Guru BK Angket Daftar Cek Masalah
Nama
Kelas
: ....................................
: ....................................
DAFTAR CEK MASALAH
PETUNJUK KHUSUS:
Isilah dengan memberi tanda cek ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak” dalam kolom jawaban
yang sesuai dengan keadaan diri Anda.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Masalah
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu kurus
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu gemuk
Sering sakit
Mudah lelah
Sering sakit kepala/ pusing
Mengalami gangguan mata
Sering kurang nafsu makan
Merasa kurang tidur
Kerongkongan sering serak.
Kadang-kadang saya merasa malu dengan keadaan kulit saya
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu pendek
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu tinggi
Mengalami gangguan pada pendengaran
Mengalami gangguan dalam berbicara (misalnya gagap)
Suka alergi (demam, asma, gatal-gatal, kulit, dsb)
Keadaan gigi kurang memuaskan
Sering ingusan atau mengalami gangguan hidung
Suka merokok
Mengalami gangguan pada kaki
Keluarga saya sering mengeluh tentang masalah keuangan
Tampaknya saya harus berhenti sekolah dan mencari pekerjaan
Ingin mendapatkan pekerjaan sambilan yang dapat saya lakukan sekarang
Ingin bekerja pada waktu libur untuk mengatasi beban keuangan
Tempat tinggal terlalu jauh dari sekolah
Merasa canggung di rumah karena ada famili yang tinggal bersama kami
Di rumah tidak punya kamar sendiri
Merasa tidak betah tinggal di rumah
Kadang-kadang terpaksa meminjam uang kepada teman untuk memenuhi
kebutuhan hidup
Sekarang saya bekerja demi mencukupi sebagian keperluan saya
Lambat berkenalan dengan orang lain
Canggung bila berhadapan dengan orang lain
Tidak diperbolehkan memakai kendaraan yang ada di rumah
Tidak diperbolehkan pergi kemana saja dengan teman yang saya sukai
Sangat jarang mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh siswa (OSIS)
Tidak lancar bergaul dengan lawan jenis
Merasa kurang menarik bagi lawan jenis
Dilarang pacaran oleh orang tua
Tidak tahu bagaimana seharusnya bergaul dengan lawan jenis
Pernah mengalami kekecewaan dalam berpacaran
Tidak punya kawan akrab
Dalam menjalin persahabatan tidak bisa bertahan lama
Menyukai seseorang, tapi orang itu tidak menyukai saya
Ya
Jawaban
Tidak
No
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
Masalah
Saya bergaul dengan teman yang tidak disukai oleh keluarga saya
Takut ditinggalkan oleh kawan yang sangat saya sayangi
Merasa suka dibicarakan (digosipkan) orang lain
Sering diperolok-olokan orang lain
Merasa ada suatu kelainan pada diri saya
Tidak bisa bergaul dengan orang lain secara lancar
Kadang-kadang merasa khawatir tentang kesan orang lain terhadap saya
Merasa mudah terpengaruh oleh orang lian
Merasa kurang pandai memimpin orang lain
Merasa diri sebagai orang penakut dan pemalu
Merasa mudah tersinggung dan sakit hati
Merasa rendah diri atau malu tak menentu
Sering dikritik atau dikecam oleh orang tua
Saya sering disebut sombong oleh orang lain
Merasa tidak dianggap penting oleh orang lain
Kadang-kadang merasa kesepian dalam suasana yang ramai
Sekarang saya sedang tidak menyukai seseorang
Merasa mudah marah
Mudah gugup menghadapi suatu masalah
Merasa mudah tersinggung
Sering merasa khawatir pada sesuatu yang belum pasti (misalnya takut tidak bisa
menjawab soal ulangan atau ujian)
Saya sering melamun memikirkan kesedihan
Merasa diri sebagai orang pelupa
Sering merasa malas untuk melakukan tugas dan kewajiban (misalnya malas
belajar)
Merasa terlalu hati-hati sehingga takut membuat kesalahan
Mudah sedih dan menangis
Orang tua sering mengatakan bahwa saya bandel atau keras kepala
Merasa kurang percaya diri sehingga tidak berani tampil di depan umum
Terlalu banyak mengalami masalah pribadi
Pikiran suka terganggu ketika teringat masa kanak-kanak yang tidak bahagia
Ragu-ragu tentang hal-hal keagamaan yang diajarkan kepada saya
