SURAT PENGUMUMAN TAHAP 7
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 11 Senayan, Jakarta Pusat 102710
Telepon : (021) 57974129 www.gtk.kemdikbud.go.id
Nomor
: 9206 /B3.5/KP/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal
: Pengumuman Hasil Seleksi Calon Guru Untuk
Pendidikan Anak-anak Indonesia di Malaysia dan Filipina
29 April 2016
Yth.
1. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)
2. Rektor Universitas Negeri Surabaya (Unesa)
3. Rektor Universitas Negeri Makassar (UNM)
Menindaklanjuti surat kami nomor: 555/B3.4/LN/2016 tanggal 5 April 2016, tentang
Seleksi Calon guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia dan Mindanao
Filipina tahun 2016, dengan hormat disampaikan bahwa kami telah mengundang peserta
seleksi di 3 Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) yaitu Universitas
Pendidikan Indonesia (UPI), Universitas Negeri Surabaya (Unesa) dan Universitas Negeri
Makassar (UNM) pada tanggal 12 April 2016.
Jumlah peserta yang mengikuti seleksi dan yang lulus sebagai berikut:
PESERTA SELEKSI
NO.
PESERTA LULUS SELEKSI
LPTK
DIKDAS DIKMEN JUMLAH DIKDAS DIKMEN JUMLAH
1
UPI Bandung
135
29
164
46
8
55
2
UNESA
Surabaya
102
25
127
37
6
41
51
8
59
17
2
20
288
62
350
100
16
116
3
UNM
Makassar
Jumlah
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perkenan Bapak untuk menginformasikan
hal-hal sebagai berikut kepada calon guru yang dinyatakan lulus sebagaimana terlampir.
1. Bagi calon guru yang dinyatakan lulus, dijadwalkan berangkat ke Malaysia atau Filipina
pada awal bulan Agustus 2016;
2. Surat resmi pemberitahuan keberangkatan menunggu visa dari Malaysia dan Filipina;
3. Bagi calon guru yang dinyatakan lulus wajib melengkapi berkas sesuai lampiran 2 dan
dikirimkan paling lambat tanggal 15 Mei 2016 cap pos;
4. Keputusan hasil akhir seleksi adalah hak penuh/mutlak pada Direktorat Jenderal Guru
dan Tenaga Kependidikan.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal
Tembusan Yth:
1. Direktur Jenderal GTK, Kemendikbud;
2. Sesditjen GTK, Kemendikbud;
3. Direktur Pembinaan Guru Dikmen, Kemendikbud;
4. Kepala Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri;
5. Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu;
6. Konsulat Jenderal RI Johor Bahru;
7. Konsulat Jenderal RI Davao City, Filipina;
8. Konsulat RI Tawau;
9. Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur, Malaysia;
10. Atase Pendidikan KBRI Manila, Filipina;
11. Kepala Sekolah Indonesia Davao City;
12. Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu;
Lampiran 2 Surat Direktur Jenderal GTK
Nomor
: 9206 /B3.5/KP/2016
Tanggal
: 29 April 2016
BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI OLEH CALON GURU YANG LULUS SELEKSI
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA DAN FILIPINA TAHUN 2016
Calon guru yang lulus seleksi wajib menyerahkan berkas sebagai berikut:
1. Paspor Dinas dan paspor hijau asli bagi PNS yang masih berlaku minimal 24 bulan
yang akan datang
2. Paspor hijau asli bagi bukan PNS yang masih berlaku minimal 24 bulan yang akan
datang
3. Mengisi formulir Biodata;
4. Surat pengantar dari LPTK tempat asal seleksi;
5. Surat izin/surat keputusan dipekerjakan dari pemerintah daerah bagi guru PNS;
6. Mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup ke luar negeri, sesuai formulir dari Biro
Perencanaan Kerja Sama Luar Negeri (PKLN);
7. Fotocopy paspor hanya lembar yang ada fotonya saja;
8. Mengisi formulir Permohonan Visa Malaysia (dapat diunduh di laman
www.imi.gov.my) Formulir no. im.47 (mohon dicetak bolak balik);
9. Mengisi formulir Permohonan Visa Filipina;
10. Fotocopy kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak);
11. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
12. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
13. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK);
14. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit ketergantungan obat;
15. Ijazah S1 asli dan Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 yang dilegalisasi oleh
perguruan tingginya;
16. Surat izin orangtua bagi bukan PNS atau suami/isteri bagi PNS;
17. Surat pernyataan bersedia bertugas di Malaysia/Filipina;
18. Surat pernyataan tidak menuntut menjadi PNS bagi guru yang bukan PNS
19. Surat pernyataan kesediaan mematuhi perjanjian kerja;
20. Surat pernyataan belum menikah dan tidak akan menikah sampai selesai masa
kontrak kerja (bukan PNS);
21. Menandatangani surat perjanjian kerja rangkap 2 (akan diemail ke masing-masing
calon guru);
22. Pasphoto terbaru (tidak boleh scan) berlatar belakang :
22.1. putih ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 10 lembar;
22.2. biru 4x6 dan 3x4 masing-masing 15 lembar;
(bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi, bagi wanita memakai pakaian bebas
rapih kontras dengan latar belakang, bagi yang tidak memakai kerudung,
telinganya terlihat ).
