Proposal Bantuan Paving Blok Jalan Gang
PANITIA PEMBANGUNAN PENGERASAN JALAN
DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Jl.Pancangan Cimrutu No.125 Telp.(HP) : 081 323 087 983
CIMRUTU
Nomor
Lampiran
Perihal
Kode Pos 53264
: 050/Panitia/CMT/02/X/2010
: 1 (satu) bendel
: Proposal Bantuan Dana
Paving
Blok
Jalan
Setapak/Gang.
Cimrutu, 12 Oktober 2010
Kepada :
Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA
TENGAH
Cq. KEPALA BAPERMADES
DiSEMARANAG
Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat Desa Cimrutu Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap membahas tentang rencana penataan lingkungan
pemukiman, maka disepakati akan dilaksanakan pembangunan pengerasan jalan
setapak/gang di wilayah RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu yaitu berupa
kegiatan kegiatan paving blok dengan volume = 640 M x 1 M.
Untuk melaksanakan kegiatan dimaksud jumlah dana yang diperlukan
sebesar Rp.30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) yang bersumber dari swadaya
masyarakat berupa iuran pembangunan desa (Urdes) sebesar Rp.5.000.000,- (Lima juta
rupiah), sisanya sebesar Rp.25.000.000,- adalah bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami lampirkan proposal
permohonan bantuan dimaksud dan kami mohon kepada Bapak Gubernur Jawa tengah
untuk dapat mengabulkan permohonan kami dengan merealisasikannya pada APBD
Provinsi Jawa Tengah Anggaran Tahun 2010 sebesar Rp.25.000.000,- (Dua puluh lima
juta rupiah).
Demikian untuk menjadikan periksa adan atas terkabulnya permohonan ini,
kami haturkan terima kasih.
Ketua Panitia,
NANA SURYANA
Mengetahui :
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
NANA SURYANA
NARDI.B
Camat Patimuan
Kepala Bapermades Kabupaten Cilacap
SUHARYANTO, S.Sos.MM
Pembina
NIP. 19680710 198803 1 002
PANITIA PEMBANGUNAN PENGERASAN JALAN
DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Jl.Pancangan Cimrutu No.125 Telp.(HP) : 081 323 087 983
CIMRUTU
Kode Pos 53264
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA PAVING BLOK JALAN
DUSUN CIMRUTUDESA CIMRUTU KECAMATAN
PATIMUAN KABUPATEN CILACAP
A. Latar Belakang
Dusun Cimrutu adalah salah satu dusun di wilayah Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap yang letaknya tidak jauh dari pusat Pemerintahan Desa, namun masih banyak
jalan tanah yang belum dikeras terutama jalan setapak atau gang, sehingga apabila musim
penghujan jalan becek dan licin. Oleh karena itu maka warga masyarakat Dusun Cimrutu Desa
Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap pada tanggal 03 September 2010 mengadakan
musyawarah untuk membahas hal tersebut dan sepakat untuk menata lingkungan dengan cara
pemasangan paving blok di jalan setapak/gang yang untuk tahap pertama akan dilaksanakan di
jalan setapak/gang wilayah RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap dengan volume 640 M x 1 M, dengan tujuan agar tidak becek dan tidak licin
khususnya pada musim penghujan. Kegiatan tersebut diharapkan mampu menata lingkungan agar
rapih, indah, sehat dan nyaman. Disamping itu juga diharapkan akan melancarkan transportasi
warga sehingga perekonomian dan kesehatan warga semakin meningkat.
Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap terbagi menjadi tiga dusun
dengan luas wilayah 1.251 Ha, jumlah penduduk 2.894 jiwa, jumlah kepala keluarga 904 KK.
Sebagian besar penduduknya bermata pencaharian sebagai petani, sebagian lagi sebagai pengrajin
gula merah. Namun walaupun sebagian besar penduduknya bergerak disektor petanian padi,
ternyata semangat untuk membangun sangat tinggi, hal ini dibuktikan dengan kesanggupan warga
untuk mengeluarkan swadaya berupa uang, material maupun tenaga guna menunjang dan
mensukseskan rencana pembangunan paving blok tersebut.
