BA Evaluasi Kualifikasi SPT
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Jagir Wonokromo No. 104 Surabaya
Telepon (031) 8482480, Faksimile (031) 8481127
Homepage : http://www.pajak.go.id
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : BAE-14/SPT/WPJ.11/BG.0104/2011
Pada hari ini Kamis tanggal satu bulan November tahun dua ribu duabelas bertempat di Kantor
Wilayah DJP Jawa Timur I telah dilaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi untuk Kegiatan Pelelangan
Sederhana Pascakualifikasi Pekerjaan Pengadaan Formulir SPT Tahunan PPh Tahun 2012 beserta
Kelengkapannya Pada Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I Tahun 2012 melalui website
www.lpse.depkeu.go.id dengan kesimpulan sebagai berikut :
Rapat dihadiri oleh Panitia Pengadaan dan menyatakan bahwa :
1. Jumlah calon Penyedia Barang/Jasa yang telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga untuk
mengikuti
Pelelangan
Sederhana
dengan
pascakualifikasi
ini
melalui
website
www.lpse.depkeu.go.id sebanyak 3 (tiga) peserta, dengan urutan sebagai berikut;
1. CV. Beringin Indah
2. PT. Saka Mitra Kompetensi
3. CV. Agung Makmur
2. Evaluasi Kualifikasi dilaksanakan tanggal 22 Oktober 2012 s.d 01 November 2012. Metode
evaluasi yang digunakan adalah metode sistem gugur yaitu melakukan evaluasi berdasarkan
pemenuhan syarat-syarat kualifikasi sebagai berikut :
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha Percetakan yang
dibuktikan dengan:
a. Surat
Ijin
Usaha
Perdagangan
(SIUP)dengan
kualifikasi
kecil,
usaha
Percetakan/Cetakan/Barang Cetakan
b. Tanda Daftar Industri bidang percetakan atau Ijin Usaha Industri
c. Akta Pendirian
2) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam surat pernyataan bermaterai;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk
dalam Daftar Hitam, dinyatakan dalam surat pernyataan bermaterai;
4) memiliki NPWP dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Perusahaan.
5) telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan 2011) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan
PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
(Bulan Juni, Juli , Agustus 2012).
6) memiliki Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan tahun 2012.
7) memiliki peralatan dan SDM yang memadai dibuktikan dengan:
a. Daftar Kepemilikan Mesin
b. Struktur Organisasi Perusahaan atau Daftar personalia
c. Surat Referensi Bank
8) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai
penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang abru berdiri kurang dari
3 (tiga) tahun, dengan melampirkan SPK (Surat Perintah Kerja) atau surat kontraknya beserta
BAST (Berita Acara Serah Terima)
9) memiliki pengalaman pada subbidang percetakan;
10) dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan kemitraan:
a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan
b. untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai
dengan angka 7 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan.
11) Surat Keterangan Domisili
B. Panitia Pengadaan Barang / Jasa memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian
peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:
1. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan
2. Pemenuhan persyaratan kualifikasi
C. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang /
Jasa dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi.
D. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat
dilengkapi.
3. Hasil evaluasi kualifikasi adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Hasil
CV. Beringin Indah
PT. Saka Mitra Kompetensi
CV. Agung Makmur
Lolos
Lolos
Lolos
No
1
2
3
Keterangan
Check list evaluasi kualifikasi sesuai lampiran
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I
Tahun Anggaran 2012
NO.
NAMA
1
David Harmaen Suryaman
2
Catur Juniarto
3
Khalid Rijaludin
JABATAN
TANDA TANGAN
Ketua
ttd
Sekretaris
ttd
Anggota
ttd
Lampiran Berita Acara
Nomor
BAE-14/SPT/WPJ.11/BG.0104/2012
Tanggal
01 November 2012
No
1
2
3
Nama
Perusahaan
CV. Beringin Indah
PT. Saka Mitra Kompetensi
CV. Agung Makmur
a
b
c
d
e
f
g
h
Evaluasi Kualifikasi
i
j
k
l
m
n
o
p
q
r
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Evaluasi Kualifikasi
a)
Hasil pemindaian/ scan For mulir Isian Kualifikasi (seper ti contoh)
b)
Hasil pemindaian/ scan Akta Pendir ian
c)
Hasil pemindaian/ scan SIUP Bidang Percetakan/ Cetakan/ Bar ang Cetakan dengan kualifikasi kecil.
