LAMPIRAN 4_SURAT PERNYATAAN CALON FASILITATOR DESTANA 2016

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………..
…………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………
Posisi : Pelamar Fasilitator Fasilitasi Ketangguhan Masyarakat 2016
Kabupaten/Kota …………………..………. Provinsi …….……………….………….

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia menjadi Fasilitator pada desa yang ditentukan oleh pelaksana di
tingkat kabupaten/kota
2. Bersedia mentaati segala peraturan yang telah ditentukan oleh pelaksana
3. Sedang tidak terikat kontrak dengan proyek/pekerjaan lain
4. Bersedia tinggal di desa dampingan selama program berlangsung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….,
…………………………. 2016
Materai Rp.
6000,-

(……………………………………………
………..)