Rekrutmen Calon Peserta ToT PPKSPS M | p4tkmatematika.org Berkas ToT PPKSPS

Lampiran 7. Surat Kepala
Pusbangtendik Tanggal : 12 Juni 2014
Nomor
: 1500/J3.1/LL/2014

FORMAT SURAT REKOMENDASI CALON
PESERTA TOT PPKSPS/M
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
NIP
Jabatan
Instansi

:
:
:
:

Memberikan rekomendasi kepada:
Nama

NIP
Jabatan
Instansi

:
:
:
:

Sebagai Calon Peserta ToT PPKSPS/M pada Program ProDEP. Surat
rekomendasi ini dikeluarkan berdasarkan kinerja, kualitas kerja,
kedisiplinan, keterampilan, pengetahuan, dan sikap yang bersangkutan
di atas selama mengabdi pada .......(nama instansi).
Dalam hal ini kami atas nama lembaga/instansi menyatakan bahwa
yang bersangkutan mampu memberikan kontribusi dan komitmen yang
baik atas beban yang diberikan kepadanya.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..........., .........................20
14 (jabatan atas langsung)

(nama lengkap)
NIP

Lampiran 8. Surat Kepala
Pusbangtendik Tanggal : 12 Juni 2014
Nomor : 1500/J3.1/LL/2014

FORMAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON
TRAINER/FASILITATOR PPKSPS/M PADA PROGRAM PRODEP
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Instansi
Alamat Instansi

:
:
:

:

Dengan ini menyatakan sanggup untuk:
1. Menjadi trainer/fasilitator pada pelaksanaan PPKSPS/M pada program
ProDEP;
2. Melaksanakan tugas secara penuh tanggung jawab dalam setiap pelaksanaan
PPKSPS/M pada program ProDEP;
3. Melaksanakan tugas di wilayah manapun pada pelaksanaan PPKSPS/M pada
program ProDEP.
Demikian surat pernyataan dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,
Atasan langsung,

(nama lengkap)
NIP

Hormat kami,

(Nama lengkap)
NIP

Lampiran 9. Surat Kepala Pusbangtendik
Tanggal : 12 Juni 2014
Nomor : 1500/J3.1/LL/2014

CURRICULUM VITAE
CALON PESERTA TOT PPKSPS/M
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama lengkap (dengan gelar)
:
2. Tempat, Tanggal Lahir
:
3. NIP
:
4. Pangkat/Golongan
:
5. Jabatan
:

6. Unit kerja/Instansi
:
7. Alamat Unit Kerja/Instansi
:
8. No. Telepon Kantor
:
9. HP
:
10. Alamat email
:
11. Alamat Rumah
:
12. Kualifikasi Akademik dan program studi:
13. Pelatihan yang pernah diikuti
:
Nama
Tahun
Durasi
No
Pelatihan

Pelatihan
Pelatihan

Penyelenggara
Pelatihan

Bersertifikat/Tidak
Bersertifikat

1
2
3
dst
14. Pengalaman menjadi pelatih/Instruktur/fasilitator/penatar/nara sumber:
No

1
2
3
dst

Nama
Pelatihan

Tahun
Pelatih
an

Jum
lah
Jam

Penyelenggara
dan Tempat
Pelatihan

Bersertifikat
/Tidak
Bersertifikat

Unsur
Peserta