d)
Hasil pemindaian/ scan Tanda Daftar Industr i bidang per cetakan atau Ijin Usaha Industr i
√
√
√
Keterangan
Lolos
Lolos
Lolos
Keterangan : √ = ada/sesuai
Keterangan : X= tidak ada/tidak sesuai
Keterangan : √ *) = ada tetapi tidak sesuai
e)
Hasil pemindaian/ scan sur at per nyataan ber mater ai yang menyatakan bahwa per usahaan yang ber sangkutan dan manajemennya atau peser ta peror angan, tidak dalam pengaw asan
pengadilan, tidak bangkr ut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
f)
Hasil pemindaian/ scan surat pernyataan ber materai yang menyatakan bahwa salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya atau peser ta perorangan tidak masuk dalam
Daftar Hitam
g)
Hasil pemindaian/ scan NPW P Per usahaan
h)
Hasil pemindaian/ scan Sur at Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) Perusahaan
i)
Hasil pemindaian/ scan bukti pelapor an pajak (LPAD) SPT Tahunan Tahun Pajak 2011
j)
Hasil pemindaian/ scan bukti pelaporan pajak SPT M asa (LPAD)PPh Pasal 21 paling kurang tiga bulan terakhir dalam tahun ber jalan
k)
Hasil pemindaian/ scan bukti pelaporan pajak SPT M asa (LPAD)PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi) paling kur ang tiga bulan ter akhir dalam tahun ber jalan
l)
Hasil pemindaian/ scan bukti pelapor an pajak SPT M asa (LPAD)PPN paling kur ang tiga bulan ter akhir dalam tahun ber jalan
m) Hasil pemindaian/ scan SKF (Sur at Keter angan Fiskal) yang diter bitkan tahun 2012
n)
Hasil pemindaian/ scan kontr ak pada bidang per cetakan/ formulir / buku dll disertai dengan Ber ita Acar a Ser ah Ter imanya (BAST)
o)
Hasil pemindaian/ scan daftar kepemilikan mesin dan per alatan untuk melakukan per cetakan dalam skala besar
p)
Hasil pemindaian/ scan Str uktur Or ganisasi Perusahaan atau daftar personalia
q)
r)
Hasil pemindaian/ scan Surat referensi bank
Sur at Keterangan Domisili
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR I
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Jagir Wonokromo No. 104 Surabaya
Telepon (031) 8482480, Faksimile (031) 8481127
Homepage : http://www.pajak.go.id
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : BAE-14/SPT/WPJ.11/BG.0104/2011
Pada hari ini Kamis tanggal satu bulan November tahun dua ribu duabelas bertempat di Kantor
Wilayah DJP Jawa Timur I telah dilaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi untuk Kegiatan Pelelangan
Sederhana Pascakualifikasi Pekerjaan Pengadaan Formulir SPT Tahunan PPh Tahun 2012 beserta
Kelengkapannya Pada Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I Tahun 2012 melalui website
www.lpse.depkeu.go.id dengan kesimpulan sebagai berikut :
Rapat dihadiri oleh Panitia Pengadaan dan menyatakan bahwa :
1. Jumlah calon Penyedia Barang/Jasa yang telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga untuk
mengikuti
Pelelangan
Sederhana
dengan
pascakualifikasi
ini
melalui
website
www.lpse.depkeu.go.id sebanyak 3 (tiga) peserta, dengan urutan sebagai berikut;
1. CV. Beringin Indah
2. PT. Saka Mitra Kompetensi
3. CV. Agung Makmur
2. Evaluasi Kualifikasi dilaksanakan tanggal 22 Oktober 2012 s.d 01 November 2012. Metode
evaluasi yang digunakan adalah metode sistem gugur yaitu melakukan evaluasi berdasarkan
pemenuhan syarat-syarat kualifikasi sebagai berikut :
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha Percetakan yang
dibuktikan dengan:
a. Surat
Ijin
Usaha
Perdagangan
(SIUP)dengan
kualifikasi
kecil,
usaha
Percetakan/Cetakan/Barang Cetakan
b. Tanda Daftar Industri bidang percetakan atau Ijin Usaha Industri
c. Akta Pendirian
2) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam surat pernyataan bermaterai;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk
dalam Daftar Hitam, dinyatakan dalam surat pernyataan bermaterai;
4) memiliki NPWP dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Perusahaan.
5) telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan 2011) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan
PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
(Bulan Juni, Juli , Agustus 2012).
6) memiliki Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang diterbitkan tahun 2012.
