Evaluasi KUALIFIKASI jasa kerbersihan ulang
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
POKJA PENGADAAN BARANG DAN JASA LAINNYA
TAHUN ANGGARAN 2015
PAMATANG RAYA - SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21162.-
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Atas kegiatan :
Penyediaan Jasa Kebersihan( Cleaning Service) Komplex Kantor Bupati Simalungun yang Dikelola Sekretariat Daerah
Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2015
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT
:
NO
DOKUMEN
PT. SEVENINDO PRIMA MAKMUR
Jl. I Gusti Ngurah Rai Rt. 008/06 Ruko Citra Mall Klender Blok B3/14 Lt. I Klender, Duren Sawit - JAKTIM
URAIAN KETENTUAN
Tertera dengan jelas :
1) Nama dan tandatangan direktur utama / pimpinan perusahaan atau penerima kuasa
dari direktur utama / pimpinan perusahaan kepada yang namanya tercantum
didalam akte pendirian / perubahannya atau pejabat yang diangkat oleh kantor
pusat dan dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
perjanjian kemitraan adalah berhak mewakili kemitraan (leader).
2) Nama dan jabatan penandatanganan harus sama dengan nama jabatan
penandatangan surat penawaran.
3) Nomor Identitas.
4) Bertanggal, bulan dan tahun.
5) dicap dengan cap perusahaan peserta.
2. Data Administrasi 1) Mencantumkan nama Perusahaan (PT/CV/Koperasi Perorangan).
2) Mencantumkan status Perusahaan (Pusat atau Cabang)
3) Mencantumkan Alamat Perusahaan lengkap dengan Nomor Telepon dan Faxsimile.
4) Mencantumkan Alamat Kantor Pusat (dalam hal menawar cabang perusahaan /
bukan perusahaan pusat).
5) Nama, status dan alamat Perusahaan jelas dan sesuai dengan akte pendirian
perusahaan atau akta perubahan terakhirnya.
3. Izin Usaha
1) Mencantumkan dan melampirkan fotocopi SIUP, HO/SITU, TDP, Sertifikat Badan
Usaha (SBU)
2) Mencantumkan bidang usaha sesuai izin.
3) Mencantumkan masa berlaku izin usaha.
4) Mencantumkan nama instansi pemberi izin.
5) Dalam hal membentuk kemitraan dipenuhi oleh seluruh anggota kemitraan
4. Landasan Hukum 1) Mencantumkan nomor, tanggal, bulan dan tahun serta nama notaris pembuat akte
pendirian perusahaan.
Pendirian
Perusahaan
2) Mencantumkan nomor, tanggal, bulan dan tahun serta nama notaris pembuat akte
perubahan terakhir perusahaan.
3) Fotocopi akte perusahaan yang dilampirkan dapat terbaca dengan jelas.
5. Susunan Pengurus 1) Mencantumkan nama, nomor KTP dan jabatan dalam Perusahaan serta
melampirkan fotocopi KTP masing-masing pengurus.
Perusahaan
2) sesuai dengan akte pendirian atau perubahan terakhir Perusahaan.
6. Kepemilikan
1) Mencantumkan nama, nomor KTP dan alamat serta persentase dalam kepemilikan
Saham
saham Perusahaan.
2) sesuai dengan akte pendirian atau perubahan terakhir Perusahaan.
3) Menunjukkan bahwa peserta lelang tidak berada dalam satu kendali pemilik modal
mayoritas, kecuali BUMN / BUMD.
7. Data Pajak
Tertera dengan jelas :
1) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2) Nomor dan Tanggal bukti pelunasan pajak tahun terakhir SPt PPh Bdn (Form. 1771)
atau SPt PPh Pasal 21 (Form. 1772) Tahun 2013.
3) Nomor dan Tanggal laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21 atau Pasal 23 atau
PPn untuk 3 (tiga) bulan terakhir.
4) Dalam hal membentuk kemitraan dipenuhi oleh seluruh anggota kemitraan.
5) Melampirkan fotocopi yang dapat terbaca dengan jelas.
