8 Petunjuk Pengisian Formulir RR 2015janto2 rev5Edit lay outrev

PETUNJUK TEKNIS

  

PENGISIAN FORMAT

PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS Revisi dari tahun 2006

DAFTAR ISI

  PENDAHULUAN

  Sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART penting bagi program maupun klinisi. Bagi program, sistem ini dapat menjadi dasar untuk membuat perencanaan kegiatan, pengadaan maupun distribusi obat, reagen dan sebagainya. Sedangkan bagi klinisi, sistem ini akan mempermudah dalam melakukan follow-up seumur hidup tanpa perlu membuka rekam medis yang tebal.

  Perangkat pencatatan perawatan HIV terdiri dari 7 formulir/buku:

  1. Ikhtisar perawatan HIV termasuk ART

  2. Kartu pasien

  3. Register pra-ART

  4. Register ART

  5. Register pemberian obat ARV

  6. Register stok obat ARV

  7. Formulir rujukan Perangkat pelaporan perawatan HIV termasuk ART terdiri dari 2 laporan:

  1. Laporan Bulanan perawatan HIV/ART

  2. Laporan Kohort dampak ART Dengan menerapkan sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART ini diharapkan kita dapat memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada orang terinfeksi HIV dan AIDS (Odha).

  Dengan adanya buku petunjuk teknis ini, petugas yang terkait dalam kegiatan pencatatan dan pelaporan dapat merujuknya jika terdapat kesulitan dalam pengisian formulir pencatatan maupun pelaporan.

1. Petunjuk Pengisian Ikhtisar Perawatan HIV dan ART

  1.1 Untuk apa Ikhtisar Perawatan pasien HIV dan ART?

  Perawatan HIV yang berlangsung seumur hidup yang efektif, termasuk ART, memerlukan penyimpanan rekam medis pasien pada saat pertama kali, perawatan follow-up dan riwayat pengobatannya. Setiap pemberi layanan kesehatan dalam tim medis (seperti dokter, perawat, konselor, psikolog) perlu mengetahui rincian data klinisnya dan apa yang dilakukan pada kunjungan yang lalu. Dalam hal ini Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART harus disimpan di kIinik dan diperbaharui pada setiap kunjungan pasien. Ikhtisar ini dirancang untuk digunakan dari saat pembuatan nomor register pasien HIV positif sampai seumur hidup, dengan mengabaikan apakah ia perlu ART atau tidak pada saat datang.

  Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART berisi informasi pasien yang dicatat secara seragam untuk semua pasien yang terdaftar (lihat lampiran 1). Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART mempunyai dua halaman untuk mengisi informasi penting:  Halaman 1 merupakan ringkasan identifikasi penting, informasi sosio-demografi, klinis dan pengobatan. Kebanyakan informasi yang diisi dalam halaman ini hanya satu kali.

   Halaman 2 adalah tabel untuk kunjungan follow-up, yang setiap baris diisi untuk setiap kali kunjungan.

  1.2 Siapa yang harus mengisi Ikhtisar perawatan Pasien HIV dan ART? Perawatan HIV diberikan oleh satu tim yang meliputi perawat, konselor, dan dokter.

  Oleh karena itu, hal-hal tertentu dalam ikhtisar tersebut harus diisi oleh anggota tim.

  1.4 Informasi yang harus dicatat? Halaman 1: Ringkasan informasi

  ATA DENTITAS ASIEN

  Ringkasan 1 . D

  I P

  1. Data Identitas Pasien No. Reg. Nas: - Riwayat Alergi Obat NIK: Jenis kelamin: L P

  □ □ Tanggal Lahir / Umur: _._ - _._ - _._._._ /

  ……….. tahun/bulan Nama Ibu Kandung: ________________________________________________________________ Alamat dan No. Telp. Pasien: ________________________________________________________ Nama Pengawas Minum Obat (PMO): _____________________________________________ Hubungannya dgn pasien: _____________________________________________________ Alamat dan no. Telp. PMO: _____________________________________________________ Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat: Entry point : 1-KIA (lingkari 2- Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya ……….), salah satu) 3-Rawat Inap,

  4-Praktek Swasta, 5-Jangkauan (Penasun, WPS, LSL, ...........), 6-LSM, 7-Datang sendiri

  8- Lainnya, uraikan ……………………………

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Nama pasien Tuliskan nama lengkap pasien Kunjungan Perawat pertama Nomor Rekam Tuliskan nomor rekam medis Kunjungan Perawat Medis pertama

  Nomor Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan Perawat Register kepada pasien baru. pertama Nasional  11 digit pertama diisi menurut kode puskesmas

  PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM tidak memiliki nomor register nasional dari klinik sebelumnya, maka berikan nomor registrasi nasional dari klinik baru. Jadi nomor register nasional ini hanya diberikan sekali untuk satu pasien HIV selama hidupnya, dimanapun ia berobat di Indonesia.