Ragu-ragu tentang beberapa ajaran agama saya
Sering tergoda untuk nyontek pada waktu ulangan
Mempunyai kebisaaan tertentu yang kurang baik
Merasa tidak mampu melawan kebisaaan yang kurang baik
Merasa terdorong untuk melakukan sesuatu yang sebenarnya tidak baik
Merasa dikejar-kejar perasaan bersalah/ berdosa
Orang tua kurang memahami saya
Di rumah saya diperlakukan seperti anak kecil
Mengalami kesulitan hidup karena tinggal dengan orang lain/ saudara
Kedua orang tua hidup bercerai (berpisah)
Ayah dan atau ibu kandung sudah meninggal
Tidak memperoleh kebahagiaan dari ayah dan ibu
Merasa seolah-olah saya tidak mempunyai rumah
Merasa sering diejek oleh orang lain
Orang tua saya bersikap pilih kasih
Punya masalah dengan ibu
Punya masalah dengan ayah
Sering bertengkar dengan salah seorang kakak atau adik
Orang tua terlalu menentukan apa yang harus saya lakukan
Merasa tidak dipercaya oleh orang tua
Ya
Jawaban
Tidak
No
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
Masalah
Sering terjadi pertentangan pendapat antara saya dengan orang tua
Kadang-kadang berbicara hal-hal yang tidak pantas/ tidak sopan pada orang tua
Kadang-kadang saya merasa ingin kabur dari rumah
Malas berbicara pada orang tua
Tidak merasa bahwa sekolah ini benar-benar bermanfaat bagi saya
Tidak tahu apa yang sebenarnya saya inginkan
Beberapa rencana saya tidak disetujui oleh orang tua/ keluarga
Kurang mampu mengeluarkan pendapat
Masih merasa takut berbicara di depan kelas/ pada diskusi-diskusi
Sering malas belajar
Merasa lemah daya ingat
Merasa lambat dalam membaca
Merasa takut menghadapi ulangan atau ujian
Merasa tidak mampu pada beberapa mata pelajaran
Saya ingin keluar atau pindah dari sekolah ini
Tidak mempunyai tempat belajar sendiri di rumah
Keluarga kurang memahami apa yang harus saya kerjakan di sekolah
Pelajaran yang saya inginkan tidak diajarkan di sekolah ini
Merasa terpaksa mengikuti pelajaran yang tidak saya minati
Sering merasa tidak betah di dalam kelas
Ya
Jawaban
Tidak
Kelas
: ....................................
: ....................................
DAFTAR CEK MASALAH
PETUNJUK KHUSUS:
Isilah dengan memberi tanda cek ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak” dalam kolom jawaban
yang sesuai dengan keadaan diri Anda.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Masalah
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu kurus
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu gemuk
Sering sakit
Mudah lelah
Sering sakit kepala/ pusing
Mengalami gangguan mata
Sering kurang nafsu makan
Merasa kurang tidur
Kerongkongan sering serak.
Kadang-kadang saya merasa malu dengan keadaan kulit saya
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu pendek
Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu tinggi
Mengalami gangguan pada pendengaran
Mengalami gangguan dalam berbicara (misalnya gagap)
Suka alergi (demam, asma, gatal-gatal, kulit, dsb)
Keadaan gigi kurang memuaskan
Sering ingusan atau mengalami gangguan hidung
Suka merokok
Mengalami gangguan pada kaki
Keluarga saya sering mengeluh tentang masalah keuangan
Tampaknya saya harus berhenti sekolah dan mencari pekerjaan
Ingin mendapatkan pekerjaan sambilan yang dapat saya lakukan sekarang
Ingin bekerja pada waktu libur untuk mengatasi beban keuangan
Tempat tinggal terlalu jauh dari sekolah
Merasa canggung di rumah karena ada famili yang tinggal bersama kami
Di rumah tidak punya kamar sendiri
Merasa tidak betah tinggal di rumah
Kadang-kadang terpaksa meminjam uang kepada teman untuk memenuhi
kebutuhan hidup
Sekarang saya bekerja demi mencukupi sebagian keperluan saya
Lambat berkenalan dengan orang lain
Canggung bila berhadapan dengan orang lain
Tidak diperbolehkan memakai kendaraan yang ada di rumah
Tidak diperbolehkan pergi kemana saja dengan teman yang saya sukai
Sangat jarang mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh siswa (OSIS)
Tidak lancar bergaul dengan lawan jenis
