04. UNDANGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGAWASAN 3 PUSKESMAS

Pemerintah Kabupaten Manggarai

Dinas Kesehatan
Jln. Ahmad Yani Nomor : 11- Ruteng
POKJA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai

Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:

64/POKJA-DINKES/KONSULT./IX/2017
-,Undangan Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth.
CV. Bayu Pratama
diTempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pekerjaan :Konsultan pengawas rehabilitasi 3 Puskesmas maka
dengan ini kami POKJA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai mengundangsaudara / I
untuk melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap Dokumen Kualifikasi saudara yang akan

dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal:
Waktu
:
Tempat
:

Sabtu, 09 September 2017 s/d Selasa, 12 September 2017
08.00 Wita - Sampai Selesai
Sekretariat, POKJA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai, Jln. Ahmad
Yani Nomor : 11- Ruteng

Adapun kelengkapan dokumen asli/rekaman yang sudah dilegalisir yang harus disiapkan
untuk mengikuti pembuktian kualifikasi adalah seperti tercantum pada lampiran surat
undangan ini.
Apabila perusahaan saudara/I tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi dengan alasan yang
tidak dapat dipertanggungjawabkan, maka perusahaan saudara/I dianggap mengundurkan diri
dan dikenakan sanksi dimasukan dalam daftar hitam.

Demikian Undangan ini kami sampaikan atas kerja samanya disampaikan terima kasih.
Ruteng, 08 September 2017
POKJA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Manggarai

ttd
YUSTINUS D. PANDANG, ST
Ketua

Tembusan disampaikan dengan hormat Kepada :

Lampiran:
Dokumen yang harus disiapkan untuk klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi dokumen adalah sebagai berikut :
1
2
3
4
5
6
7

8
9

10

11

SIUJK asli dan copy
SBU asli dan copy
Akta Pendirian asli dan copy
Akta Perubahan (Apabila Ada) asli dan copy
Kartu tanda pengenal pengurus perusahaan asli dan copy
Akta Perubahan (Apabila Ada) asli dan copy
NPWP Perusahaan asli dan copy
Laporan Pajak tahun Terakhir asli dan copy
Peralatan (Bukti Pembelian/Bukti Surat Dukungan) asli dan copy
1 Kendaraan roda 2
2 Komputer
3 Perlengkapan lapangan
4 Camera

Kontrak Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (sesuai data pada format isian elektronik pada
aplikasi SPSE) asli dan copy
Kontrak Pengalaman Sejenis (sesuai data pada format isian elektronik pada aplikasi SPSE) asli dan
copy

Catatan :
1

Semua rekaman/kopian dokumen kualifikasi yang akan diserahkan ke pokja dibuat dalam
ukuran kertas A4