  Perawat Nama ibu kandung

  Kunjungan ketika mendapat ART

  Tuliskan nama, alamat dan nomor telepon Pengawas/Pendamping Minum Obat (PMO). PMO sebaiknya adalah keluarga dekat yang dihormati oleh ODHA, yang akan berperan dalam mendukung pengobatan, misalnya mengingatkan minum pil, datang mengambil obat jika pasien berhalangan datang ke klinik

  Perawat Nama, alamat dan nomor telepon PMO, serta hubungannya dengan pasien

  Kunjungan pertama atau setiap kunjungan

  Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon pasien. Jika pasien memberikan nomor telepon bergerak (HP), tanyakan apakah nomor Hpnya tidak berubah pada setiap kunjungan

  Alamat dan nomor telepon pasien

  Tuliskan nama ibu kandung pasien Kunjungan pertama Perawat

  Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien pada saat masuk perawatan HIV Kunjungan pertama

  

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Perawat Tanggal lahir/ Umur

  Jenis kelamin Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang sesuai Kunjungan pertama

  Perawat/ Dokter

  Kunjungan pertama atau setiap kunjungan

  Catat nama obat yang menimbulkan reaksi alergi pada pasien ketika menggunakannya

  Perawat Riwayat Alergi Obat

  NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai yang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kunjungan pertama

  Perawat

   Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid test) reaktif disertai gejala dan tanda infeksi oportunistik (IO). Tes antibodi konfirmasi harus dilakukan setelah berumur 18 bulan.

   Diagnosis presumtif (jika tidak ada pemeriksaan PCR DNA maupun RNA)

  Entry point Beri tanda lingkaran untuk entry point Kunjungan Perawat

  (Lingkari salah (tempat layanan yang mengirim pasien pertama satu) untuk tes HIV atau ke layanan konseling dan testing) yang sesuai. Bagi pasien baru sangat penting untuk mengetahui dari layanan apa pengiriman pasien tersebut berasal. Untuk lainnya, uraikan lebih lanjut.

  RIWAYAT PRIBADI Ringkasan 2.

2. Riwayat Pribadi

  0-Tidak sekolah 1-SD Pendidikan 2-SMP

  3-SMU 4-Akademi/PT 0 - Tidak bekerja Pekerjaan 1 - Bekerja (Sebutkan) ……………….. 1-Seks Vaginal Berisiko 2-Seks Anal Berisiko Faktor Risiko 3-Perinatal (boleh diisi >1) 4-Transfusi Darah 5-NAPZA suntik

6-Lain2,uraikan ………………..

  

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Pendidikan Lingkari salah satu untuk tingkat Kunjungan Perawat pendidikan yang pernah atau sedang pertama

RIWAYAT KELUARGA MITRA SEKSUAL MITRA PENASUN

  Ringkasan 3 . / /

3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun

  Status pernikahan □ Menikah □ Belum Menikah □ Janda/Duda _{HIV ART} Nama Hub Umur NoRegNas

• _{+/- Y/T}

  Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Status Beri tanda x untuk status pernikahan yang Kunjungan Perawat/ pernikahan sesuai. pertama Konselor atau setiap kunjungan

  Nama Tuliskan nama orang yang merupakan Setiap saat Perawat/ mitra seksualnya, anak-anak dari ibu yang kunjungan Konselor mengidap HIV, atau mitra ’sharing needle’. Baris ini diisi jika pasien mau mengungkapkan mitranya, sehingga dengan demikian dapat dilakukan konseling pasangan, konseling keluarga dsb., yang selanjutnya dapat mengetahui status HIV mitranya dan dapat dilakukan pencegahan dan perawatan selanjutnya

  Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Hub. Tuliskan hubungan risiko penularan HIV, Setiap saat Perawat/ misalnya: anak, pasangan seks tetap, kunjungan Konselor pasangan penasun tetap. Umur Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karena Setiap saat Perawat/ nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya

• , maka kolom ini dikosongkan. Jika status HIVnya belum diketahui, maka kolom ini juga dibiarkan kosong

IWAYAT TERAPI ANTIRETROVIRAL

  Ringkasan 4 . R

4. Riwayat Terapi Antiretroviral

  _{Tempat ART dulu : 1.RS Pem 2.RS Swasta 3.PKM} Pernah menerima Jika ya: 1.PPIA 2.ART 3.PPP ART?

  1.Ya 2.Tidak Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Beri lingkaran pada pernyataan yang Kunjunga Dokter/ Pernah sesuai, dan jika ya beri tanda lingkaran n Perawat menerima ART? untuk yang sesuai: pertama

   PPIA, berarti ibu mendapat ARV untuk mencegah transmisi ibu ke anaknya  ART, berarti pasien telah menerima ARV pada pengobatan sebelumnya, baik dirujuk masuk maupun datang sendiri.

   PPP, berarti pernah mendapat profilaksis pasca pajanan Nama, dosis Bagi pasien yang pernah mendapat ART, Kunjunga Dokter/ ARV dan lama tuliskan nama obat, kalau dapat disertai n Perawat penggunaanny dosisnya dan sudah berapa lama diberikan pertama a (tgl/bulan/tahun pemberian) Tempat ART Beri tanda lingkaran untuk tempat yang Kunjunga Dokter/ dulu sesuai. n Perawat pertama

PEMERIKSAAN KLINIS DAN ABORATORIUM

  Ringkasan 5. L

5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

  Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah pasien mendapat ART pertama kali (sebagai pengingat).

   1 = asimptomatik Kunjunga n pertama

  Perawat Stadium klinis Tulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinis menurut Pedoman Nasional ART.

  Setelah 24 bulan ART

  Tulis tanggal bulan ke-24, segera setelah pasien mendapat ART pertama kali (sebagai pengingat).

  Perawat Setelah 24 bulan ART

  Setelah 12 bulan ART

  Tulis tanggal bulan ke-12, segera setelah pasien mendapat ART pertama kali (sebagai pengingat).

  Perawat Setelah 12 bulan ART

  Setelah 6 bulan ART

  Setelah 6 bulan ART

  Kunjungan pertama Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah tanggal setelah ia mendapatkan hasil tes HIV yang positif dan bertemu dengan dokter yang akan merawatnya.