B. Tujuan
Kegiatan pembangunan paving blok jalan setapak/gang di wilayah Dusun Cimrutu, bertujuan :
- Meningkatkan partisipasi
dan mengembangkan swadaya masyarakat dalam bidang
pembangunan.
- Menumbuhkan dan meningkatkan semangat gotong royong
- Meningkatkan sarana transportasi dan meningkatkan perekonomian warga.
C. Manfaat Kegiatan
Manfaat yang diharapkan dari kegiatan pembangunan paving blok jalan setapak/gang di wilayah
Dusun Cimrutu, adalah :
- Mewujudkan lingkungan yang teratur
- Melancarkan arus transportasi jalan
- Mewujudkan kenyamanan dan ketentraman masyarakat untuk beraktifitas
- Mengembangkan prakarsa masyarakat
- Menciptakan lingkungan yang indah, sehat dan teratur.
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat Dusun Cimrutu Desa Cimrutu telah diputuskan bahwa
kegiatan jalan setapak/gang dilaksanakan dengan pemasangan paving blok sepanjang 640 M
dengan lebar 1 M.
E. Lokasi Kegiatan
Pemabangunan jalan setapak/gang dengan kegiatan pemasangan paving blok akan di alokasikan di
wilayah RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap.
F.
Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan paving blok jalan setapak/gang di wilayah RT.007 RW.04 Dusun
Cimrutu Desa Cimrutu diperkirakan memerlukan biaya sebesar Rp.30.000.000,- (Tiga puluh juta
rupiah), yang bersumber dari swadaya masyarakat sebesar Rp.5.000.000,- (Lima juta rupiah) dan
bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa tengah sebesar Rp.25.000.000,- (Dua puluh lima juta
rupiah). RAB terlampir.
G. Pelaksana Kegiatan
Pembangunan paving blok jalan setapak/gang akan dilakukan secara swakelola masyarakat yang
dilaksanakan oleh Panitia Pembangunan Perbaikan Jalan Tingkat Desa yang susunanya
sebagaimana tercantum dalam SK Kepala Desa Cimrutu. SK terlampir.
H. Jadwal/Waktu Kegiatan
I.
Persiapan
Bulan Oktober 2010
Belanja material
Bulan Nopember 2010
Pelaksanaan Pembangunan
Bulan Nopember s/d Desember 2010
Laporan
Bulan Desember
Lampiran-lampiran
Untuk mendukung permohonan yang kami ajukan ini, bersama proposal ini kami lampirkan :
a. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
b. SK Kepala Desa Cimrutu
c. Peta Desa / Lokasi
d. Gambar Teknis
e. Foto 0 %
f. Berita Acara Musyawarah Warga Dusun Cimrutu dan Daftar Hadir Musyawarah.
J.
Penutup
Demikian Proposal rencana pavingisasi jalan setapak Dusun Cimrutu Desa Cimrutu Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap semoga dapat terealisasi dan natinya bermanfaat bagi masyarakat
Desa Bulupayung.
Ketua Panitia,
NANA SURYANA
Mengetahui :
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
NANA SURYANA
NARDI.B
BERITA ACARA
Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga bulan September tahun Dua Ribu Sepuluh bertempat di
Balai Desa Cimrutu telah diadakan rapat/musyawarah warga masyarakat Dusun Cimrutu Desa Cimrutu
Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap dalam rangka membahas Rencana Pembangunan Paving
Blok Jalan Setapak/Gang di Wilayah Dusun Cimrutu Desa Cimrutu.
Rapat tersebut dihadiri oleh para Ketua RT, Ketua RW, LPPMD, BPD, Perangkat Desa
dan Tokoh Masyarakat yang ada diwilayah Dusun Cimrutu Desa Cimrutu sebagaimana daftar hadir
terlampir.
