Dukungan Pasangan dalam Merawat Pasien Stroke yang Mengalami Disabilitas Fungsional di Rumah

121

LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

122

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth.
Bpk/Ibu...................
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya, yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program Studi
Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara:
Nama

: Trinita Situmorang

NIM

: 147046024
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Dukungan Pasangan dalam

Merawat Pasien Stroke yang mengalami Disabilitas Fungsional di rumah”. Untuk
maksud tersebut, peneliti memohon kesedian Bapak/Ibu untuk berpartisipasi
menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan bersedia melakukan
wawancara sesuai dengan pertanyaan yang diajukan oleh peneliti.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan, kerahasiaan
semua informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
saya ucapkan terimakasih.

Peneliti

Trinita Situmorang

Universitas Sumatera Utara

123

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Umur

:

Alamat

:
Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan

tentang penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Trinita Situmorang,
Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera
Utara dengan judul “Dukungan Pasangan dalam Merawat Pasien Stroke yang

mengalami Disabilitas Fungsional di rumah”.
Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang
mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan yakin
bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasiaan
saya sebagai responden penelitian. Dengan pertimbangan diatas, maka dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, saya memutuskan untuk
bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan,

Juni 2016

Yang Membuat Pernyataan

(

)

Universitas Sumatera Utara

124

KUISIONER

(Diisi oleh peneliti)
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah pertanyaan dan pernyataan berikut dengan baik
2. Beri tanda cheklist () pada pernyataan dan kolom yang sesuai dengan
pendapat atau kondisi anda.
3. Berikan penjelasan singkat jika terdapat isian singkat
A. Identitas Responden
1. Umur

:

2. Jenis Kelamin

:(

3. Alamat

:

4. Mulai Stroke

:

5. Lamanya sttroke

:

6. Penyebab Stroke

:

) Laki-laki

7. Penyakit penyerta DM dan Hipertensi

(

) Perempuan

:

Universitas Sumatera Utara

125

Panduan Wawancara
“Dukungan Pasangan dalam Merawat Pasien Stroke yang mengalami
Disabilitas Fungsional di rumah” : Studi Fenomenologi

1. Apa yang Bapak/Ibu pikirkan saat merawat pasangan yang mengalami Stroke?
2. Bagaimana Bapak/Ibu merawat pasangan yang mengalami stroke?
3. Bantuan seperti apa yang Bapak/Ibu berikan kepada pasangan yang mengalami
stroke?
4. Hambatan apa yang Bapak/Ibu temukan saat merawat pasien stroke?
5. Apakah bapak/ibu mendampingi pasangan yang mengalami stroke disaat

pasangan membutuhkan?

Universitas Sumatera Utara

126

FORMAT CATATAN LAPANGAN
Inisial partisipan :

Kode partisipan :

Tempat wawancara :

Waktu wawancara :

Suasana tempat saat akan dilakukan wawancara :

Gambaran partisipan saat akan dilakukan wawancara :
a. Posisi :

b. Non Verbal :

Gambaran respon partisipan saat wawancara berlangsung :

Gambaran susunan tempat saat wawancara berlangsung

Respon partisipan saat interaksi :

Universitas Sumatera Utara

127

LAMPIRAN 2
SURAT PERMOHONAN UJI EXPERT

Universitas Sumatera Utara

128

BIODATA EXPERT

BIODATA EXPERT VALIDITY

1. Nama

: Sri EkaWahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep

Pekerjaan : Wakil Dekan I
2. Nama

: Wardiah daulay, S.Kep., Ns., M.Kep

Pekerjaan : Perawat Jiwa RSU USU (2009-sekarang)
Organisasi : Ketua IPKJI SUMUT (2013-2018)
3. Nama

: Karmila Kaban, S.Kep., Ns., M.Kep

Pekerjaan : Ka.Prodi D-III Keperawatan Universitas Prima Indonesia Medan

Universitas Sumatera Utara

129

LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

130

Universitas Sumatera Utara

131

Universitas Sumatera Utara

132

Universitas Sumatera Utara

133

LAMPIRAN 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Universitas Sumatera Utara

134

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Peneliti
Nama

: Trinita Situmorang

Tempat/Tanggal Lahir

: Asahan, 27 Februari 1985

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Status

: Menikah

Alamat

: Jl. DR. Wahidin Pasar 2 Kota Binjai Apotik
Anugrah

B. Riwayat Pendidikan.
1. Tahun 1991 – 1997

: SD Negeri Sarudik Kabupaten Tapteng

2. Tahun 1997 – 2000

: SMP Negeri I Sibolga

3. Tahun 2000 – 2003

: SMA Negeri 1 Sibolga

4. Tahun 2003 - 2007

: S1 Keperawatan Stikes Wira Husada Yogyakarta

5. Tahun 2008 - 2009

: Profesi Ners Stikes Wira Husada Yogyakarta

C. Riwayat Pekerjaan
1.

2009-2010

: RSU. Marta Friska Medan

2.

2010-2016

: Sekretaris Program Studi D-III Keperawatan

Universitas Prima Indonesia Medan
3.

2016-Sekarang

: Staf Dosen Stikes Flora Medan

Universitas Sumatera Utara