peraturan bupati 2012 12

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KEPALA BAGIAN HUKUM
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ANDHY SOELYSTYO,S.H.,M.Hum
Penata Tingkat I (III/d)
NIP.196402191986031023

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LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI BANTUL
TAHUN 2012
NOMOR 12
TANGGAL 03 Januari 2012
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PEMERNTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL. RW Monginsidi Bantul 55711TELEPON / FAX : (0274) 367260
Website : Http://dppkad.bantulkab.go.id. Email : dppkad@bantulkab.go.id

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH (SSPD)
1.

Nama Wajib Pajak

:

2.

Alamat

:

3.

NPWPD

:

4.

Jenis Pajak

:

5.

Nama Obyek

:

6.

Masa Pajak

:

7.
8.

Tahun Pajak
:
Setoran (beri tanda X pada salah satu kotak dibawah ini)
Masa
: Bulan
Tahun
SKPDKB :
SKPDKBT :
STPD
:
:
Besar Setoran
No
URAIAN

9.

Kode Rek.:

BESAR SETORAN

Jumlah Setoran
Terbilang :
Ruang untuk teraan mesin
Kas register

Petugas
Tanggal

Diterima oleh
:
:

Tanda tangan :
Nama Jelas :
Lembar :1. Untuk Wajib Pajak

2. Untuk DPPKAD

BantuI,
Penyetor,

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Nama/Cap/Stempel
3. Untuk pihak lain/Bendahara Pengeluaran 3. Untuk Bank 3. Untuk laporan Bank ke DPPKAD

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26

LAMPIRAN VI
PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 12 TAHUN 2012
TANGGAL

Bentuk Surat Tagihan Pajak Daerah

KOP DINAS
SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH
Kepada
Kepada Yth :.............................
.................................................
Di .............................................
Nomor
:
Tanggal penerbitan :
Tanggal jatuh tempo :
I.

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pajak Daerah telah
dilakukan pemeriksaan pelaksanaan kewajiban pembayaran Pajak Air Tanah terhadap :
Nama Wajib Pajak :
Alamat
:
Nama Usaha
:
Alamat Usaha
:

II. Dari Pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :
1. Pokok pajak yang harus dibayar
2. Telah Dibayar tanggal ...............
3. Pengurangan
4. Jumlah yang dapat diperhitungkan (2+3)
5. Kurang Dibayar (1-4)
6. Sanksi administrasi bunga berupa (Pasal ....Perda Nomor 8 Tahun 2010)
7. Jumlah yang harus dibayar (5+6)
Dengan Huruf :

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