  Perawat /Dokter

  Pada saat mulai ART

  Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi pasien RM dengan ART, diisi dengan tanggal pertama kali pasien mulai mendapat ART

  Saat mulai ART

  Sesuai indikasi Dokter/ Perawat

  Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai dengan kriteria medis (stadium klinis, jumlah CD4) atau pedoman nasional, termasuk kelompok populasi kunci dan populasi khusus tanpa mempertimbangkan kesiapan psikologis pasien. Memenuhi syarat medis untuk ART tidak berarti bahwa pasien harus mendapat ART pada saat tersebut.

  Perawat Memenuhi syarat medis untuk ART

  Kunjunga n pertama

  Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama adalah tanggal kedatangan pertamanya di klinik yang baru, yang sama dengan tanggal pada ringkasan 9 (perihal rujuk masuk), sedangkan perawatan yang diperoleh sebelumnya adalah mengikuti ikhtisar yang disampaikan bersama dengan formulir rujukan.

  Dokter

  Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Status Fungsional Tulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien.

   1 = kerja, artinya mampu beraktivitas secara normal  2 = ambulatori, artinya pasien tidak mampu beraktivitas secara normal, dan < 50% aktivitasnya berbaring  3 = baring, artinya pasien terus-menerus (atau

  > 50%) berada di tempat tidur Kunjunga n pertama dan setelah 6, 12, 24 bulan ART

  Perawat / Dokter

  Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada baris kunjungan yang sesuai.

  Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat waktu, dapat diisikan hasil pemeriksaan maksimal 3 bulan sebelum atau sesudahnya pada monitoring 6 bulan sesudah ART, dan maksimal 6 bulan sebelum atau sesudahnya pada monitoring 12 bulan atau setiap tahunnya setelah ART. Pada anak-anak (sampai dengan umur 5 tahun) atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4 dalam %.

  Kunjunga n pertama dan setelah 6, 12, 24 bulan ART

  Perawat / Dokter

  Lain-lain Kolom ini dapat diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, seperti:  BTA (Basil Tahan Asam): +/-  Hepatitis B: +/-  Viral Load  Ureum  Kreatinin  Lainnya Jika ada pemeriksaan lain, selain yang sudah disebutkan diatas.

  Kunjunga n pertama dan jika diperluka n

  Perawat / Dokter

  Catatan: Untuk melihat dampak ART setelah 36 bulan dst, lembar ikhtisar ini diganti dengan lembar baru. Ringkasan 6

  . TERAPI ANTIRETROVIRAL

  Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Nama paduan Beri tanda lingkaran untuk paduan ART Tangal Dokter ART orisinal orisinal yang sesuai. Jika paduan ART mulai orisinal tidak ada pada daftar 1 – 6, maka ART ditulis pada angka 7, misalnya ABC + 3TC + NVP.

  Substitusi Substitusi berarti mengganti paduan dalam Tanggal Dokter obat lini-1 yang dianjurkan. substitusi Tuliskan tanggal substitusi, beri tanda x di obat ARV bawah subtitusi, tuliskan alasannya sesuai lini-1 dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya dan tuliskan juga nama paduan baru (lihat Pedoman ART).

  

Switch Switch berarti beralih dari paduan lini-1 Tanggal Dokter

switch ke

  yang dianjurkan ke paduan lini-2. Tuliskan tanggal switch, beri tanda x di obat lini-2 bawah switch, tuliskan alasannya sesuai dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya dan tuliskan juga nama rejimen baru (lihat Pedoman ART).

  

Stop Stop berarti keputusan medis atau Tanggal Dokter

stop

  keputusan pasien untuk menghentikan ART pada kunjungan pasien, berapapun lama pengobatan dan apakah pasien akan memulai kembali (restart) di kemudian hari. Tuliskan tanggal stop, beri tanda x di bawah stop, tuliskan alasannya sesuai dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya (lihat Pedoman ART). Jika stop ART sudah berlangsung > 3 bulan, maka pasien dianggap sudah gagal follow-up.

  

Restart Jika ART dimulai lagi (restart) setelah Tanggal Dokter

  berhenti menggunakan ARV, maka tuliskan restart tanggal restart, beri tanda x di bawah

  restart dan tuliskan juga nama paduan

   PENGOBATAN TUBERKULOSIS SELAMA PERAWATAN HIV Ringkasan 7 .

  Bagian ini merupakan pengobatan TB pada saat masuk perawatan HIV atau selama follow-up. Jangan dicatat disini jika ada riwayat TB sebelum dilakukan follow-up di klinik.

7. Pengobatan TB selama perawatan HIV

  Klasifikasi TB (pilih) _{1. TB paru 1. Kategori I} Paduan TB Tempat pengobatan TB: Kabupaten: ___________________________

  2. TB ekstra paru: lokasi……………. ^{2. Kategori II} _{4. OAT lini 2 (MDR) 3. Kategori anak} Nama sarana kesehatan:_________________ No Reg.TB Kabupaten/Kota:_______________ Tipe TB _{1. Baru 3. Default 2. Kambuh} Tgl. mulai terapi TB : (hh/bb/tt)

  4. Gagal Tgl. Selesai terapi TB: (hh/bb/tt)

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

  Klasifikasi TB Lingkari pilihan klasifikasi TB yang sesuai. Setelah Dokter

  1. TB paru didiagnosis Tuberkulosis yang menyerang jaringan TB paru, tidak termasuk pleura

  2. TB ekstra paru Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya: pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikardium, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

  Jika klasifikasinya termasuk TB ekstra paru, catat lokasinya. Tipe TB Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai. Kunjungan Dokter selama 2 bulan berturut-turut atau lebih, sebelum masa pengobatannya selesai.