Dalam rapat tersebut telah diperoleh katan sepakat mengenai pokok-pokok pembicaraan
rapat dengan persetujuan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Disetujui untuk membangun jalan setapak/gang denganpaving blok dengan volume 640 M x 1 M
yang berlokasi di RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu.
Biaya yang diperlukan untuk melaksanakan pembangunan paving blok sebagaimana dimaksud
pada nomor satu (1) diperkirakan sebesar Rp.30.000.000,- ( Tiga puluh juta rupiah) yang
bersumber dari :
a. Swadaya masyarakat, berupa iuran urdes/perseorangan, material dan tenaga. Total sebesar
sebesar Rp.5.000.000,- (Lima juta rupiah)
b. Bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp.25.000.000,- (Dua puluh lima juta
rupiah).
Pelaksanaan pekerjaan pembangunan paving blok jalan setapak/gang di RT.007 RW.04 Dusun
Cimrutu Desa Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap dilaksanakan dengan sistem swakelola
masyarakat sebagai bentuk partisipasi dan kesadaran masyarakat dalam turut serta meningkatkan
program pembangunan lingkungan sebagai refleksi atas visi dan misi Bapak Gubernur Jawa
Tengah yaitu “ Bali Ndeso Bangun Ndeso “.
Pekerjaaan akan dilaksanakan oleh Panitia Pembangunan Pengerasan Jalan Tingkat Desa sebagai
pelaksana yang selanjutnya akan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Demikian berita acara rapat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan seperlunya.
Ketua Panitia,
Cimrutu, 03 September 2010
Sekretaris Panitia,
NANAN SURYANA
BAMBANG. R
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
NANA SURYANA
NARDI.B
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal
Tempat
: Jum’at, 03 September 2010
: Balai Desa Cimrutu
Acara
No
: Musyawarah rencana pembangunan dan pengerasan jalan
kegiatan paving blok Dusun Cimrutu Desa Cimrutu Tahun 2010.
Nama
Alamat
TANDA TANGAN
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
9.
9.
10.
10.
11.
11.
12.
12.
13.
13.
14.
14.
15.
15.
16.
16.
17.
17.
18.
18.
19.
19.
20.
20.
Ketua Panitia
Sekretaris Panitia
Nana Suryana
Bambang. R
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
Nana Suryana
Nardi.B
PANITIA PEMBANGUNAN PENGERASAN JALAN
DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Jl.Pancangan Cimrutu No.125 Telp.(HP) : 081 323 087 983
CIMRUTU
Kode Pos 53264
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
Jabatan
Alamat
: NANA SURYANA
: Ketua Panitia Pembangunan Pengerasan Jalan Desa Cimrutu Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap pada pembangunan paving blok jalan
setap/gang lingkungan RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu
Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap.
: Desa Cimrutu RT.002 RW.03 Kec.Patimuan Kab.Cilacap.
Telah menerima bantuan dana sebesar Rp.25.000.000 (Dua puluh lima juta rupiah) dari Bapak
Gubernur Jawa tengah untuk pembangunan paving blok jalan setapak/gang di Dusun Cimrutu Desa
Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami sanggup membuat berita acara penerimaan uang bantuan setelah menerima dana.
2. Kami sanggup melaksanakan sesuai dengan proposal yang kami ajukan.
3. Kami sampaikan membuat dan menyampaikan laporan hasil pembangunan dan penggunaan dana
dimaksud kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah setelah pekerjaan selesai atau selambat-lambatnya
2 bulan setelah dana diterima.
4. Kegiatan pembangunan belum pernah dan sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan lain yang lain
serta bantuan tidak akan digunakan untuk biaya pengganti kegiatan lainnya.
Demikian pernyataan ini kamui buat dengan sebenar-benarnya.
