FORM004

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

DATA POKOK DESA/KELURAHAN
BULAN ……..…......... TAHUN .............

Kode Desa (Kode PUM)

:

...........................................................................................................................
Nama Desa/Kelurahan

:

...........................................................................................................................
Kecamatan

: .................................................................................

..........................................
Kabupaten/Kota

: .................................................................................

..........................................
Provinsi

: .................................................................................

..........................................
Tahun Pembentukan

:

...........................................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan

:

...........................................................................................................................
Peta Resmi Wilayah

:

...........................................................................................................................
Koordinat

:

Latitude .............................................

Longitude

.....................................

1
Batas Wilayah:
a. Sebelah Utara

:

...........................................................................................................................
b. Sebelah Selatan

:

...........................................................................................................................
c. Sebelah Barat

:

...........................................................................................................................
d. Sebelah Timur

:

...........................................................................................................................

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

2
A. PERSONIL
1. Kepala Desa/Lurah
a.

Nama

b. Pangkat / Gol
c.

NIP

d. Pendidikan Terakhir
e.

Pelatihan yang pernah diikuti

: .....................................................

........................
: .....................................................
........................
: .....................................................
........................
: .....................................................
........................
: 1...................................................
.......................
: 2...................................................
.......................
: 3...................................................

f.

Jenis kelamin

.......................
: .....................................................
........................

2. Sekretaris Desa
a.

Nama

b. Pangkat / Gol
c.

NIP

d. Pendidikan Terakhir
e.

Pelatihan yang pernah diikuti

: .....................................................
........................
: .....................................................
........................

: .....................................................
........................
: .....................................................
........................
: 1...................................................
.......................
: 2...................................................
.......................
: 3...................................................

f.

Jenis kelamin

.......................
: .....................................................
........................

3. Ketua B P D
a.

Nama

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

: .....................................................

3

b. Pendidikan Terakhir
c.

Pelatihan yang pernah diikuti

........................
: .....................................................
........................
: 1...................................................
.......................
: 2...................................................

.......................
: 3...................................................

d. Jenis kelamin

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

.......................
: .....................................................
........................

4
B. DATA UMUM
1. Tipologi Desa/Kelurahan

: ..........................

2. Klasifikasi Desa/Kelurahan

: ..........................

3. Kategori Desa/Kelurahan

: ..........................

4. Komoditas Unggulan Berdasarkan Luas Tanam

: ..........................

5. Komoditas Unggulan Berdasarkan Nilai Ekonomi

: ..........................

6. Luas Wilayah

: ……............ Ha

a. Lahan Sawah

: .................... Ha

b. Lahan Ladang

: .................... Ha

c. Lahan Perkebunan

: .................... Ha

d. Lahan Peternakan

: .................... Ha

e. Hutan

: .................... Ha

f. Waduk/Danau/Situ

: .................... Ha

g. Lahan Lainnya

: .................... Ha

7. Jumlah Sertifikat Tanah/Luas Tanah

: …….. Buah /........

Ha
8. Luas Tanah Kas Desa

: ……............ Ha

9. Orbitasi (Jarak dari Pusat Pemerintahan) :
a. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kecamatan

: .................. Km

b. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kota

: .................. Km

c. Jarak dari kota/Ibukota Kabupaten

: .................. Km

d. Jarak dari Ibukota Provinsi

: .................. Km

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

5
10.

Jumlah Kepala Keluarga
: .................. KK

a. Keluarga Pra Sejahtera

: .................. KK

b. Keluarga Sejahtera I

: .................. KK

c. Keluarga Sejahtera II

: .................. KK

d. Keluarga Sejahtera III

: .................. KK

e. Keluarga Sejahtera III plus

: .................. KK

11.

Jumlah

Penduduk

: .................. Jiwa
a. Laki-laki

: .................. Jiwa

b. Perempuan

: .................. Jiwa

c. Usia 0 – 17

: .................. Jiwa

d. Usia 18 – 56

: .................. Jiwa

e. Usia 56 ke-atas

: .................. Jiwa

12.