  4. Gagal  Pasien BTA (+) yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (1 bulan sebelum akhir pengobatan); atau  Pasien dengan hasil BTA (-) gambaran radiologi positif menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke-2 pengobatan.

  Paduan TB Beri lingkaran pada angka yang sesuai, Kunjungan Dokter meskipun pengobatannya di tempat lain. pertama / Diagnosis TB

  Tempat Tuliskan nama tempat pengobatan TB: Kunjungan Perawat pengobatan TB pertama / / Dokter

   Nama kabupaten/kota Diagnosis

   Nama sarana atau klinik kesehatan TB tempat pengobatan TB

   Nomor register TB kabupaten/kota (jika ada) Tanggal mulai Tuliskan tanggal (hh/bb/tt) mulai pengobatan Kunjungan Perawat terapi TB TB: pertama / / Dokter

   Dapat sebelum kunjungan pertama di Diagnosis TB klinik, jika pasien sedang mendapat pengobatan TB  Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitu jika TB didiagnosis selama perawatan HIV/follow-up ART.  Jangan catat riwayat TB, jika sebelum masuk perawatan HIV pengobatan TBnya sudah selesai. Tanggal Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB. Akhir Perawat selesai terapi pengobata / Dokter

  TB n TB

  Ringkasan 8 .

  I NDIKASI

  I NISIASI ART

  (Pilih salah satu)  Penasun  LSL  Pasien Ko-Infeksi TB-HIV  Lainnya (CD4<350 / Stadium  WPS  Waria  Pasien Ko-Infeksi Hepatitis B-HIV Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)

8. Indikasi Inisiasi ART

  Lingkari salah satu Indikasi Inisiasi ART, dengan prioritas adalah populasi kunci (Penasun, WPS, LSL, Waria), kemudian populasi khusus (Koinfeksi TB-HIV, Koinfeksi HBV-HIV, ODHA dengan pasangan negatif).

  7

  Perawat Rencana Tulis tanggal yang sudah dijadwalkan untuk kunjungan Perawat

  Tanggal follow- up Tulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau tanggal pengambilan obat, pada baris pertama ditulis sesuai dengan tanggal kunjungan pertama di klinik tersebut, dan untuk kunjungan berikutnya tulis pada baris di bawahnya.

  

Variabel Petunjuk pencatatan Siapa

  10 _Tanggal Kunjungan _{(Follow- Up)} ^{Rencana Tanggal} _{Kunju- ngan y.a.d.} ^{Pasien Rujuk Masuk BB (kg)} _{& TB untuk anak}

^Status

^Fungsional

^{1. Kerja,}

_{2. Ambulatori}

_{3. Baring}

^Stad. _Klinis ^{Hamil (Lihat Petunjuk dan Kode)} _{atau metode KB (jika tidak hamil} ^{Infeksi Oportu- nistik} _{(Lihat Petunjuk dan Kode)} ^{Obat untuk IO Status TB (Lihat} _{Petun- juk dan Kode) Y/T} ^{Jika Y,} _{De- ngan ART Y/T Nama Klinik Sebelumnya} Baris pertama lembar ini berisi sejumlah informasi yang sesuai dengan kunjungan pertama.

  9

  8

  6

  Halaman 2: Informasi Follow-Up Ringkasan 9 .

  

5

   ODHA dengan pasangan negatif

  3

  2

  1

   FOLLOW - UP PERAWATAN P ASIEN HIV & T ERAPI A NTIRETROVIRAL

  4 Status Tuliskan status fungsional pasien menurut 3 kategori Perawat Fungsional pada setiap kunjungan: Dokter

   1 (Kerja) berati mampu bekerja normal  2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu bekerja normal, dan < 50% dalam keadaan berbaring  3 (Baring) berarti pasien terus menerus (atau > 50%) berada di tempat tidur Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhi syarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan. Stadium Klinis Tulis stadium klinis pada setiap kunjungan. Dokter

   1 - asimptomatik  2 - gejala ringan  3 - gejala sedang  4 - AIDS Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhi syarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.

  Hamil atau Untuk perempuan usia subur, tuliskan secara sistematis Perawat metode KB pada setiap kunjungan : Dokter Status kehamilan [Kolom 7] : 1. Kehamilan baru; 2. Kehamilan lama; 3. Tidak hamil  Jika tdk hamil, tulis metode KB yang digunakan. Infeksi Tuliskan kode IO yang ada pada saat kunjungan. Dokter oportunistik Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian (IO) bawah, bisa lebih dari 1 IO. Obat untuk IO Tuliskan obat yang diberikan sesuai dengan IO-nya Dokter Status TB Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan pada saat Dokter/ kunjungan.

  Perawat Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian / bawah.

  Petugas RR

  11

  12

  13

  14

  15

  16

  17 _Diberikan

  18

  19

  20

• – 95%, atau <80% sesuai perhitungan sisa obat pada saat kunjungan. Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian bawah.

  Perawat Dokter

  Apabila rujuk ke spesialis atau MRS (masuk rumah sakit untuk rawat inap) tulis nama poliklinik atau Rumah Sakit Dokter

  /Konsel or Rujuk ke spesialis atau MRS

  Diberikan kondom Tulis Y/T/TT, jika Y, tulis jumlahnya. Perawat

  Perawat Dokter

  Jika hasil pemeriksaan tersebut banyak, maka dapat digunakan baris di bawahnya, sehingga untuk kunjungan berikut, dicatat pada baris berikutnya.