Cimrutu, 12 Oktober 2010
Yang Menyatakan :
Ketua Panitia,
NANAN SURYANA
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
NANA SURYANA
NARDI.B
DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Jl.Pancangan Cimrutu No.125 Telp.(HP) : 081 323 087 983
CIMRUTU
Nomor
Lampiran
Perihal
Kode Pos 53264
: 050/Panitia/CMT/02/X/2010
: 1 (satu) bendel
: Proposal Bantuan Dana
Paving
Blok
Jalan
Setapak/Gang.
Cimrutu, 12 Oktober 2010
Kepada :
Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA
TENGAH
Cq. KEPALA BAPERMADES
DiSEMARANAG
Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat Desa Cimrutu Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap membahas tentang rencana penataan lingkungan
pemukiman, maka disepakati akan dilaksanakan pembangunan pengerasan jalan
setapak/gang di wilayah RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu yaitu berupa
kegiatan kegiatan paving blok dengan volume = 640 M x 1 M.
Untuk melaksanakan kegiatan dimaksud jumlah dana yang diperlukan
sebesar Rp.30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) yang bersumber dari swadaya
masyarakat berupa iuran pembangunan desa (Urdes) sebesar Rp.5.000.000,- (Lima juta
rupiah), sisanya sebesar Rp.25.000.000,- adalah bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami lampirkan proposal
permohonan bantuan dimaksud dan kami mohon kepada Bapak Gubernur Jawa tengah
untuk dapat mengabulkan permohonan kami dengan merealisasikannya pada APBD
Provinsi Jawa Tengah Anggaran Tahun 2010 sebesar Rp.25.000.000,- (Dua puluh lima
juta rupiah).
Demikian untuk menjadikan periksa adan atas terkabulnya permohonan ini,
kami haturkan terima kasih.
Ketua Panitia,
NANA SURYANA
Mengetahui :
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
NANA SURYANA
NARDI.B
Camat Patimuan
Kepala Bapermades Kabupaten Cilacap
SUHARYANTO, S.Sos.MM
Pembina
NIP. 19680710 198803 1 002
PANITIA PEMBANGUNAN PENGERASAN JALAN
DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Jl.Pancangan Cimrutu No.125 Telp.(HP) : 081 323 087 983
CIMRUTU
Kode Pos 53264
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA PAVING BLOK JALAN
DUSUN CIMRUTUDESA CIMRUTU KECAMATAN
PATIMUAN KABUPATEN CILACAP
A. Latar Belakang
Dusun Cimrutu adalah salah satu dusun di wilayah Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap yang letaknya tidak jauh dari pusat Pemerintahan Desa, namun masih banyak
jalan tanah yang belum dikeras terutama jalan setapak atau gang, sehingga apabila musim
penghujan jalan becek dan licin. Oleh karena itu maka warga masyarakat Dusun Cimrutu Desa
Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap pada tanggal 03 September 2010 mengadakan
musyawarah untuk membahas hal tersebut dan sepakat untuk menata lingkungan dengan cara
pemasangan paving blok di jalan setapak/gang yang untuk tahap pertama akan dilaksanakan di
jalan setapak/gang wilayah RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap dengan volume 640 M x 1 M, dengan tujuan agar tidak becek dan tidak licin
khususnya pada musim penghujan. Kegiatan tersebut diharapkan mampu menata lingkungan agar
rapih, indah, sehat dan nyaman. Disamping itu juga diharapkan akan melancarkan transportasi
warga sehingga perekonomian dan kesehatan warga semakin meningkat.
Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap terbagi menjadi tiga dusun
dengan luas wilayah 1.251 Ha, jumlah penduduk 2.894 jiwa, jumlah kepala keluarga 904 KK.
Sebagian besar penduduknya bermata pencaharian sebagai petani, sebagian lagi sebagai pengrajin
gula merah. Namun walaupun sebagian besar penduduknya bergerak disektor petanian padi,
ternyata semangat untuk membangun sangat tinggi, hal ini dibuktikan dengan kesanggupan warga
untuk mengeluarkan swadaya berupa uang, material maupun tenaga guna menunjang dan
mensukseskan rencana pembangunan paving blok tersebut.