Keterangan :
1. Berkas no. 3 s.d 20 dibuat rangkap 5 (4 + 1 asli) dengan ukuran kertas A4 disusun
berurutan, masing-masing rangkap di masukan dalam satu amplop coklat (amplop
diberi no 1-5);
2. Di sebelah kiri amplop dituliskan : berkas calon guru DIKDAS /DIKMEN * ke
Malaysia/FILIPINA Tahun 2016 (*pilih salah satu)
3. Calon guru agar saling berkoordinasi dengan LPTK dan dengan sesama calon guru
4. berkas DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 16 Mei 2016 kepada :
DIKDAS
DIKMEN
Yth: Subdit PK, PLK dan SILN
Yth: Subdit PK, PLK dan SILN
Up. Bp. M. Rangsang Agung
Up. Bapak Eddy Gaol
Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan
Dasar
Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan
Dikmen
Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan
Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Komplek Kemendikbud, Gedung D Lt. 15
Komplek Kemendikbud, Gedung D Lt. 12
Jl. Jend. Sudirman, Pintu 1 Senayan –
Jakarta.
Jl. Jend. Sudirman, Pintu 1 Senayan –
Jakarta.
Contack Person :
Contack Person :
Bp. Rangsang Agung :
Bp. Eddy Gaol : Hp. 081382482789
Hp. 085214013616
BIODATA CALON GURU
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA
PERIODE TAHUN 2016 - 2018
1. Nama (+gelar)
: ...............................................................................................................................................
2. NIP.
: ...............................................................................................................................................
3. Agama
: ...............................................................................................................................................
3. No. Paspor
: ...............................................................................................................................................
4. Jenis Kelamin
: Laki-Laki
5. Tempat/Tgl. Lahir
: ...............................................................................................................................................
6. Guruan Terakhir
: .................................. Jurusan : . .......................................................................................
7. Alamat Rumah/Surat
:
Perempuan
Jalan
: ..........................................................No.................Rt/Rw ...............................................
Kelurahan
: .......................................................Kec. ...............................................................................
Kota/Kab
: ................................................................................................................................................
Propinsi
: ...............................................................................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ....................................................................................................
No. HP
: ...............................................................................................................................................
email
: ...............................................................................................................................................
8.Keluarga yang dapat dihubungi :
a. Nama
: …………………..................................................………………………............................
b. Alamat
: ..………………................................................…………………………............................
c. Hubungan Keluarga
: ……………………………………………………..……….…………………........................
d. Nomor telepon/HP
: …………………………………………………………………………………........................
9. Mendaftar pada LPTK
: ..........................................................................................................................................
10. NO. NPWP
: .........................................................................................................................................
Jakarta,
2016
……………………………….
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
UNTUK TUGAS KELUAR NEGERI
1. Nama Lengkap
: ...........................................................................
2. Departemen/Direktorat Jenderal : ...........................................................................
...........................................................................
3. Alamat kantor dan telepon
: ...........................................................................
...........................................................................
4. Alamat rumah dan telepon
: ...........................................................................
...........................................................................
5. Tempat dan tanggal lahir
: ...........................................................................
6. Jabatan dan Golongan PGPS
: ...........................................................................
7. Nomor Induk Pegawai
: ...........................................................................
8. a. Kawin/Belum Kawin
: ...........................................................................
b. Tanggungan Keluarga
: ...........................................................................
9. Kemampuan Bahasa
10. Riwayat Pendidikan dan Tahun
Diperoleh ijazah/certifikate
11. Negara yang dituju
12. Lapangan yang ditugaskan
13. Lamanya Tugas di Luar Negeri
Negara
Kapan
Untuk
SK No. Dan Tanggal
: Bahasa ........................................... aktif/pasif
Bahasa ........................................... aktif/pasif
Bahasa ........................................... aktif/pasif
: ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
Jakarta, ..................................
Mengetahui,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri,
..........................................................
Dibuat dengan sebenarnya
Calon yang bersangkutan,
......................................................
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………....................................
Alamat rumah
: …………………………………………....................................
:
Telepon rumah/Hp
:
Nama
…………………………………………........................................
…………………………………………......................................
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah
Telepon rumah/Hp
: …………………………………………......................................
: ………………………………………….....................................
: …………………………………………........................................
: …………………………………………......................................
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya bertugas sebagai
guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina selama 2 (dua) tahun
berturut-turut.
Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
......................., ...................... 2016
Orangtua/wali
Materai 6000
(………………..………………………………
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ...............................................................................................................................
2. Agama
: ..............................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ...............................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : ........................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ................................................................................
Kelurahan
: .................................Kec. ....................................................................................
Kota/Kab
: ..............................................................................................................................
Propinsi
: ..............................................................................................................................
Kode Pos
: ..............................................................................................................................
Telepon rumah
: .............................................................................................................................
Nomor HP
: .............................................................................................................................
email
: .............................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk pendidikan
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan
menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..........................., ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...............................................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SETELAH MELAKSANAKAN
TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ............................................................................................
Telepon
: .............................................................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai guru untuk
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..........................., ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...............................................................)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERJANJIAN KERJA
TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Agama
:
Tempat tanggal lahir :
Alamat rumah
:
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan bersedia
menerima sanksi yang ditimbulkan sebagai akibat dari tindakan pelanggaran sebagai berikut :
NO.