8 Managemen
1) Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak
Perusahaan
dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan
KONDISI
PERSYARATAN
Ditanda tangani
oleh Direktur
Memenuhi
Sesuai
Memenuhi
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Sesuai
Memenuhi
OK
Memenuhi
OK
OK
OK
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
OK
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
Memenuhi
Tidak ada
Tidak memenuhi
syarat
OK
Memenuhi
OK
Memenuhi
OK
Memenuhi
---
---
OK
Memenuhi
KETERANGAN
1. Pakta Integritas
9 Sertifikat P2K3
1) Memiliki supervisor dan tenaga ahli bersertifikat P2K3 tentang keselamatan kerja
yang dikeluarkan oleh asosiasi APKLINDO atau BNSP sesuai bidang cleaning service
10 Surat Keterangan 1) Memiliki surat keterangan wajib lapor penyelenggaraan fasilitas kesehatan
wajib lapor
pekerja/buruh pada perusahaan di provinsi setempat yang masih berlaku
11 SKB
1) melampirkan Surat Keterangan Bank DKI JAKARTA
12. Data Pengalaman 1) Menyajikan data pengalaman menyediakan barang / jasa selama 4 (empat) tahun
terakhir yaitu : tahun 2011, 2012,2013 terutama data pengalaman pekerjaan yang
sejenis dalam paket yang dilelangkan baik dilingkungan instansi pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak.
2) Tidak diwajibkan bagi perusahaan yang baru beridiri kurang dari 3 (tiga) Tahun.
3) Bila berbentu kemitraan / konsorsium, harus dibuat untuk masing-masing anggota
kemitraan / konsorsium.
4) Melampirkan fotocopi dan dapat menunjukkan dokumen asli kontrak / BA serah
terima dan bukti pembayaran PPN.
PENILAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
TIDAK MEMENUHI SYARAT
PAMATANG RAYA, Tgl. 15 Januari 2015.-
An. POKJA PENGADAAN JASA LAINNYA
TAHUN ANGGARAN 2015
dto
BAHAGIA GIRSANG, SH
KETUA
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
POKJA PENGADAAN BARANG DAN JASA LAINNYA
TAHUN ANGGARAN 2015
PAMATANG RAYA - SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21162.-
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Atas kegiatan :
Penyediaan Jasa Kebersihan( Cleaning Service) Komplex Kantor Bupati Simalungun yang Dikelola Sekretariat Daerah
Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2015
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT
:
NO
DOKUMEN
PT. SEVENINDO PRIMA MAKMUR
Jl. I Gusti Ngurah Rai Rt. 008/06 Ruko Citra Mall Klender Blok B3/14 Lt. I Klender, Duren Sawit - JAKTIM
URAIAN KETENTUAN
Tertera dengan jelas :
1) Nama dan tandatangan direktur utama / pimpinan perusahaan atau penerima kuasa
dari direktur utama / pimpinan perusahaan kepada yang namanya tercantum
didalam akte pendirian / perubahannya atau pejabat yang diangkat oleh kantor
pusat dan dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
perjanjian kemitraan adalah berhak mewakili kemitraan (leader).
2) Nama dan jabatan penandatanganan harus sama dengan nama jabatan
penandatangan surat penawaran.
3) Nomor Identitas.
4) Bertanggal, bulan dan tahun.
5) dicap dengan cap perusahaan peserta.
2. Data Administrasi 1) Mencantumkan nama Perusahaan (PT/CV/Koperasi Perorangan).
2) Mencantumkan status Perusahaan (Pusat atau Cabang)
3) Mencantumkan Alamat Perusahaan lengkap dengan Nomor Telepon dan Faxsimile.
4) Mencantumkan Alamat Kantor Pusat (dalam hal menawar cabang perusahaan /
bukan perusahaan pusat).
5) Nama, status dan alamat Perusahaan jelas dan sesuai dengan akte pendirian
perusahaan atau akta perubahan terakhirnya.
3. Izin Usaha
1) Mencantumkan dan melampirkan fotocopi SIUP, HO/SITU, TDP, Sertifikat Badan
Usaha (SBU)
2) Mencantumkan bidang usaha sesuai izin.