7) memiliki peralatan dan SDM yang memadai dibuktikan dengan:
a. Daftar Kepemilikan Mesin
b. Struktur Organisasi Perusahaan atau Daftar personalia
c. Surat Referensi Bank
8) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai
penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang abru berdiri kurang dari
3 (tiga) tahun, dengan melampirkan SPK (Surat Perintah Kerja) atau surat kontraknya beserta
BAST (Berita Acara Serah Terima)
9) memiliki pengalaman pada subbidang percetakan;
10) dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan kemitraan:
a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan
b. untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai
dengan angka 7 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan.
11) Surat Keterangan Domisili
B. Panitia Pengadaan Barang / Jasa memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian
peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:
1. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan
2. Pemenuhan persyaratan kualifikasi
C. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang /
Jasa dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi.
D. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat
dilengkapi.
3. Hasil evaluasi kualifikasi adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Hasil
CV. Beringin Indah
PT. Saka Mitra Kompetensi
CV. Agung Makmur
Lolos
Lolos
Lolos
No
1
2
3
Keterangan
Check list evaluasi kualifikasi sesuai lampiran
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kantor Wilayah DJP Jawa Timur I
Tahun Anggaran 2012
NO.
NAMA
1
David Harmaen Suryaman
2
Catur Juniarto
3
Khalid Rijaludin
JABATAN
TANDA TANGAN
Ketua
ttd
Sekretaris
ttd
Anggota
ttd
Lampiran Berita Acara
Nomor
BAE-14/SPT/WPJ.11/BG.0104/2012
Tanggal
01 November 2012
No
1
2
3
Nama
Perusahaan
CV. Beringin Indah
PT. Saka Mitra Kompetensi
CV. Agung Makmur
a
b
c
d
e
f
g
h
Evaluasi Kualifikasi
i
j
k
l
m
n
o
p
q
r
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Evaluasi Kualifikasi
a)
Hasil pemindaian/ scan For mulir Isian Kualifikasi (seper ti contoh)
b)
Hasil pemindaian/ scan Akta Pendir ian
c)
Hasil pemindaian/ scan SIUP Bidang Percetakan/ Cetakan/ Bar ang Cetakan dengan kualifikasi kecil.
d)
Hasil pemindaian/ scan Tanda Daftar Industr i bidang per cetakan atau Ijin Usaha Industr i
√
√
√
Keterangan
Lolos
Lolos
Lolos
Keterangan : √ = ada/sesuai
Keterangan : X= tidak ada/tidak sesuai
Keterangan : √ *) = ada tetapi tidak sesuai
e)
Hasil pemindaian/ scan sur at per nyataan ber mater ai yang menyatakan bahwa per usahaan yang ber sangkutan dan manajemennya atau peser ta peror angan, tidak dalam pengaw asan
pengadilan, tidak bangkr ut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
f)
Hasil pemindaian/ scan surat pernyataan ber materai yang menyatakan bahwa salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya atau peser ta perorangan tidak masuk dalam
Daftar Hitam
g)
Hasil pemindaian/ scan NPW P Per usahaan
h)
Hasil pemindaian/ scan Sur at Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) Perusahaan
i)
Hasil pemindaian/ scan bukti pelapor an pajak (LPAD) SPT Tahunan Tahun Pajak 2011
j)
Hasil pemindaian/ scan bukti pelaporan pajak SPT M asa (LPAD)PPh Pasal 21 paling kurang tiga bulan terakhir dalam tahun ber jalan
k)
Hasil pemindaian/ scan bukti pelaporan pajak SPT M asa (LPAD)PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi) paling kur ang tiga bulan ter akhir dalam tahun ber jalan
l)
Hasil pemindaian/ scan bukti pelapor an pajak SPT M asa (LPAD)PPN paling kur ang tiga bulan ter akhir dalam tahun ber jalan
m) Hasil pemindaian/ scan SKF (Sur at Keter angan Fiskal) yang diter bitkan tahun 2012
n)
Hasil pemindaian/ scan kontr ak pada bidang per cetakan/ formulir / buku dll disertai dengan Ber ita Acar a Ser ah Ter imanya (BAST)
o)
Hasil pemindaian/ scan daftar kepemilikan mesin dan per alatan untuk melakukan per cetakan dalam skala besar
p)
Hasil pemindaian/ scan Str uktur Or ganisasi Perusahaan atau daftar personalia
q)
r)
Hasil pemindaian/ scan Surat referensi bank
Sur at Keterangan Domisili