TINDAKAN
1. Tidak menyerahkan ijazah terakhir,
SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada
saat pemberkasan
2. Menyerahkan ijazah terakhir, SK
CPNS, dan SK PNS yang asli pada saat
pemberkasan secara melawan hukum
3. Mengundurkan diri setelah
pengumuman kelulusan
4. Mengundurkan diri setelah
pemberkasan dokumen dalam negeri
dan luar negeri
KONSEKUENSI
Dinyatakan gugur
5. Mengundurkan diri pada saat akan
dilaksanakan pembekalan dan
orientasi
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
6. Mengundurkan diri/meninggalkan
tempat tugas tanpa pemberitahuan
sesudah berada di lokasi sebelum 12
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang
Dinyatakan gugur
Dinyatakan gugur
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
SANKSI
Akan menjadi catatan untuk rekrutmen
seterusnya
-
Tidak diikutsertakan dalam
proses rekrutmen berikutnya.
Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
bulan bertugas
ganti rugi.
7. Melanggar perjanjian kerja
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
8. Melanggar norma hukum yang
berlaku di negara setempat
Pemutusan kontrak kerja
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
Diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..........................., ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...............................................................)
SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA MASA KONTRAK
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ............................................................................................
Telepon
: .............................................................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan menikah
sampai selesai masa kontrak kerja sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di
Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..........................., ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...............................................................)
DAFTAR NAMA YANG LULUS SELEKSI CALON GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI SABAH MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
NO
LPTK
NO
NAMA
PESERTA
TANGGAL
P/L
LAHIR
FORMASI
MAPEL
STATUS
HASIL
LOKASI
MENGAJAR
1.
UNESA
01
188062
SITI FATIMAH
070490
P
Biologi
NON
PNS
LULUS Malaysia
2.
UNM
03
003072
SUMARLIN
240788
L
Ekonomi
NON
PNS
LULUS Malaysia
3.
UNESA
01
041112
090790
P
Matematika
NON
PNS
LULUS Malaysia
4.
UNESA
01
039122
210887
L
Pendidikan
Jasmani
NON
PNS
LULUS Malaysia
5.
UNESA
01
172152
EDI
PURWANTO
190689
L
Sejarah
NON
PNS
LULUS Malaysia
6.
UNESA
01
166171
AKHFAS ADZIM
FAISHOL
300988
L
Seni Rupa
NON
PNS
LULUS Malaysia
7.
UPI
02
072142
FARIDA
YUNAWATI
201088
P
PKn
NON
PNS
LULUS Malaysia
UPI
02
024032
SYAEFUL
HIKMAT
NUGRAHA
260290
L
Bahasa
Indonesia
NON
PNS
LULUS Malaysia
8.
JULIANA
KRISTIN
HARJATI
DEWA NGAKAN
MADE
WIRATAMA
9.
UPI
02
020042
AHMAD ARIF
FEBRIYANTO
250291
L
Bahasa
Inggris
NON
PNS
LULUS Malaysia
10.
UPI
02
145011
BUNAIM
311077
L
Agama
Islam
PNS
LULUS Malaysia
11.
UPI
02
034082
ENDANG SARI
P. NABABAN
240389
P
Fisika
NON
PNS
LULUS Malaysia
12.
UPI
02
008092
SRI MARYANTI
080190
P
Geografi
NON
PNS
LULUS Malaysia
13.
UPI
02
027102
ROSMALIA
HAPSAH
270790
P
Kimia
NON
PNS
LULUS Malaysia
UPI
02
130161
RAHMAD
SATRIA
NUGROHO
220789
L
Seni Musik
NON
PNS
LULUS Malaysia
14.
DAFTAR NAMA YANG LULUS SELEKSI CALON GURU DIKDAS UNTUK
PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2016
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
LPTK
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
NO.
PESERTA
01
016011
01
089011
01
030011
01
076011
01
101011
01
056031
01
203031
01
200031
01
043041
01
183051
01
176051
01
007051
NAMA
LINDI NURA KHAFIDA
ACHMAD IMAM
FAIZAL
NOVA TRI PRASETIYO
MUHAMAD HABIB
NOR MAHDARINA
ULIANA DEWI I
DWI
ROKHMININGTYAS
SUMIARSIH
MUH DLIYAUL HAQ
LAILATUL ROFIAH K
W
FAHMI FAQIH A
MOHAMMAD ZAYNUS
S
TANGGAL
P/L
LAHIR
030390
P
011291
L
231192
L
050891
L
200287
P
120889
P
030890
P
100191
P
130789
L
140690
P
030689
L
041188
L
FORMASI
MAPEL
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
HASIL
LOKASI
MENGAJAR
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
01
125061
01
086111
01
148111
01
015121
01
060121
01
049131
01
014131
01
022131
01
167131
01
008131
