BA Evaluasi Kualifikasi

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
PENGADAAN ALAT LABORATORIUM
NOMOR : PR.01.05.107.05.13.1637
Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh sembilan bulan Mei tahun dua ribu tiga belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Alat Laboratorium Balai
Besar Pengawas Obat dan Makanan di Denpasar Tahun Anggaran 2013 yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan
di Denpasar, Nomor : HK.07.107.12.12.3045 tanggal 21 Desember 2012,
melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi.
Terhadap data kualifikasi yang diterima, Panitia melakukan evaluasi dengan hasil
sebagai berikut :

No.

NAMA PERUSAHAAN

ALAMAT

1
2

PT. DINAMIKON
INOVASI TEKNOLOGI
PT. PESONA SCIENTIFIC

Ruko Puri Kencana, Jl. Puri Kencana Blok J1 No. 1G, Kel.
Kembangan Selatan, Kec. Kembangan, Jakarta Barat
Jln. Kopo No. 442B, Bandung – 40225

3

PT. INTERLAB UTAMA

4

PT. AKURA DIGITA
INDONESIA

Jl. Boulevard Raya Blok WD 2/11, Kelapa Gading Permai,
Jakarta Utara
Jl. Bintang Raya B No. 10, RT 005/ RW 009, Jaka Setia,

Bekasi

Evaluasi Kualifikasi
NO
1

URAIAN
peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat izin
usaha Perdagangan (SIUP) Alat Laboratorium dan Surat
Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

2

memiliki pengalaman pada bidang Pengadaan Alat
Laboratorium kecuali bagi penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun.;

3

perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya

atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat
pernyataan;

4

salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

1 2 3 4
   

KET

   
   

   

BAL AI BE S AR P E NG AW AS O BAT D AN M AKANAN DI DE N P AS AR
Jl. Cut Nya Dien No. 5 Denpasar - Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395

NO
5

6

URAIAN
memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahun 2012)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal
23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga)
bulan terakhir (Februari, Maret dan April 2013);
peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh
paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk

pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.

1
x

2 3 4
  

   

KET
Untuk
perusahaan
No. 1,
melampirkan
PPh Pasal 21,
PPh Pasal 25
dan PPN
bulan

Januari,
Februari dan
Maret 2013

Keterangan :
 : ada / sesuai
X : tidak ada / tidak lengkap / tidak sesuai

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 29 Mei 2013
Panitia Pengadaan Alat Laboratorium
Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Denpasar
1. Dra. Ni Putu Teny Desyani, Apt.

( Ketua )

2. Melissa, S. Farm., Apt.

( Sekretaris )

3. Drs. I Made Muliada, Apt.

( Anggota )

4. Ni Komang Suartini, S.Si.

( Anggota )

5. Ni Nyoman Darmini, S. Farm., Apt.

( Anggota )

1. ………………...
2. …………..
3. ………………...
4. …………..
5. ………………..

BAL AI BE S AR P E NG AW AS O BAT D AN M AKANAN DI DE N P AS AR

Jl. Cut Nya Dien No. 5 Denpasar - Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395