Pekerjaan/Mata

Pencaharian
a. Karyawan

: .................. Orang

-

Pegawai Negeri Sipil

: .................. Orang

-

TNI/Polri

: .................. Orang

-

Swasta

: .................. Orang

b. Wiraswasta/pedagang

: .................. Orang

c. Petani

: .................. Orang

d. Buruh Tani

: .................. Orang

e. Nelayan

: .................. Orang

f. Peternak

: .................. Orang

g. J a s a

: .................. Orang

h. Pengrajin

: .................. Orang

i. Pekerja seni

: .................. Orang

j. Pensiunan

: .................. Orang

k. Lainnya

: .................. Orang

l. Tidak bekerja/penganggur

: .................. Orang

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

6
13.

Rasio

Pendidikan

dan Kesehatan
a. Rasio Murid dan Guru
-

Taman Kanak-kanak

: ..................

-

Sekolah Dasar / Sederajat

: ..................

-

SMP / Sederajat

: ..................

-

SMA / Sederajat

: ..................

-

Akademi

: ..................

-

Sarjana

: ..................

-

Pasca Sarjana

: ..................

b. Rasio Penduduk dan Tenaga Kesehatan
-

Dokter Umum

: ..................

-

Dokter Spesialis

: ..................

-

Bidan/Dukun Bayi Terlatih

: ..................

-

Mantri Kesehatan

: ..................

-

Perawat

: ..................

14.

Tingkat Pendidikan

Masyarakat
c. Lulusan pendidikan umum

:

..................

:

..................

:

..................

Orang
-

Taman Kanak-kanak

: .................. Orang

-

Sekolah Dasar/sederajat

: .................. Orang

-

SMP / Sederajat

: .................. Orang

-

SMA / Sederajat

: .................. Orang

-

Akademi/D1-D3

: .................. Orang

-

Sarjana S1

: .................. Orang

-

Sarjana S2

: .................. Orang

-

Sarjana S3

: .................. Orang

d. Lulusan pendidikan khusus
Orang
-

Pondok Pesantren

: .................. Orang

-

Pendidikan Keagamaan

: .................. Orang

-

Sekolah Luar Biasa

: .................. Orang

-

Kursus Keterampilan

: .................. Orang

e. Tidak lulus dan tidak sekolah
Orang
PROFIL DESA DAN KELURAHAN

7
-

Tidak lulus

: .................. Orang

-

Tidak bersekolah

: .................. Orang

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

8
15.

Sarana dan Prasarana :

a. Kantor Desa

:

...............................
b. Prasarana Kesehatan
-

Puskesmas

: .................. Buah

-

Puskesmas Pembantu

: .................. Buah

-

Poskesdes

: .................. Buah

-

Posyandu dan Polindes

: ..................

Buah
c. Prasarana Pendidikan
-

Perpustakaan Desa

: .................. Buah

-

Gedung Sekolah PAUD

: .................. Buah

-

Gedung Sekolah TK

: .................. Buah

-

Gedung Sekolah SD

: .................. Buah

-

Gedung Sekolah SMP

: .................. Buah

-

Gedung Sekolah SMA

: .................. Buah

-

Gedung Perguruan Tinggi

: ..................

Buah
d. Prasarana Ibadah
-

Mesjid

: .................. Buah

-

Mushola

: .................. Buah

-

Gereja

: .................. Buah

-

Pura

: .................. Buah

-

Vihara

: .................. Buah

-

Klenteng

: .................. Buah

e. Prasarana Umum
-

Olahraga

: .................. Buah

-

Kesenian/budaya

: .................. Buah

-

Balai pertemuan

: .................. Buah

-

Sumur desa

: .................. Buah

-

Pasar desa

: .................. Buah

-

Lainnya

: .................. Buah

f. Prasarana Transportasi

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

9
-

Jalan Desa (Aspal/Beton)

: ................... Km

-

Jalan Kabupaten (Aspal/Beton)

: ................... Km

-

Jalan Provinsi (Aspal/Beton)

: ................... Km

-

Jalan Nasional (Aspal/Beton)

: ................... Km

-

Tambatan Perahu

: ................... Buah

-

Perahu Motor

: ................... Buah

-

Lapangan Terbang

: ................... Buah

-

Jembatan Besi

: ................... Buah

g. Prasarana Air Bersih
-

Hidran Umum

: ................... Buah

-

Penampung Air Hujan

: ................... Buah

-

PAMSIMAS

: ................... Buah

-

Pengolahan Air Bersih

: ................... Buah

-

Sumur Gali

: ................... Buah

-

Sumur Pompa

: ................... Buah

-

Tangki Air Bersih

: ................... Buah

h. Prasarana Sanitasi dan Irigasi
-

MCK Umum

: ................... Buah

-

Jamban Keluarga

: ................... Buah

-

Saluran Drainase

: ................... Meter

-

Pintu Air

: ................... Buah

-

Saluran Irigasi

: ................... Meter

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

10
C. KEUANGAN
1. Pendapatan Desa/Kelurahan

:

..................