01
034131
01
035131
01
018131
01
065131
01
145131
01
142131
01
170131
01
091141
01
010141
01
140161
01
092161
01
037171
01
149191
01
116201
01
134201
ADELIA ARYANI
PUTRI
RINDA
PUSPITANINGRUM
CATUR SARI DEWI
DIDIB RIWAYADI
DEBBY ARIEANGGA P
AGUNG SETYAWAN
KARTIKA SULUH P
AGUNG HERMAWAN
YUNIASTARI
INANAHAYU
ARIS SETIANTO
MOCHAMAD
ASFIHANI
RIA INDHIRAWATI
ISBAH NURKHOIRI
TYAS KHAERUNIDA
BINTI DAWIMATUL A
SITI MUTHMAINAH
SUDIK
NIKI RIKA P
NUR KHAMDAH
ILHAM
KODRATULLAH
AKHMAD FAISHOL J
AKHMAD
KHUSNAYAIN
NOVRIDA ELFIANI
NST
OKTAVIANI INDRIA P
SYAFRONI
MUHAMMAD
050491
P
Biologi
170290
P
Matematika
250389
P
Matematika
050890
L
200490
L
080184
L
PGSD
020890
P
PGSD
280489
L
PGSD
220690
P
PGSD
261090
L
PGSD
010391
L
PGSD
150490
P
PGSD
060386
L
PGSD
300588
P
PGSD
030978
P
PGSD
270390
P
PGSD
130778
L
PGSD
220691
P
PKn
211088
P
PKn
230688
L
Seni Musik
111091
L
Seni Musik
081189
L
Seni Rupa
101186
P
Tata Boga
281089
P
TIK
221289
L
TIK
Pendidikan
Jasmani
Pendidikan
Jasmani
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
02
247011
02
104011
02
071011
02
145011
02
143011
02
209012
02
237021
02
204031
02
099031
02
111031
02
011041
02
203041
02
035051
02
207051
02
150051
02
023051
02
161061
02
038061
02
094111
02
004111
02
156111
02
089121
02
200121
02
180121
02
050131
IMADI
HUSAIN ARRIJAL
APRIANDA
BUNAIM
UJANG JAKA
EKIRAHMA
YULITASARI
HOTNER SIMAMORA
FATWA AMALIA
LUKI GINANJAR
BAYU HENDRO
SATRYO
HEPY SRI RAHAYU P
MELLY SAFTRIANI
WELA ASWIDA
NURANI MAULIDA
ARI WIJIANI
DAFIQ SAMUDRA
FADHILATUR RAHMY
M
MUTMAINAH
ADI TRI SUTRISNO
MASAYUKI NUGROHO
M ZAMRONI
WILDDAN REZZY S
HENDRIK ABDUL
ZABAR
MUHAMMAD SUBHAN
A
VANIA NATASSIA
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Kristen
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
Bahasa
Inggris
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
3010
L
070891
L
040487
L
311077
L
051289
L
290788
P
071180
L
260290
P
030590
L
110193
L
180684
P
270578
P
241189
P
121089
P
260690
P
120693
L
260291
P
Biologi
120789
P
Biologi
250690
L
Matematika
230289
L
Matematika
150590
L
Matematika
290990
L
190990
L
241093
L
251290
P
Pendidikan
Jasmani
Pendidikan
Jasmani
Pendidikan
Jasmani
PGSD
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
1
2
3
4
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UNM
UNM
UNM
UNM
02
026131
02
044131
02
022131
02
080131
02
134131
02
085131
02
070131
02
110131
02
142131
02
140131
02
106131
02
062131
02
213131
02
019141
02
255141
02
248161
02
130161
02
067171
02
095171
02
068181
02
179191
03
006501
03
024031
03
036031
03
059041
081289
P
PGSD
261290
P
PGSD
150683
L
PGSD
010491
L
PGSD
060592
P
PGSD
210891
L
PGSD
011282
L
PGSD
051291
P
PGSD
300989
P
PGSD
161090
L
PGSD
270589
L
PGSD
140488
L
PGSD
010289
L
PGSD
040888
L
PKn
210891
P
PKn
030577
L
Seni Musik
220789
L
Seni Musik
200190
L
Seni Rupa
020688
P
Seni Rupa
300989
L
Seni Tari
230693
P
Tata Boga
ANDI SYAMSUL BAHRI
270186
L
SUKMAWATI
061089
P
ARSAM
290891
L
ARSYAD
090988
L
SOFI SISILIA
NING TRIYANI
SAEFURROKHMAN
BAMBANG PURNOMO
TANTY TIARAREJA
NUGROHO PRIMA I J
IIP SYARIP HIDAYAT
NIVO AZIZAH
NUR HELNY
KUSWANTY
RIYAN PRATAMA
EKO PRIYANTO
FAJAR PRIYONO
YUSUF MARGANI
RONAL AGUSTA
NIASARI R
GUN GUN GUNARSAH
RAHMA
SATRIANUGROHO
ANDIK SETIAWAN
RINA KHAERUNNISA
LUKMAN RIYADI
SITI SOFIYAH HIJAYAT
Agama
Islam
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
100
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
03
011041
03
073051
03
013051
03
063111
03
023111
03
032131
03
007131
03
071131
03
026131
03
010131
03
053141
03
052141
03
022171
Bahasa
Inggris
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
RAHMAT S ARDI
181089
L
MUHAMMAD SALEH
061189
L
ANDI YAQUB TAUFIK
020789
L
MUH IQBAL
210890
L
Matematika
SYAMSIR
281189
L
Matematika
KARDIN
120287
L
PGSD
RAFIKA
101190
P
PGSD
AGUSTIAWAN
010890
L
PGSD
JUMRIAH
190681
P
PGSD
AKSAR
280888
L
PGSD
KURNIAWAN FAJAR
010891
L
PKn
ASHAR NURDIN K
281289
L
PKn
ANGELIA WULANDARI
130889
P
Seni Rupa
TOTAL
a.n. Direktur Jenderal
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 11 Senayan, Jakarta Pusat 102710
Telepon : (021) 57974129 www.gtk.kemdikbud.go.id
Nomor
: 9206 /B3.5/KP/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal
: Pengumuman Hasil Seleksi Calon Guru Untuk
Pendidikan Anak-anak Indonesia di Malaysia dan Filipina
29 April 2016
Yth.
1. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)
2. Rektor Universitas Negeri Surabaya (Unesa)
3. Rektor Universitas Negeri Makassar (UNM)
Menindaklanjuti surat kami nomor: 555/B3.4/LN/2016 tanggal 5 April 2016, tentang
Seleksi Calon guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia dan Mindanao
Filipina tahun 2016, dengan hormat disampaikan bahwa kami telah mengundang peserta
seleksi di 3 Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) yaitu Universitas
Pendidikan Indonesia (UPI), Universitas Negeri Surabaya (Unesa) dan Universitas Negeri
Makassar (UNM) pada tanggal 12 April 2016.
Jumlah peserta yang mengikuti seleksi dan yang lulus sebagai berikut:
PESERTA SELEKSI
NO.
PESERTA LULUS SELEKSI
LPTK
DIKDAS DIKMEN JUMLAH DIKDAS DIKMEN JUMLAH
1
UPI Bandung
135
29
164
46
8
55
2
UNESA
Surabaya
102
25
127
37
6
41
51
8
59
17
2
20
288
62
350
100
16
116
3
UNM
Makassar
Jumlah
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perkenan Bapak untuk menginformasikan
hal-hal sebagai berikut kepada calon guru yang dinyatakan lulus sebagaimana terlampir.
1. Bagi calon guru yang dinyatakan lulus, dijadwalkan berangkat ke Malaysia atau Filipina
pada awal bulan Agustus 2016;
2. Surat resmi pemberitahuan keberangkatan menunggu visa dari Malaysia dan Filipina;
3. Bagi calon guru yang dinyatakan lulus wajib melengkapi berkas sesuai lampiran 2 dan
dikirimkan paling lambat tanggal 15 Mei 2016 cap pos;
4. Keputusan hasil akhir seleksi adalah hak penuh/mutlak pada Direktorat Jenderal Guru
dan Tenaga Kependidikan.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal
Tembusan Yth:
1. Direktur Jenderal GTK, Kemendikbud;
2. Sesditjen GTK, Kemendikbud;
3. Direktur Pembinaan Guru Dikmen, Kemendikbud;
4. Kepala Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri;
5. Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu;
6. Konsulat Jenderal RI Johor Bahru;
7. Konsulat Jenderal RI Davao City, Filipina;
8. Konsulat RI Tawau;
9. Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur, Malaysia;
10. Atase Pendidikan KBRI Manila, Filipina;
11. Kepala Sekolah Indonesia Davao City;
12. Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu;
Lampiran 2 Surat Direktur Jenderal GTK
Nomor
: 9206 /B3.5/KP/2016
Tanggal
: 29 April 2016
BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI OLEH CALON GURU YANG LULUS SELEKSI
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA DAN FILIPINA TAHUN 2016
Calon guru yang lulus seleksi wajib menyerahkan berkas sebagai berikut:
1. Paspor Dinas dan paspor hijau asli bagi PNS yang masih berlaku minimal 24 bulan
yang akan datang
2. Paspor hijau asli bagi bukan PNS yang masih berlaku minimal 24 bulan yang akan
datang
3. Mengisi formulir Biodata;
4. Surat pengantar dari LPTK tempat asal seleksi;
5. Surat izin/surat keputusan dipekerjakan dari pemerintah daerah bagi guru PNS;
6. Mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup ke luar negeri, sesuai formulir dari Biro
Perencanaan Kerja Sama Luar Negeri (PKLN);
7. Fotocopy paspor hanya lembar yang ada fotonya saja;
8. Mengisi formulir Permohonan Visa Malaysia (dapat diunduh di laman
www.imi.gov.my) Formulir no. im.47 (mohon dicetak bolak balik);
9. Mengisi formulir Permohonan Visa Filipina;
10. Fotocopy kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak);
11. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
12. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
13. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK);
14. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit ketergantungan obat;
15. Ijazah S1 asli dan Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 yang dilegalisasi oleh
perguruan tingginya;
16. Surat izin orangtua bagi bukan PNS atau suami/isteri bagi PNS;
17. Surat pernyataan bersedia bertugas di Malaysia/Filipina;
18. Surat pernyataan tidak menuntut menjadi PNS bagi guru yang bukan PNS
19. Surat pernyataan kesediaan mematuhi perjanjian kerja;
20. Surat pernyataan belum menikah dan tidak akan menikah sampai selesai masa
kontrak kerja (bukan PNS);
21. Menandatangani surat perjanjian kerja rangkap 2 (akan diemail ke masing-masing
calon guru);
22. Pasphoto terbaru (tidak boleh scan) berlatar belakang :
22.1. putih ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 10 lembar;
22.2. biru 4x6 dan 3x4 masing-masing 15 lembar;
(bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi, bagi wanita memakai pakaian bebas
rapih kontras dengan latar belakang, bagi yang tidak memakai kerudung,
telinganya terlihat ).
Keterangan :
1. Berkas no. 3 s.d 20 dibuat rangkap 5 (4 + 1 asli) dengan ukuran kertas A4 disusun
berurutan, masing-masing rangkap di masukan dalam satu amplop coklat (amplop
diberi no 1-5);
2. Di sebelah kiri amplop dituliskan : berkas calon guru DIKDAS /DIKMEN * ke
Malaysia/FILIPINA Tahun 2016 (*pilih salah satu)
3. Calon guru agar saling berkoordinasi dengan LPTK dan dengan sesama calon guru
4. berkas DIKIRIM PALING LAMBAT TANGGAL 16 Mei 2016 kepada :
DIKDAS
DIKMEN
Yth: Subdit PK, PLK dan SILN
Yth: Subdit PK, PLK dan SILN
Up. Bp. M. Rangsang Agung
Up. Bapak Eddy Gaol
Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan
Dasar
Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan
Dikmen
Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan
Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan
Komplek Kemendikbud, Gedung D Lt. 15
Komplek Kemendikbud, Gedung D Lt. 12
Jl. Jend. Sudirman, Pintu 1 Senayan –
Jakarta.