  Hasil lab Diisi dengan hasil pemeriksaan lab yang tersedia, seperti: VL, SGPT, SGOT, dll.

  Dokter Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada baris kunjungan yang sesuai.

   Jika Odha mendapat profilaksis kotrimoksasol, maka tulis Y di dalam kolom PPK dan dosisnya.  Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid (INH), maka tulis Y di dalam kolom PP INH dan dosisnya.  Untuk kepentingan pembuatan laporan bulanan, sebaiknya dibuat satu buku bantu tentang profilaksis kotrimoksazol maupun PP INH.

  Tuliskan kode efek samping ART sesuai dengan tanda dan gejalanya. Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian bawah, bisa lebih dari 1.

  Konselo r Efek samping ART

  Tuliskan >95%, 80

  Dokter Sisa Jumlah Obat ARV Sebelumnya Tuliskan jumlah sisa obat ARV pada saat kunjungan. Adherence ART

  Tulis paduan ARV yang diberikan beserta dengan dosis pemberian dan lama pemberiannya Jika stop, substitusi, switch, atau restart, maka tuliskan di ringkasan 6 halaman 1.

  Obat ARV dan dosis yang diberikan

  Akhir follow-up Tuliskan M, jika meninggal dunia atau LFU, jika gagal Perawat

  Buku bantu ini diisi setiap kali setelah pasien selesai berkunjung, yaitu dengan mencatat jadwal kunjungan berikutnya pada bulan dan tanggal yang sesuai. Paling baik jika menggunakan buku agenda harian. Dan setiap hari, petugas dapat meneliti pasien yang tidak hadir sesuai dengan jadwal kunjungan, selanjutnya dapat menghubungi pasien tersebut melalui telepon atau sarana lain (misalnya, kunjungan rumah). Demikian juga Odha yang belum mendapat ART harus dicatat dalam buku ini. Dengan demikian pada akhir periode bulan pelaporan dapat diketahui berapa orang yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut (indikator 1.9 pada Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART).

2. Petunjuk Pengisian Kartu Pasien

  2.1 Untuk apa kartu pasien?

  Kartu pasien adalah kartu yang diberikan kepada pasien yang berisi sejumlah informasi penting mengenai pengobatan antiretroviral yang diberikan kepadanya, profilaksis dan terapi infeksi oportunistik, selain itu juga berisi keterangan mengenai hasil pemeriksan klinis dan laboratorium (lihat lampiran 2).

  Kartu ini harus senantiasa dibawa ketika pasien mengunjungi sarana layanan kesehatan untuk berobat. Di dalam kartu pasien juga terdapat nomor register nasional, yang menunjukkan bahwa kartu ini berlaku secara nasional. Hal ini terutama penting jika pasien melakukan perjalanan ke luar daerah dan tidak membawa obat ARV, dan dengan menunjukkan kartu tersebut, permintaan obat bagi pasien tersebut dapat dilayani sebatas jumlah hari ia berada di luar daerah tersebut.

  2.2 Siapa yang harus mengisi kartu pasien?

  Kartu pasien dapat diisi oleh konselor maupun perawat sebagai satu tim perawatan HIV.

  2.3 Kapan kartu pasien harus diisi?

  Kartu pasien diisi dan diberikan kepada pasien ketika ia masuk dalam perawatan HIV dan mendapat terapi antiretroviral. Karena di dalam kartu pasien juga terdapat jadwal kunjungan pasien dan rencana kunjungan yang akan datang, sehingga pasien dapat melihat melalui buku tersebut kapan ia harus datang ke kliniknya.

  2.4 Informasi apa yang harus dicatat?

  Jika pasien berkeberatan untuk diisi namanya, boleh ditulis singkatannya. Alamat dan no. Sudah jelas telepon Jenis kelamin Beri tanda x untuk pilihan yang sesuai Umur Tuliskan umur dalam tahun, untuk bayi ditulis dalam bulan (sebaiknya juga ditulis tanggal lahirnya). Pemeriksaan Untuk pengisiannya, dapat menyalin dari Ikhtisar perawatan Klinis dan HIV termasuk ART Ringkasan 5 mengenai Pemeriksaan Laboratorium Klinis dan Laboratorium (halaman 7

• – 9) Tanggal Tulis tanggal kedatangan pasien ke sarana layanan kunjungan kesehatan tersebut Paduan dan Tuliskan nama paduan obat ARV jika diberikan, dan jumlah obat ARV tuliskan sisa obat ARV jika ada. Hal ini untuk monitoring adherence pengobatan.

  Efek samping Tuliskan efek samping ARV jika ada, demikian pula jika ARV/IO/profilaksis dijumpai infeksi oportunistik disertai pengobatannya.

  IO Jika diberikan profilaksis IO tuliskan nama obat dan dosisnya, misalnya profilaksis kotrimoksasol.

  Rencana tanggal Tulis tanggal kunjungan menurut jadwal yang telah kunjungan y.a.d. ditetapkan oleh petugas medis dengan persetujuan pasien Catatan penting Catatan ini ditulis oleh dokter atau perawat jika terdapat hal- hal yang penting, misalnya jika terjadi efek samping yang mengancam jiwa.

