Syarat Penyelenggaraan Medik dasar Swasta - Kumpulan data - OPEN DATA PROVINSI JAWA TENGAH

Syarat – Syarat
Persyaratan yang harus dipenuhi :
1. Fotokopi KTP Pemohon;
2. Fotokopi akta pendirian badan hukum (apabila pemohon badan hukum);
3.

Fotokopi hak atas tanah dan bangunan;

4.

Fotokopi Ijin Gangguan/HO;

5.

Fotokopi Dokumen SPPL/UKL UPL

6.

Rekomendasi dari Puskesmas setempat;

7.

Gambar denah ruang klinik;

8.

Gambar denah lokasi klinik;

9.

Daftar Tarif;

10. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
11. Surat pernyataan tunduk peraturan yang berlaku;
12. Daftar ketenagakerjaan dilampiri dengan:
1.

2.

Penanggung Jawab Klinik;



Surat penunjukan dan surat keanggupan;



Fotokopi STR;



Fotokopi Ijazah;



Fotokopi Surat Ijin Praktik;



Surat ijin atasan langsung bagi PNS/Polri/TNI;

Tenaga Kesehatan Pelaksana Klinik (dokter, bidan, perawat, perawat gigi, apoteker dll)



Surat penunjukkan dan kesanggupan;



Fotokopi STR;



Fotokopi Ijasah;



Fotokopi Surat Ijin Praktik;



Surat Ijin atasan langsung bagi PNS/Polri/TNI;

13. Pas foto ukuran 4×6 sebanyak 2 lembar;
14. Surat izin apotik lama bagi pengajuan perpanjangan ijin;