Jl. Jend. Sudirman, Pintu 1 Senayan –
Jakarta.
Contack Person :
Contack Person :
Bp. Rangsang Agung :
Bp. Eddy Gaol : Hp. 081382482789
Hp. 085214013616
BIODATA CALON GURU
UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA
PERIODE TAHUN 2016 - 2018
1. Nama (+gelar)
: ...............................................................................................................................................
2. NIP.
: ...............................................................................................................................................
3. Agama
: ...............................................................................................................................................
3. No. Paspor
: ...............................................................................................................................................
4. Jenis Kelamin
: Laki-Laki
5. Tempat/Tgl. Lahir
: ...............................................................................................................................................
6. Guruan Terakhir
: .................................. Jurusan : . .......................................................................................
7. Alamat Rumah/Surat
:
Perempuan
Jalan
: ..........................................................No.................Rt/Rw ...............................................
Kelurahan
: .......................................................Kec. ...............................................................................
Kota/Kab
: ................................................................................................................................................
Propinsi
: ...............................................................................................................................................
Kode Pos
: ................................Telp. ....................................................................................................
No. HP
: ...............................................................................................................................................
: ...............................................................................................................................................
8.Keluarga yang dapat dihubungi :
a. Nama
: …………………..................................................………………………............................
b. Alamat
: ..………………................................................…………………………............................
c. Hubungan Keluarga
: ……………………………………………………..……….…………………........................
d. Nomor telepon/HP
: …………………………………………………………………………………........................
9. Mendaftar pada LPTK
: ..........................................................................................................................................
10. NO. NPWP
: .........................................................................................................................................
Jakarta,
2016
……………………………….
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
UNTUK TUGAS KELUAR NEGERI
1. Nama Lengkap
: ...........................................................................
2. Departemen/Direktorat Jenderal : ...........................................................................
...........................................................................
3. Alamat kantor dan telepon
: ...........................................................................
...........................................................................
4. Alamat rumah dan telepon
: ...........................................................................
...........................................................................
5. Tempat dan tanggal lahir
: ...........................................................................
6. Jabatan dan Golongan PGPS
: ...........................................................................
7. Nomor Induk Pegawai
: ...........................................................................
8. a. Kawin/Belum Kawin
: ...........................................................................
b. Tanggungan Keluarga
: ...........................................................................
9. Kemampuan Bahasa
10. Riwayat Pendidikan dan Tahun
Diperoleh ijazah/certifikate
11. Negara yang dituju
12. Lapangan yang ditugaskan
13. Lamanya Tugas di Luar Negeri
Negara
Kapan
Untuk
SK No. Dan Tanggal
: Bahasa ........................................... aktif/pasif
Bahasa ........................................... aktif/pasif
Bahasa ........................................... aktif/pasif
: ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
Jakarta, ..................................
Mengetahui,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri,
..........................................................
Dibuat dengan sebenarnya
Calon yang bersangkutan,
......................................................
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………....................................
Alamat rumah
: …………………………………………....................................
:
Telepon rumah/Hp
:
Nama
…………………………………………........................................
…………………………………………......................................
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah
Telepon rumah/Hp
: …………………………………………......................................
: ………………………………………….....................................
: …………………………………………........................................
: …………………………………………......................................
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya bertugas sebagai
guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina selama 2 (dua) tahun
berturut-turut.
Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
......................., ...................... 2016
Orangtua/wali
Materai 6000
(………………..………………………………
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ...............................................................................................................................
2. Agama
: ..............................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ...............................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : ........................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ................................................................................
Kelurahan
: .................................Kec. ....................................................................................
Kota/Kab
: ..............................................................................................................................
Propinsi
: ..............................................................................................................................
Kode Pos
: ..............................................................................................................................
Telepon rumah
: .............................................................................................................................
Nomor HP
: .............................................................................................................................
: .............................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk pendidikan
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan
menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..........................., ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...............................................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SETELAH MELAKSANAKAN
TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ............................................................................................
Telepon
: .............................................................................................
No. HP
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil
kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai guru untuk
anak-anak Indonesia di Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..........................., ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...............................................................)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERJANJIAN KERJA
TAHUN 2016
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Agama
:
Tempat tanggal lahir :
Alamat rumah
:
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan bersedia
menerima sanksi yang ditimbulkan sebagai akibat dari tindakan pelanggaran sebagai berikut :
NO.
TINDAKAN
1. Tidak menyerahkan ijazah terakhir,
SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada
saat pemberkasan
2. Menyerahkan ijazah terakhir, SK
CPNS, dan SK PNS yang asli pada saat
pemberkasan secara melawan hukum
3. Mengundurkan diri setelah
pengumuman kelulusan
4. Mengundurkan diri setelah
pemberkasan dokumen dalam negeri
dan luar negeri
KONSEKUENSI
Dinyatakan gugur
5. Mengundurkan diri pada saat akan
dilaksanakan pembekalan dan
orientasi
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
6. Mengundurkan diri/meninggalkan
tempat tugas tanpa pemberitahuan
sesudah berada di lokasi sebelum 12
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang
Dinyatakan gugur
Dinyatakan gugur
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
SANKSI
Akan menjadi catatan untuk rekrutmen
seterusnya
-
Tidak diikutsertakan dalam
proses rekrutmen berikutnya.