B. Tujuan
Kegiatan pembangunan paving blok jalan setapak/gang di wilayah Dusun Cimrutu, bertujuan :
- Meningkatkan partisipasi
dan mengembangkan swadaya masyarakat dalam bidang
pembangunan.
- Menumbuhkan dan meningkatkan semangat gotong royong
- Meningkatkan sarana transportasi dan meningkatkan perekonomian warga.
C. Manfaat Kegiatan
Manfaat yang diharapkan dari kegiatan pembangunan paving blok jalan setapak/gang di wilayah
Dusun Cimrutu, adalah :
- Mewujudkan lingkungan yang teratur
- Melancarkan arus transportasi jalan
- Mewujudkan kenyamanan dan ketentraman masyarakat untuk beraktifitas
- Mengembangkan prakarsa masyarakat
- Menciptakan lingkungan yang indah, sehat dan teratur.
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat Dusun Cimrutu Desa Cimrutu telah diputuskan bahwa
kegiatan jalan setapak/gang dilaksanakan dengan pemasangan paving blok sepanjang 640 M
dengan lebar 1 M.
E. Lokasi Kegiatan
Pemabangunan jalan setapak/gang dengan kegiatan pemasangan paving blok akan di alokasikan di
wilayah RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap.
F.
Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan paving blok jalan setapak/gang di wilayah RT.007 RW.04 Dusun
Cimrutu Desa Cimrutu diperkirakan memerlukan biaya sebesar Rp.30.000.000,- (Tiga puluh juta
rupiah), yang bersumber dari swadaya masyarakat sebesar Rp.5.000.000,- (Lima juta rupiah) dan
bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa tengah sebesar Rp.25.000.000,- (Dua puluh lima juta
rupiah). RAB terlampir.
G. Pelaksana Kegiatan
Pembangunan paving blok jalan setapak/gang akan dilakukan secara swakelola masyarakat yang
dilaksanakan oleh Panitia Pembangunan Perbaikan Jalan Tingkat Desa yang susunanya
sebagaimana tercantum dalam SK Kepala Desa Cimrutu. SK terlampir.
H. Jadwal/Waktu Kegiatan
I.
Persiapan
Bulan Oktober 2010
Belanja material
Bulan Nopember 2010
Pelaksanaan Pembangunan
Bulan Nopember s/d Desember 2010
Laporan
Bulan Desember
Lampiran-lampiran
Untuk mendukung permohonan yang kami ajukan ini, bersama proposal ini kami lampirkan :
a. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
b. SK Kepala Desa Cimrutu
c. Peta Desa / Lokasi
d. Gambar Teknis
e. Foto 0 %
f. Berita Acara Musyawarah Warga Dusun Cimrutu dan Daftar Hadir Musyawarah.
J.
Penutup
Demikian Proposal rencana pavingisasi jalan setapak Dusun Cimrutu Desa Cimrutu Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap semoga dapat terealisasi dan natinya bermanfaat bagi masyarakat
Desa Bulupayung.
Ketua Panitia,
NANA SURYANA
Mengetahui :
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
NANA SURYANA
NARDI.B
BERITA ACARA
Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga bulan September tahun Dua Ribu Sepuluh bertempat di
Balai Desa Cimrutu telah diadakan rapat/musyawarah warga masyarakat Dusun Cimrutu Desa Cimrutu
Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap dalam rangka membahas Rencana Pembangunan Paving
Blok Jalan Setapak/Gang di Wilayah Dusun Cimrutu Desa Cimrutu.
Rapat tersebut dihadiri oleh para Ketua RT, Ketua RW, LPPMD, BPD, Perangkat Desa
dan Tokoh Masyarakat yang ada diwilayah Dusun Cimrutu Desa Cimrutu sebagaimana daftar hadir
terlampir.