Rupiah
a. Pendapatan Asli Desa/Kelurahan

: Rp ..................

-

Pungutan / Retribusi

: Rp ..................

-

Hasil Usaha BUMDes

: Rp ..................

-

Hibah/Swadaya

: Rp ..................

-

Pendapatan lainnya

: Rp ..................

b. Bantuan yang diterima Desa/Kelurahan
-

Pemerintah

: Rp ..................

-

Provinsi

: Rp ..................

-

Kabupaten/Kota

: Rp ..................

c. Bantuan lain tidak mengikat

: Rp ..................

d. SILPA / SIKPA

: Rp ..................

e. Dana Cadangan

: Rp ..................

2. Belanja Desa/Kelurahan

:

Rupiah
a. Belanja Rutin

: Rp ..................

b. Belanja Tidak Rutin

: Rp ..................

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

: Rp ..................

..................

11
D. KELEMBAGAAN
1. LPM (Lembaga Pemberdayaan Masyarakat) atau sebutan lain
-

Jumlah pengurus

: .................. Orang

-

Jumlah anggota

: .................. Orang

-

Jumlah kegiatan per bulan

:

..................

:

..................

Kegiatan
-

Jumlah dana yang dikelola
Rupiah

2. Lembaga Adat
-

Pemangku Adat

: ..................

-

Kepengurusan Adat

: ...................

-

Simbol Adat

: ................... Buah

-

Kegiatan Adat

:

...................

Kegiatan
3. TP PKK
-

Jumlah pengurus

: .................. Orang

-

Jumlah anggota

: .................. Orang

-

Jumlah kegiatan per bulan

:

..................

Kegiatan
-

Jumlah buku administrasi yang dikelola

: .................. Buah

-

Jumlah dana yang dikelola

:

..................

:

...........

:

..................

:

..................

Rupiah
4. BUMDes
-

Jumlah/Jenis BUMDes
Buah/.......Jenis

-

Jumlah Modal Dasar BUMDes
Rupiah

-

Jumlah Keuangan yang dikelola BUMDes
Rupiah

5. Karang Taruna
-

Jenis Kegiatan

: .................. Jenis

-

Jumlah Pengurus

: .................. Orang

-

Jumlah Anggota

: .................. Orang

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

12
6. RT/RW
-

Jumlah RW

: .................. RW

-

Jumlah RT

: .................. RT

-

Jumlah bantuan yang diterima RW dalam sebulan

:

..................

:

..................

:

..................

Rupiah
-

Jumlah bantuan yang diterima RT dalam sebulan
Rupiah

7. Lembaga Kemasyarakatan lainnya
Lembaga

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

13
E. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Jumlah Anggota Linmas

: .................. Orang

2. Jumlah Pos Kamling

: .................. Buah

3. Jumlah Operasi Penertiban

: .................. Kali

4. Jumlah Kejadian Kriminal
a. Pencurian dan Perampokan

: .................. Kasus

b. Perkosaan

: .................. Kasus

c. Pembunuhan

: .................. Kasus

d. Penipuan

: .................. Kasus

e. Perkelahian Massal

: .................. Kasus

f. Narkotika dan Obat Terlarang

: .................. Kasus

F. LINGKUNGAN HIDUP
1. Wabah Penyakit Menular

: .................. Kasus

2. Jumlah Pos Bencana Alam

:

..................

Buah
3. Tim Tanggap dan Siaga Bencana (TAGANA)
4. Jumlah Kejadian Bencana

: .................. Tim
: .................. Kali

- Gempa Bumi

: .................. Kali

- Tsunami

: .................. Kali

- Banjir Bandang

: .................. Kali

- Kebakaran Hutan

: .................. Kali

5. Jumlah Lokasi Pencemaran Tanah

: .................. Lokasi

6. Jumlah Pembalakan Liar

: .................. Kasus

7. Jumlah Pos Hutan Lindung
Buah

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

:

..................