3) Mencantumkan masa berlaku izin usaha.
4) Mencantumkan nama instansi pemberi izin.
5) Dalam hal membentuk kemitraan dipenuhi oleh seluruh anggota kemitraan
4. Landasan Hukum 1) Mencantumkan nomor, tanggal, bulan dan tahun serta nama notaris pembuat akte
pendirian perusahaan.
Pendirian
Perusahaan
2) Mencantumkan nomor, tanggal, bulan dan tahun serta nama notaris pembuat akte
perubahan terakhir perusahaan.
3) Fotocopi akte perusahaan yang dilampirkan dapat terbaca dengan jelas.
5. Susunan Pengurus 1) Mencantumkan nama, nomor KTP dan jabatan dalam Perusahaan serta
melampirkan fotocopi KTP masing-masing pengurus.
Perusahaan
2) sesuai dengan akte pendirian atau perubahan terakhir Perusahaan.
6. Kepemilikan
1) Mencantumkan nama, nomor KTP dan alamat serta persentase dalam kepemilikan
Saham
saham Perusahaan.
2) sesuai dengan akte pendirian atau perubahan terakhir Perusahaan.
3) Menunjukkan bahwa peserta lelang tidak berada dalam satu kendali pemilik modal
mayoritas, kecuali BUMN / BUMD.
7. Data Pajak
Tertera dengan jelas :
1) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2) Nomor dan Tanggal bukti pelunasan pajak tahun terakhir SPt PPh Bdn (Form. 1771)
atau SPt PPh Pasal 21 (Form. 1772) Tahun 2013.
3) Nomor dan Tanggal laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21 atau Pasal 23 atau
PPn untuk 3 (tiga) bulan terakhir.
4) Dalam hal membentuk kemitraan dipenuhi oleh seluruh anggota kemitraan.
5) Melampirkan fotocopi yang dapat terbaca dengan jelas.
8 Managemen
1) Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak
Perusahaan
dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan
KONDISI
PERSYARATAN
Ditanda tangani
oleh Direktur
Memenuhi
Sesuai
Memenuhi
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Sesuai
Memenuhi
OK
Memenuhi
OK
OK
OK
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
Memenuhi
OK
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
Memenuhi
OK
OK
Memenuhi
Memenuhi
OK
Memenuhi
Tidak ada
Tidak memenuhi
syarat
OK
Memenuhi
OK
Memenuhi
OK
Memenuhi
---
---
OK
Memenuhi
KETERANGAN
1. Pakta Integritas
9 Sertifikat P2K3
1) Memiliki supervisor dan tenaga ahli bersertifikat P2K3 tentang keselamatan kerja
yang dikeluarkan oleh asosiasi APKLINDO atau BNSP sesuai bidang cleaning service
10 Surat Keterangan 1) Memiliki surat keterangan wajib lapor penyelenggaraan fasilitas kesehatan
wajib lapor
pekerja/buruh pada perusahaan di provinsi setempat yang masih berlaku
11 SKB
1) melampirkan Surat Keterangan Bank DKI JAKARTA
12. Data Pengalaman 1) Menyajikan data pengalaman menyediakan barang / jasa selama 4 (empat) tahun
terakhir yaitu : tahun 2011, 2012,2013 terutama data pengalaman pekerjaan yang
sejenis dalam paket yang dilelangkan baik dilingkungan instansi pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak.
2) Tidak diwajibkan bagi perusahaan yang baru beridiri kurang dari 3 (tiga) Tahun.
3) Bila berbentu kemitraan / konsorsium, harus dibuat untuk masing-masing anggota
kemitraan / konsorsium.
4) Melampirkan fotocopi dan dapat menunjukkan dokumen asli kontrak / BA serah
terima dan bukti pembayaran PPN.
PENILAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
TIDAK MEMENUHI SYARAT
PAMATANG RAYA, Tgl. 15 Januari 2015.-
An. POKJA PENGADAAN JASA LAINNYA
TAHUN ANGGARAN 2015
dto
BAHAGIA GIRSANG, SH
KETUA