3. Petunjuk Pengisian Register Pra-ART dan Register ART

  3.1 Untuk apa Register Pra-ART dan ART?

  Pada sistem monitoring manual, register merupakan perlengkapan yang tepat untuk memudahkan mengumpulkan informasi pasien dari ikhtisar perawatan pasien HIV/ART untuk memperoleh indikator program. Tanpa register, setiap rekam medis pasien harus diperiksa satu demi satu untuk menghitung indikator yang akan dilaporkan yang membutuhkan waktu yang lama. Register digunakan untuk mencatat informasi penting (dalam bentuk kolom) untuk pasien (satu baris untuk satu pasien) dari ikhtisar perawatan pasien HIV/ART. Selanjutnya informasi tersebut digunakan untuk menyusun Laporan Bulanan dan Laporan Analisis Kohort.

  Register tidak berisi semua informasi yang dicatat pada ikhtisar perawatan pasien HIV/ART, tetapi hanya sedikit variabel yang dipilih untuk monitoring program.

  3.2 Kapan register harus diisi?

  Register harus diisi tepat waktu, yang ideal ialah segera setelah kunjungan pasien (oleh dokter, perawat maupun konselor) atau sebelum Ikhtisar perawatan Pasien HIV/ART disimpan (oleh petugas terlatih).

  Penting untuk memperbaharui register pada waktunya agar dapat menelusuri pasien (untuk mengidentifikasi siapa yang tidak datang) dan untuk memastikan ketepatan indikator bulanan

  3.3 Entri awal dalam register

  Di dalam register, pasien dicatat:  menurut tanggal kunjungan pertama di klinik (masuk perawatan HIV) pada register

  Dengan pendekatan ini, pasien diregister menurut bulan dimana mereka masuk perawatan HIV atau memulai ART (kohort bulanan) yang akan memudahkan dalam menganalisis dampak ART.

3.4 Register Pra-ART (lihat Lampiran 3)

  Maksud register Pra-ART adalah untuk mencatat:

  Indikator kinerja rutin

   Kumulatif yang masuk perawatan HIV menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.  Jumlah kumulatif yang memenuhi syarat medis untuk ART tetapi belum memulai ART menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi  Jumlah ODHA yang diskrining TB selama bulan berjalan, jumlah kumulatif koinfeksi TB-HIV (bersama register ART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.

   Jumlah ODHA yang mendapat profilaksis kotrimoksasol dan jumlah orang yang sedang mendapat kotrimoksasol selama periode tersebut (bersama register ART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan dan kelompok populasi.

  Register Pra-ART harus diisi dengan benar:  Pada kunjungan pertama bagi kebanyakan informasi (kolom 1 – 8),  Pada saat mulai terjadinya infeksi oportunistik, pengobatan TB dan pencegahan dengan kotrimoksasol (kolom 9),  Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART dan alasannya sera jumlah CD4 (kolom 10-12),  Pada saat memulai ART (kolom 13),  Kapanpun jika follow-up berakhir sebelum memulai ART (kolom 14-16).

  Bagi pasien yang memulai ART, register Pra-ART tidak digunakan lagi sejak tanggal mulai ART telah dicatat; semua informasinya mulai saat itu akan dicatat di dalam register ART. Untuk pasien rujuk masuk dan belum mendapat ART, pengisian register pra-ART

  2

  dicatat pada saat ia dirujuk masuk di klinik, tetapi data lain, misalnya infeksi oportunistik, termasuk pengobatan TB, profilaksis kotrimoksasol (jika diberikan) tetap

  Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma penarikan pada aplikasi SIHA Pada kunjungan pertama

  6. Tanggal dan tempat konfirmasi tes HIV +

  Diisi dengan infeksi oportunistik pasien sesuai bulan kunjungan

  Tuliskan IO yang terjadi. Gunakan kode sesuai petunjuk di bawah dan tulis tanggalnya

  9. Infeksi Oportunistik (IO) yang terjadi

  Diisi dengan kelompok populasi pasien

  Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 8.

  8. Kelompok Populasi

  Diisi dengan entry poin dari pasien

  Tuliskan kode (angka) seperti tertera di bawah setiap lembaran.

  Diisi dengan tanggal konfirmasi tes dan tempat tes HIV pasien pada bulan dan tahun periode laporan yang dipilih

  Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1

  Diambil dari jenis kelamin pasien

  1. Tanggal kunjungan pertama

  5. Jenis kelamin Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1

  Dihitung dari tahun lahir pasien

  4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1

  Diisi dengan nama dan alamat dari pasien

  3. Nama dan alamat Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1

  Diambil dari nomor register nasional untuk mulai ART dan nomor rekam medis untuk semua pasien.

  Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1, untuk Nomor Rekam Medis dicatat di bawah Nomor Register Nasional

  2. Nomor Register Nasional dan Nomor Rekam Medis

  Dihitung dari tanggal kunjungan antara tanggal 26 bulan lalu dari laporan dipilih sampai dengan tanggal 25 bulan laporan saat ini. Tahun sesuai dengan pilihan tahun laporan

  Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 5

7. Entry point Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1.

  yang paling akhir pada periode laporan tersebut.

  Pada saat memulai ART

  13. Tanggal mulai Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien mulai HIV dan ART ringkasan 5 mendapat obat ARV

  ART

  Jika dipergunakan

  14-16. Akhir follow- Tuliskan tanggal meninggal Diisi dengan status akhir follow up up sebelum dunia atau gagal follow-up atau pasien sebelum memulai ART. memulai ART dirujuk keluar seperti pada Apakah meninggal , ggal follow up (meninggal, gagal ikhtisar perawatan HIV dan ART atau rujuk keluar. follow up, atau ringkasan 9 kolom 3 (hanya rujuk keluar) untuk pasien yang belum memulai ART). Jika setelah diberi tanggal kunjungan terakhir pada gagal follow-up kemudian pasien datang kembali, maka tanggalnya diberikan coretan satu garis di tengah (aaaaa), sedangkan jika meninggal dunia, maka pada gagal follow up diberi coretan sedangkan pada kolom meninggal dunia dicatat tanggal meninggalnya.