Merasa kurang menarik bagi lawan jenis
Dilarang pacaran oleh orang tua
Tidak tahu bagaimana seharusnya bergaul dengan lawan jenis
Pernah mengalami kekecewaan dalam berpacaran
Tidak punya kawan akrab
Dalam menjalin persahabatan tidak bisa bertahan lama
Menyukai seseorang, tapi orang itu tidak menyukai saya
Ya
Jawaban
Tidak
No
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
Masalah
Saya bergaul dengan teman yang tidak disukai oleh keluarga saya
Takut ditinggalkan oleh kawan yang sangat saya sayangi
Merasa suka dibicarakan (digosipkan) orang lain
Sering diperolok-olokan orang lain
Merasa ada suatu kelainan pada diri saya
Tidak bisa bergaul dengan orang lain secara lancar
Kadang-kadang merasa khawatir tentang kesan orang lain terhadap saya
Merasa mudah terpengaruh oleh orang lian
Merasa kurang pandai memimpin orang lain
Merasa diri sebagai orang penakut dan pemalu
Merasa mudah tersinggung dan sakit hati
Merasa rendah diri atau malu tak menentu
Sering dikritik atau dikecam oleh orang tua
Saya sering disebut sombong oleh orang lain
Merasa tidak dianggap penting oleh orang lain
Kadang-kadang merasa kesepian dalam suasana yang ramai
Sekarang saya sedang tidak menyukai seseorang
Merasa mudah marah
Mudah gugup menghadapi suatu masalah
Merasa mudah tersinggung
Sering merasa khawatir pada sesuatu yang belum pasti (misalnya takut tidak bisa
menjawab soal ulangan atau ujian)
Saya sering melamun memikirkan kesedihan
Merasa diri sebagai orang pelupa
Sering merasa malas untuk melakukan tugas dan kewajiban (misalnya malas
belajar)
Merasa terlalu hati-hati sehingga takut membuat kesalahan
Mudah sedih dan menangis
Orang tua sering mengatakan bahwa saya bandel atau keras kepala
Merasa kurang percaya diri sehingga tidak berani tampil di depan umum
Terlalu banyak mengalami masalah pribadi
Pikiran suka terganggu ketika teringat masa kanak-kanak yang tidak bahagia
Ragu-ragu tentang hal-hal keagamaan yang diajarkan kepada saya
Ragu-ragu tentang beberapa ajaran agama saya
Sering tergoda untuk nyontek pada waktu ulangan
Mempunyai kebisaaan tertentu yang kurang baik
Merasa tidak mampu melawan kebisaaan yang kurang baik
Merasa terdorong untuk melakukan sesuatu yang sebenarnya tidak baik
Merasa dikejar-kejar perasaan bersalah/ berdosa
Orang tua kurang memahami saya
Di rumah saya diperlakukan seperti anak kecil
Mengalami kesulitan hidup karena tinggal dengan orang lain/ saudara
Kedua orang tua hidup bercerai (berpisah)
Ayah dan atau ibu kandung sudah meninggal
Tidak memperoleh kebahagiaan dari ayah dan ibu
Merasa seolah-olah saya tidak mempunyai rumah
Merasa sering diejek oleh orang lain
Orang tua saya bersikap pilih kasih
Punya masalah dengan ibu
Punya masalah dengan ayah
Sering bertengkar dengan salah seorang kakak atau adik
Orang tua terlalu menentukan apa yang harus saya lakukan
Merasa tidak dipercaya oleh orang tua
Ya
Jawaban
Tidak
No
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
Masalah
Sering terjadi pertentangan pendapat antara saya dengan orang tua
Kadang-kadang berbicara hal-hal yang tidak pantas/ tidak sopan pada orang tua
Kadang-kadang saya merasa ingin kabur dari rumah
Malas berbicara pada orang tua
Tidak merasa bahwa sekolah ini benar-benar bermanfaat bagi saya
Tidak tahu apa yang sebenarnya saya inginkan
Beberapa rencana saya tidak disetujui oleh orang tua/ keluarga
Kurang mampu mengeluarkan pendapat
Masih merasa takut berbicara di depan kelas/ pada diskusi-diskusi
Sering malas belajar
Merasa lemah daya ingat
Merasa lambat dalam membaca
Merasa takut menghadapi ulangan atau ujian
Merasa tidak mampu pada beberapa mata pelajaran
Saya ingin keluar atau pindah dari sekolah ini
Tidak mempunyai tempat belajar sendiri di rumah
Keluarga kurang memahami apa yang harus saya kerjakan di sekolah
Pelajaran yang saya inginkan tidak diajarkan di sekolah ini
Merasa terpaksa mengikuti pelajaran yang tidak saya minati
Sering merasa tidak betah di dalam kelas
Ya
Jawaban
Tidak