Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LP2M) Universitas Mulawarman

SURAT PERYATAAN KESEDIAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, meyatakan bahwa kami :
(

) BERSEDIA

(

) TIDAK BERSEDIA

Menjadi Peserta “PELATIHAN DRAFT PATEN” yang akan diselenggarakan oleh Lembaga
DEEEDDDPenelitian dan Pengabdian Masyarakat (LP2M) Universitas Mulawarman dan
bersedia
mengikuti
kegiatan
sesuai
jadwal.
Untuk
memperlancar
proses
penyelenggaraannya dapat dihubungi ke alamat :

1.

Nama lengkap :

2.

Prodi/Fakultas :

3.

Nomor Hp

:

4.

Email

:

Demikian pernyataan kami, untuk dipergunakan sesuai keperluan.
Samarinda,
Yang menyatakan

(………………………………………….)
Nb.

1. Mohon nama ditulis secara lengkap dan jelas beserta gelarnya