17. Kunjungan bulanan

  Keterangan pasien Pada kotak kiri atas tulis status Diisi dengan status pasien setiap pasien pada saat berkunjung. bulan kunjungan. T berarti pasien Untuk mengisi bagian ini perlu berkunjung, A berarti pasien Alpha, memeriksa agenda kunjungan RK berarti pasien rujuk keluar, RM dan ringkasan 9 (kolom akhir berarti pasien rujuk masuk atau M follow-up) berarti pasien meninggal.  V, berarti pasien datang berkunjung meninggal dunia Status TB Pada kotak kanan atas tulis Diisi dengan status TB pasien setiap status TB sesuai dengan kode kali dilakukan pemeriksaan disaat angka seperti tertera di bawah datang berkunjung sesuai dengan setiap lembaran, yaitu: bulan kunjungan

  1. Tidak ada gejala/tanda TB

  2. Suspek TB (dirujuk ke klinik DOTS)

  3. Dalam terapi TB

  4. Tidak diskrining PPK Pada kotak kiri bawah tulis Y jika Diisi dengan status PPK pasien menerima profilaksis setiap bulan kunjungan. Diisi dengan kotrimoksasol Y untuk status PPK = Ya dan diisi dendan T untuk status PPK = Tidak

  PPINH Pada kotak kanan bawah tulis Y Diisi dengan status PP INH pasien jika menerima profilaksis INH setiap bulan kunjungan. Diisi dengan Y untuk status PP INH = Ya dan diisi dendan T untuk status PP INH = Tidak

3.5 Register ART (lihat Lampiran 4)

  Maksud register ART adalah untuk mencatat:

  Indikator kinerja rutin

   Jumlah yang memulai ART selama periode tersebut menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.  Jumlah kumulatif yang pernah memulai ART menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.  Jumlah kumulatif sedang dalam pengobatan menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.

   Jumlah ODHA yang mendapat profilaksis kotrimoksasol dan jumlah orang yang sedang mendapat kotrimoksasol selama periode tersebut (bersama register pra- ART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.  Rejimen (paduan ARV) yang diberikan pada akhir periode menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.  Proporsi orang dengan adherence lebih dari 95% menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.  Proporsi orang yang hidup dan sedang dalam pengobatan setelah 6, 12 dan 24 bulan setelah memulai terapi  Perubahan jumlah CD4 setelah 6,12, 24 bulan dengan ART atau proporsi CD4 < 100 sel/uL; 100 – < 200 sel/uL, 200 - < 350 sel/uL dan > 350 sel/uL.  Proporsi orang dengan status fungsional setelah 6, 12, 24 bulan adalah “Kerja” Register ART harus diisi dengan benar bagi semua pasien yang memulai ART, selama seluruh kunjugan follow-up bulanan sejak tanggal memulai ART sampai akhir follow-up dengan ART. Demi kepentingan sinkronisasi dalam pembuatan laporan bulanan, semua pasien yang masuk mulai tanggal 26 bulan sebelumnya sampai tanggal 25 bulan sekarang akan dimasukkan dalam kohort bulanan sekarang. Contoh pasien yang masuk tgl 26 Oktober 2014 s/d 25 November 2014 akan masuk dalam periode laporan bulan November 2014. Setiap lembar bulan dalam register ART berisi kelompok Odha yang memulai ARTnya pada bulan yang sama. Jika dalam periode bulan tersebut tidak ada pasien yang mulai ART, maka lembar tersebut dibiarkan kosong untuk menjaga kemungkinan suatu waktu ada Odha yang dirujuk masuk dan mulai ARTnya pada bulan tersebut.

  Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma penarikan pada aplikasi SIHA Pada saat mulai ART

  1.Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal mulai ART pasien sesuai mulai ART HIV dan ART ringkasan 5 dengan periode bulan dan tahun laporan yang dipilih. Dihitung dari tanggal 1 sampai dengan tanggal 31 bulan laporan yang dipilih.

  2. Nomor Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nomor rekam medis dan nomor HIV dan ART ringkasan 1, untuk register nasional pasien

  Register Nomor Rekam Medis dicatat di

  Nasional bawah Nomor Register Nasional dan Nomor Rekam Medis

  3. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama pasien HIV dan ART ringkasan 1

  4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan umur pasien, dihitung dari tahun HIV dan ART ringkasan 1 lahir

  5. Jenis Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan jenis kelamin pasien kelamin HIV dan ART ringkasan 1

  6. Alamat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alamat pasien HIV dan ART ringkasan 1

  7. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nama pendamping minum obat PMO dan HIV dan ART ringkasan 1 dan nomor telepon PMO pasien nomor telepon

  8. Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan kelompok populasi khusus pasien Kelompok HIV dan ART ringkasan 8 populasi khusus 9-10. Dari ikhtisar perawatan HIV dan Diisi dengan kondisi ARV bila pasien adalah Menerima ART ringkasan 4: Y jika PPIA atau RM dari klinik sebelumnya.

