SURATPERSETUJUANMENGIKUTIPENDIDIKAN.doc

SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ……………………………………………………………………

Al amat

: ……………………………………………………………………

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya menyetujui ISTRI / SUAMI / ANAK
*) :
Nama

: …………………………………………………………… ( L / P )

NIP

: ……………………………………………………………………

Jabatan

: ……………………………………………………………………

Institusi / Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Alamat
a) Intitusi

:
: ……………………………………………………………………
……………………………………………. Telp. : ……………..

b) Rumah

: ……………………………………………………………………
……………………………………………. Telp. : ……………...

untuk mengikuti pendidikan Program Studi Ilmu Gizi (Sarjana Gizi) di Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang, Tahun Akademik ………/…..….
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………........,…………….
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6.000,-

……………………………..
( Nama Terang )
*) coret yang tidak perlu