Tidak diikutsertakan dalam proses
rekrutmen berikutnya.
- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000
(tiga puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
bulan bertugas
ganti rugi.
7. Melanggar perjanjian kerja
Melakukan wanprestasi
sehingga harus membayar
ganti rugi.
8. Melanggar norma hukum yang
berlaku di negara setempat
Pemutusan kontrak kerja
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000
(lima puluh juta rupiah) yang
disetorkan ke Kas Negara
- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai
jaminan
Diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..........................., ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...............................................................)
SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA MASA KONTRAK
SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN
ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ............................................................................................
Telepon
: .............................................................................................
No. HP
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan menikah
sampai selesai masa kontrak kerja sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di
Malaysia/Filipina.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..........................., ....................... 2016
Pembuat pernyataan,
Materai 6000
(...............................................................)
DAFTAR NAMA YANG LULUS SELEKSI CALON GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA
DI SABAH MALAYSIA/FILIPINA TAHUN 2016
NO
LPTK
NO
NAMA
PESERTA
TANGGAL
P/L
LAHIR
FORMASI
MAPEL
STATUS
HASIL
LOKASI
MENGAJAR
1.
UNESA
01
188062
SITI FATIMAH
070490
P
Biologi
NON
PNS
LULUS Malaysia
2.
UNM
03
003072
SUMARLIN
240788
L
Ekonomi
NON
PNS
LULUS Malaysia
3.
UNESA
01
041112
090790
P
Matematika
NON
PNS
LULUS Malaysia
4.
UNESA
01
039122
210887
L
Pendidikan
Jasmani
NON
PNS
LULUS Malaysia
5.
UNESA
01
172152
EDI
PURWANTO
190689
L
Sejarah
NON
PNS
LULUS Malaysia
6.
UNESA
01
166171
AKHFAS ADZIM
FAISHOL
300988
L
Seni Rupa
NON
PNS
LULUS Malaysia
7.
UPI
02
072142
FARIDA
YUNAWATI
201088
P
PKn
NON
PNS
LULUS Malaysia
UPI
02
024032
SYAEFUL
HIKMAT
NUGRAHA
260290
L
Bahasa
Indonesia
NON
PNS
LULUS Malaysia
8.
JULIANA
KRISTIN
HARJATI
DEWA NGAKAN
MADE
WIRATAMA
9.
UPI
02
020042
AHMAD ARIF
FEBRIYANTO
250291
L
Bahasa
Inggris
NON
PNS
LULUS Malaysia
10.
UPI
02
145011
BUNAIM
311077
L
Agama
Islam
PNS
LULUS Malaysia
11.
UPI
02
034082
ENDANG SARI
P. NABABAN
240389
P
Fisika
NON
PNS
LULUS Malaysia
12.
UPI
02
008092
SRI MARYANTI
080190
P
Geografi
NON
PNS
LULUS Malaysia
13.
UPI
02
027102
ROSMALIA
HAPSAH
270790
P
Kimia
NON
PNS
LULUS Malaysia
UPI
02
130161
RAHMAD
SATRIA
NUGROHO
220789
L
Seni Musik
NON
PNS
LULUS Malaysia
14.
DAFTAR NAMA YANG LULUS SELEKSI CALON GURU DIKDAS UNTUK
PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2016
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
LPTK
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
NO.
PESERTA
01
016011
01
089011
01
030011
01
076011
01
101011
01
056031
01
203031
01
200031
01
043041
01
183051
01
176051
01
007051
NAMA
LINDI NURA KHAFIDA
ACHMAD IMAM
FAIZAL
NOVA TRI PRASETIYO
MUHAMAD HABIB
NOR MAHDARINA
ULIANA DEWI I
DWI
ROKHMININGTYAS
SUMIARSIH
MUH DLIYAUL HAQ
LAILATUL ROFIAH K
W
FAHMI FAQIH A
MOHAMMAD ZAYNUS
S
TANGGAL
P/L
LAHIR
030390
P
011291
L
231192
L
050891
L
200287
P
120889
P
030890
P
100191
P
130789
L
140690
P
030689
L
041188
L
FORMASI
MAPEL
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
HASIL
LOKASI
MENGAJAR
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
UNESA
01
125061
01
086111
01
148111
01
015121
01
060121
01
049131
01
014131
01
022131
01
167131
01
008131
01
034131
01
035131
01
018131
01
065131
01
145131
01
142131
01
170131
01
091141
01
010141
01
140161
01
092161
01
037171
01
149191
01
116201
01
134201
ADELIA ARYANI
PUTRI
