2012
Padahari ini SENIN tanggalENAM bulanAGUSTUS tahunDUA RIBU DUA
BELAS kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia PengadaanBarang dan Jasa MAN
Rejosari Kebonsari Kabupaten Madiun Tahun Anggarun 2012 yang ditetapkan dengan
KeputusanKepalaMAN RejosariKebonsariKabupatenMadiun Nomor : Ma.13.67/KS.01.1/
23 lZ:012,Tanggal 08 Mei 2Al2 lslah melaksanakan
PembuktianKualifikasi untuk Kegiatan
Pembangunan
SatuRuangLaboratoriumTahun2Al2kepada:
1. NamaPerusahaan
: CV. Karya Mandiri
2. Alamat Perusahaan
: Jl. RayaDimongNo. 71 Ds DimongKec/Ifub.Madiun
3. Nama Direktur
I
: Winarno
Penanggungj awab Perusahaan
Terkait dengan keabsahan dan keaslian semua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia
Pengadaan Barang/Jasa untuk Kegiatan Pembangunan Satu Ruang Laboratorium Pada MAN
Rejosari Kebonsari KabupatenMadiun melalui Aplikasi SPSE.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk Kegiatan Pembangunan
Satu Ruang Laboratorium Tahun 2AI2 int dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.
Nama
1 . Ma.ruf Ahmadi; S.Pd.I
Panitia Pengadaan
Jabatan
Ketua
\/'
2. SyamsulHadi,M.Pd.I
Sekretaris
3 . Muhari, A. Ma
Anggota
No
A
PenyediaJasa
(v'|n+ryi MAPfii't-i
Tangan
Alf ,, flflanda
lt IAW
lk
'rrr
'
\::---lf^
f,\?I
2.\ "///ry
t.