Dalam rapat tersebut telah diperoleh katan sepakat mengenai pokok-pokok pembicaraan
rapat dengan persetujuan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Disetujui untuk membangun jalan setapak/gang denganpaving blok dengan volume 640 M x 1 M
yang berlokasi di RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu.
Biaya yang diperlukan untuk melaksanakan pembangunan paving blok sebagaimana dimaksud
pada nomor satu (1) diperkirakan sebesar Rp.30.000.000,- ( Tiga puluh juta rupiah) yang
bersumber dari :
a. Swadaya masyarakat, berupa iuran urdes/perseorangan, material dan tenaga. Total sebesar
sebesar Rp.5.000.000,- (Lima juta rupiah)
b. Bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp.25.000.000,- (Dua puluh lima juta
rupiah).
Pelaksanaan pekerjaan pembangunan paving blok jalan setapak/gang di RT.007 RW.04 Dusun
Cimrutu Desa Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap dilaksanakan dengan sistem swakelola
masyarakat sebagai bentuk partisipasi dan kesadaran masyarakat dalam turut serta meningkatkan
program pembangunan lingkungan sebagai refleksi atas visi dan misi Bapak Gubernur Jawa
Tengah yaitu “ Bali Ndeso Bangun Ndeso “.
Pekerjaaan akan dilaksanakan oleh Panitia Pembangunan Pengerasan Jalan Tingkat Desa sebagai
pelaksana yang selanjutnya akan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Demikian berita acara rapat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan seperlunya.
Ketua Panitia,
Cimrutu, 03 September 2010
Sekretaris Panitia,
NANAN SURYANA
BAMBANG. R
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
NANA SURYANA
NARDI.B
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal
Tempat
: Jum’at, 03 September 2010
: Balai Desa Cimrutu
Acara
No
: Musyawarah rencana pembangunan dan pengerasan jalan
kegiatan paving blok Dusun Cimrutu Desa Cimrutu Tahun 2010.
Nama
Alamat
TANDA TANGAN
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
9.
9.
10.
10.
11.
11.
12.
12.
13.
13.
14.
14.
15.
15.
16.
16.
17.
17.
18.
18.
19.
19.
20.
20.
Ketua Panitia
Sekretaris Panitia
Nana Suryana
Bambang. R
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
Nana Suryana
Nardi.B
PANITIA PEMBANGUNAN PENGERASAN JALAN
DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Jl.Pancangan Cimrutu No.125 Telp.(HP) : 081 323 087 983
CIMRUTU
Kode Pos 53264
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama
Jabatan
Alamat
: NANA SURYANA
: Ketua Panitia Pembangunan Pengerasan Jalan Desa Cimrutu Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap pada pembangunan paving blok jalan
setap/gang lingkungan RT.007 RW.04 Dusun Cimrutu Desa Cimrutu
Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap.
: Desa Cimrutu RT.002 RW.03 Kec.Patimuan Kab.Cilacap.
Telah menerima bantuan dana sebesar Rp.25.000.000 (Dua puluh lima juta rupiah) dari Bapak
Gubernur Jawa tengah untuk pembangunan paving blok jalan setapak/gang di Dusun Cimrutu Desa
Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami sanggup membuat berita acara penerimaan uang bantuan setelah menerima dana.
2. Kami sanggup melaksanakan sesuai dengan proposal yang kami ajukan.
3. Kami sampaikan membuat dan menyampaikan laporan hasil pembangunan dan penggunaan dana
dimaksud kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah setelah pekerjaan selesai atau selambat-lambatnya
2 bulan setelah dana diterima.
4. Kegiatan pembangunan belum pernah dan sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan lain yang lain
serta bantuan tidak akan digunakan untuk biaya pengganti kegiatan lainnya.
Demikian pernyataan ini kamui buat dengan sebenar-benarnya.
Cimrutu, 12 Oktober 2010
Yang Menyatakan :
Ketua Panitia,
NANAN SURYANA
Ketua LPPMD Cimrutu
Kepala Desa Cimrutu
NANA SURYANA
NARDI.B