RINDA
PUSPITANINGRUM
CATUR SARI DEWI
DIDIB RIWAYADI
DEBBY ARIEANGGA P
AGUNG SETYAWAN
KARTIKA SULUH P
AGUNG HERMAWAN
YUNIASTARI
INANAHAYU
ARIS SETIANTO
MOCHAMAD
ASFIHANI
RIA INDHIRAWATI
ISBAH NURKHOIRI
TYAS KHAERUNIDA
BINTI DAWIMATUL A
SITI MUTHMAINAH
SUDIK
NIKI RIKA P
NUR KHAMDAH
ILHAM
KODRATULLAH
AKHMAD FAISHOL J
AKHMAD
KHUSNAYAIN
NOVRIDA ELFIANI
NST
OKTAVIANI INDRIA P
SYAFRONI
MUHAMMAD
050491
P
Biologi
170290
P
Matematika
250389
P
Matematika
050890
L
200490
L
080184
L
PGSD
020890
P
PGSD
280489
L
PGSD
220690
P
PGSD
261090
L
PGSD
010391
L
PGSD
150490
P
PGSD
060386
L
PGSD
300588
P
PGSD
030978
P
PGSD
270390
P
PGSD
130778
L
PGSD
220691
P
PKn
211088
P
PKn
230688
L
Seni Musik
111091
L
Seni Musik
081189
L
Seni Rupa
101186
P
Tata Boga
281089
P
TIK
221289
L
TIK
Pendidikan
Jasmani
Pendidikan
Jasmani
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
02
247011
02
104011
02
071011
02
145011
02
143011
02
209012
02
237021
02
204031
02
099031
02
111031
02
011041
02
203041
02
035051
02
207051
02
150051
02
023051
02
161061
02
038061
02
094111
02
004111
02
156111
02
089121
02
200121
02
180121
02
050131
IMADI
HUSAIN ARRIJAL
APRIANDA
BUNAIM
UJANG JAKA
EKIRAHMA
YULITASARI
HOTNER SIMAMORA
FATWA AMALIA
LUKI GINANJAR
BAYU HENDRO
SATRYO
HEPY SRI RAHAYU P
MELLY SAFTRIANI
WELA ASWIDA
NURANI MAULIDA
ARI WIJIANI
DAFIQ SAMUDRA
FADHILATUR RAHMY
M
MUTMAINAH
ADI TRI SUTRISNO
MASAYUKI NUGROHO
M ZAMRONI
WILDDAN REZZY S
HENDRIK ABDUL
ZABAR
MUHAMMAD SUBHAN
A
VANIA NATASSIA
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Islam
Agama
Kristen
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
Bahasa
Inggris
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
3010
L
070891
L
040487
L
311077
L
051289
L
290788
P
071180
L
260290
P
030590
L
110193
L
180684
P
270578
P
241189
P
121089
P
260690
P
120693
L
260291
P
Biologi
120789
P
Biologi
250690
L
Matematika
230289
L
Matematika
150590
L
Matematika
290990
L
190990
L
241093
L
251290
P
Pendidikan
Jasmani
Pendidikan
Jasmani
Pendidikan
Jasmani
PGSD
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
1
2
3
4
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UPI
UNM
UNM
UNM
UNM
02
026131
02
044131
02
022131
02
080131
02
134131
02
085131
02
070131
02
110131
02
142131
02
140131
02
106131
02
062131
02
213131
02
019141
02
255141
02
248161
02
130161
02
067171
02
095171
02
068181
02
179191
03
006501
03
024031
03
036031
03
059041
081289
P
PGSD
261290
P
PGSD
150683
L
PGSD
010491
L
PGSD
060592
P
PGSD
210891
L
PGSD
011282
L
PGSD
051291
P
PGSD
300989
P
PGSD
161090
L
PGSD
270589
L
PGSD
140488
L
PGSD
010289
L
PGSD
040888
L
PKn
210891
P
PKn
030577
L
Seni Musik
220789
L
Seni Musik
200190
L
Seni Rupa
020688
P
Seni Rupa
300989
L
Seni Tari
230693
P
Tata Boga
ANDI SYAMSUL BAHRI
270186
L
SUKMAWATI
061089
P
ARSAM
290891
L
ARSYAD
090988
L
SOFI SISILIA
NING TRIYANI
SAEFURROKHMAN
BAMBANG PURNOMO
TANTY TIARAREJA
NUGROHO PRIMA I J
IIP SYARIP HIDAYAT
NIVO AZIZAH
NUR HELNY
KUSWANTY
RIYAN PRATAMA
EKO PRIYANTO
FAJAR PRIYONO
YUSUF MARGANI
RONAL AGUSTA
NIASARI R
GUN GUN GUNARSAH
RAHMA
SATRIANUGROHO
ANDIK SETIAWAN
RINA KHAERUNNISA
LUKMAN RIYADI
SITI SOFIYAH HIJAYAT
Agama
Islam
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Indonesia
Bahasa
Inggris
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
100
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
UNM
03
011041
03
073051
03
013051
03
063111
03
023111
03
032131
03
007131
03
071131
03
026131
03
010131
03
053141
03
052141
03
022171
Bahasa
Inggris
Bimbingan
Konseling
Bimbingan
Konseling
RAHMAT S ARDI
181089
L
MUHAMMAD SALEH
061189
L
ANDI YAQUB TAUFIK
020789
L
MUH IQBAL
210890
L
Matematika
SYAMSIR
281189
L
Matematika
KARDIN
120287
L
PGSD
RAFIKA
101190
P
PGSD
AGUSTIAWAN
010890
L
PGSD
JUMRIAH
190681
P
PGSD
AKSAR
280888
L
PGSD
KURNIAWAN FAJAR
010891
L
PKn
ASHAR NURDIN K
281289
L
PKn
ANGELIA WULANDARI
130889
P
Seni Rupa
TOTAL
a.n. Direktur Jenderal
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia
LULUS
Malaysia