Lampiran 2. Form isian Penerima PDD 2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat
Lt.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: (021) 57946042 Fax: (021) 57946085
Laman: http://ristekdikti.go.id
Lampiran 2 Surat Nomor: 3118/E3.4/LT/2016 Tanggal 15 November 2016
FORM ISIAN
DATA PENERIMA DANA PENELITIAN DISERTASI DOKTOR TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.

Nama Peneliti
NIDN
Perguruan Tinggi Asal
Perguruan Tinggi Penyelenggara
Program Doktor
5. Judul Penelitian

:
:
:
:

6, Tanggal kelulusan pendidikan Doktor
(bagi yang sudah lulus)
7. Rencana/target kelulusan pendidikan
Doktor (bagi yang belum lulus)
8. Dana yang disetujui tahun 2016

: Tanggal:
Bulan:
Tahun:
(Lampirkan fotokopi surat keterangan lulus/ijazah)
: Tanggal:
Bulan:
Tahun:

:

: Rp.
Dengan huruf:

.................................., ............................ 2016
Peneliti

(.................................................)
NIP

Mengetahui:
Ketua LP/LPPM
.........................................................(1)

Ketua Program Pascasarjana
..................................................... (2)

Tanda Tangan dan Cap

Tanda Tangan dan Cap

(.................................................)
NIP

(.................................................)
NIP

Catatan:
(1) : Diisi PT Asal
(2) : Diisi PT Penyelenggara Program Doktor