  ARV ARV sebelumnya, T tidak. sebelumnya, bukan bulan ia dirujuk (misalnya: pasien mulai ART bulan Juni 2014, dirujuk masuk dengan ART pada bulan Januari 2015, harus dicatat dengan kelompok pasien yang memulai ART bulan Juni 2014 dan tidak dengan kelompok pasien yang memulai ART bulan Januari 2015).  JANGAN mengubah tanggal memulai ART yang dicatat di klinik sebelumnya.

   Catat cara masuk di register ART pada bulan kedatangannya sebagai rujuk masuk (kode RM) dan tanggal kunjungan pertamanya di klinik baru yang merupakan tanggal rujuk masuk.

   Catat tanggal memulai ART dan semua informasi yang berkaitan dengan dampak setelah 6, 12 bulan (berapapun lamanya follow-up ART) terutama adherencenya.

   Pertimbangkan kunjungan pertamanya di klinik baru sebagai follow-up dengan ART dan lengkapi kunjungan bulanan (misalnya: seperti contoh di atas, kunjungan pertamanya di klinik baru adalah setelah 3 bulan follow-up),

  11. Stadium Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan stadium klinis pasien klinis pada HIV dan ART ringkasan 5. Lingkari nilainya pada sel yang sesuai.

  Pada saat 6 bulan, 12 bulan sesudah ART:

  Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 5 (lain- lain).

  1. Berobat

  Jika diberikan PP INH beri tanda  pada bulan yang diberikan dan unuk hasil akhirnya tulis kodenya:

  Pemberian PP INH

  Setiap saat setelah ART 16.

  Diisi dengan jumlah viral load pasien

  Catat hasil jumlah Viral Load (jika ada), pada sel yang tertera kalimat: pada 6 bulan, pada 12 bulan. Untuk selanjutnya dilakukan pencatatan setiap 12 bulan.

  Pada saat 6 bulan, 12 bulan sesudah ART:

  15. Jumlah Viral Load (jika ada)

  Catat hasil pengukuran berat

  Diisi dengan CD4 pasien

  Catat hasil jumlah CD4 (jika ada), pada sel yang tertera kalimat: pada 6 bulan, pada 12 bulan. Untuk selanjutnya dilakukan pencatatan setiap 12 bulan.

  Pada saat 6 bulan, 12 bulan sesudah ART:

  Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 5, untuk anak (< 5 tahun) laporkan hasilnya dalam %. Catat nilainya pada sel yang sesuai.

  14. Jumlah CD4 (jika ada)

  kalimat: pada 6 bulan, pada 12 bulan. Untuk selanjutnya dilakukan pencatatan setiap 12 bulan.

  badan pada sel yang tertera

  2. Gagal selama pemberian IPT Diisi Ya bila PP INH diisi Y, atau T jika PP INH diisi T dengan lini ke-2  Terdapat 2 baris untuk substitusi dan 2 baris untuk

  switch (lini ke-1 dan lini ke-

  2) di dalam register ini  Untuk pasien yang restart setelah berhenti, isi pada kunjungan follow-up bulanan seperti tersebut di atas (S) pada saat kunjungan ketika ART dihentikan dan pada kunjungan selanjutnya dengan terapi (T). Jika pasien restart dengan rejimen yang berlainan, tulis

  switch/ substitusi pada

  bagian ini. Tanggal

  switch/substitusi adalah

  tanggal pada saat pasien restart.

21. Pada akhir follow-up dengan ART

  Tanggal Tuliskan tanggal meninggal Diisi dengan tanggal meninggal pasien bila meninggal dunia dunia ketika menerima pasien status akhir kunjungannya meninggal informasi tersebut, seperti dalam ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 9 (kolom akhir follow-up). Tanggal stop Hanya jika yakin bahwa Diisi dengan tanggal kunjungan pasien saat yang pasti ART pasti dihentikan, tulis status ART adalah stop tanggal berhenti. Jangan tulis disini untuk interupsi sementara akibat efek samping atau pengobatan IO. Perbaiki informasi ini (dengan memberi tanda coretan satu garis di tengah, misalnya memberi tanda coretan satu garis di tengah) jika pasien datang kembali dan restart ART, demikian juga jika pasien meninggal dunia. Tanggal rujuk Tulis tanggal rujuk keluar, Diisi dengan tanggal rujuk keluar pasien setelah keluar dengan seperti dalam ikhtisar ART ART perawatan HIV dan ART ringkasan 9 (kolom akhir follow-up).

  Pada setiap kunjungan follow-up bulanan sampai 12 bulan Minggu ke-2 Dihitung 2 minggu setelah pasien mulai ART.

  Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari 2015 dan diberikan obat untuk 2 minggu, maka pada kunjungan minggu ke-2 dapat diisi keterangan variabelnya. Namun, jika pasien tersebut diberikan obat untuk 1 bulan, maka minggu ke-2 tidak perlu diisi. Bulan 1 Dihitung 1 bulan setelah pasien mulai ART

  Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari 2015, dan diberikan obat untuk 2 minggu, lalu pada tanggal 15 Februari 2015 pasien berkunjung kembali dan menerima obat untuk 2 minggu berikutnya, maka pada kunjungan bulan ke-1 dapat diisi keterangan variabelnya. Namun, jika pasien tersebut berkunjung kembali tanggal 15 Februari 2015 dan menerima obat untuk 1 bulan berikutnya, maka pada kunjungan bulan ke-1nya tetap dapat diisi, karena masih dalam periode pelaporan bulan Februari 2015 (meskipun rentang waktunya >1 bulan setelah mulai ART).

  Bulan 2, dst Dihitung 2 bulan, dan seterusnya setelah pasien mulai ART