Izin Trayek

F.503-03

SURAT PERMOHONAN IZIN TRAYEK
[ ] Baru [ ] Perpanjangan [ ] Perubahan [ ] Penggantian

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di

DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan:
Izin Trayek

Izin Operasional Angkutan

Izin Trayek Insidentil

I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama

:

2. Alamat tempat tinggal

:

3. Tempat/tanggal lahir

:

4. Nomor Telp/Fax.

:

5. Nomor KTP/Paspor

:

6. Kewarganegaraan

: WNI/WNA *)

-

-

F A X :

II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan

:

2. Alamat Perusahaan

:

3. Nomor Telp/Fax

:

4. NPWP

:

5. Kode Pos

:

III. Berkas
Belakang)

Persyaratan

F A X :

(Lihat Halaman

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Pakpak
……………………………..

Bharat,

…………………………….........................
...
Materai
6000

………………………………………………………

Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda  atau x

BERKAS PERSYARATAN

F.503-03.1

IZIN TRAYEK (SPPIT) DAN KARTU PENGAWASAN SERTA JADWAL JAM PERJALANAN (KP/KJP)
(1)
Formulir permohonan
(2)
KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi
(3)
Fotokopi Surat Rekomendasi Permohonan Izin Trayek (SPPIT)
(4)
Fotokopi Surat Rekomendasi Pendaftaran Kendaraan Umum (melampirkan
salinan/aslinya)
(5)
Fotokopi STNK
(6)

Fotokopi Bukti Uji Kendaraan
(7)
Rencana Jadwal Jam Perjalanan
(8)
Bukti pelunasan iuran wajib kecelakaan

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

PEMBAHARUAN IZIN TRAYEK /KARTU PENGAWASAN *) BESERTA JADWAL JAM PERJALANAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Formulir permohonan
KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi
Fotokopi Surat Keputusan Izin Trayek
Fotokopi Kartu Pengawasan beserta Jadwal Jam Perjalanan
Fotokopi STNK
Fotokopi Bukti Uji Kendaraan

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

PERMOHONAN PENERBITAN KARTU PENGAWASAN BESERTA JAM PERJALANAN KARENA
HILANG/RUSAK
(1)
(2)
(3)
(4)

(5)
(6)
(7)

Formulir permohonan
KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi
Surat keterangan kehilangan dari POLRI
Fotokopi Surat Keputusan Izin Trayek
Fotokopi Kartu Pengawasan beserta Jadwal Jam Perjalanan
Fotokopi STNK
Fotokopi Bukti Uji Kendaraan

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

PERMOHONAN PERUBAHAN JADWAL JAM PERJALANAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

Formulir permohonan
KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi
Fotokopi Surat Keputusan Izin Trayek
Fotokopi Kartu Pengawasan beserta Jadwal Jam Perjalanan

Fotokopi STNK
Fotokopi Bukti Uji Kendaraan
Rencana Perubahan Jadwal Jam Perjalanan

PERMOHONAN IZIN INSIDENTIL

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Formulir permohonan
KTP/Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi
Fotokopi Kartu Pengawasan beserta Jadwal Jam Perjalanan
Fotokopi Bukti Uji Kendaraan dan atau buku uji asli
Fotokopi STNK

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

IZIN OPERASI
(1) Surat Izin Usaha Angkutan;
(2) Memiliki atau menguasai kendaraan bermotor yang layak jalan;
(3) Memiliki atau menguasai fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor.

Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda  atau x

Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)
Ada/Tidak
Ada*)

F.503-03.2

DENAH LOKASI
Nama Pemohon
Alamat tempat
tinggal

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:
:

:
:

U

Pakpak

Bharat,

……………………………..
…………………………….........................
...

………………………………………………………

GAMBAR POOL/FASILITAS TEMPAT PENYIMPANAN*)
Nama Pemohon
Alamat tempat
tinggal

F.503-03.3

:
:

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:

Jenis Kendaraan

:

Daya Tampung

:

U

Pakpak Bharat, ………………………………
Penanggung Jawab Pool
……………………………............................
……………………………....................

………………………………………………………
……………………………..................

Mengetahui

Pimpinan
….

…..

F.503-03.4

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN FASILITAS PEMELIHARAAN
Nama Pemilik

:
:

Alamat tempat
tinggal

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:
:

Alamat Pool

:

Fasilitas Pemeliharaan :
N
O

NAMA ALAT/FASILITAS

JUMLAH UNIT

KEGUNAAN/KETERAN
GAN

Dengan ini menyatakan sungguh-sungguh bahwa data yang tercantum dalam tabel diatas
adalah benar adanya. Dan apabila didapati tidak sesuai dengan yang kami sampaikan, kami
bersedia untuk diberi sanksi sesuai peraturan yang berlaku termasuk meninjau kembali izin yang
telah kami milik.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari kesungguhan
pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Pakpak

Bharat,

……………………………..
…………………………….........................
...
Materai
6000

………………………………………………………

F.503-03.5

DAFTAR KENDARAAN
Berikut ini disampaikan daftar kepemilikan kendaraan atas :
Nama Usaha
Alamat Usaha

:
:

Penanggung Jawab

:

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

JENIS/MEREK KENDARAAN

JUMLAH

TAHUN
PEMBUATAN

KONDISI
BAIK
TIDAK

KEPEMILIKAN
SENDIRI
SEWA

Dst…..
Pakpak

Bharat,

……………………………..
…………………………….........................
...

………………………………………………………